腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合CT掃描對(duì)繼發(fā)性高血壓病因篩查的應(yīng)用價(jià)值

黃錦釗，袁國奇，劉海明，梁輝清，陳肇平

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院CT室，廣東 中山 528415)

腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合CT掃描對(duì)繼發(fā)性高血壓病因篩查的應(yīng)用價(jià)值

黃錦釗，袁國奇，劉海明，梁輝清，陳肇平

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬陳星海醫(yī)院CT室，廣東 中山 528415)

目的 探討64排螺旋CT在腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描對(duì)繼發(fā)性高血壓病因篩查的應(yīng)有價(jià)值。方法 181例懷疑繼發(fā)性高血壓患者行64排螺旋CT腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描，腎動(dòng)脈CTA采用多平面重建、最大密度投影、曲面重建及容積再現(xiàn)等三維后處理技術(shù)顯示。所有圖像由兩名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。結(jié)果 181例患者均得到滿意圖像，達(dá)到診斷要求。其中腎動(dòng)脈CTA能清楚顯示腎動(dòng)脈主干及其2～4級(jí)分支。發(fā)現(xiàn)腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈相關(guān)疾病引起的繼發(fā)性高血壓76例，其中腎臟疾病17例，腎上腺疾病28例，腎動(dòng)脈疾病31例。結(jié)論 64排螺旋CT腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描，是繼發(fā)性高血壓病因篩查的有效的檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

繼發(fā)性高血壓；病因；篩查；X線計(jì)算機(jī)體層攝影

高血壓是內(nèi)科常見疾病，在病因分類上，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，其中繼發(fā)性高血壓約占5%～10%[1-2]，而腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈疾病是引起繼發(fā)性高血壓的常見病因。以往腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈疾病檢查常常需要分項(xiàng)進(jìn)行。在繼發(fā)性高血壓病因的文獻(xiàn)報(bào)道中都是以分項(xiàng)報(bào)道的居多，很少對(duì)腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈疾病引起的繼發(fā)性高血壓進(jìn)行系統(tǒng)、全面的分析總結(jié)。本文總結(jié)我院近年來181例繼發(fā)性高血壓患者在64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描的臨床和影像學(xué)資料，探討其在繼發(fā)性高血壓病因篩查應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年7月我院收治181例懷疑繼發(fā)性高血壓患者，均行64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描，其中男性82例，女性99例，年齡15～72歲，平均(42±16)歲。患者大多數(shù)以難治性高血壓入院檢查，無高血壓家族病史，病史6個(gè)月～6年，血壓水平較高。整理其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及實(shí)驗(yàn)室檢查。所有患者均無沒有對(duì)比劑注射禁忌證。

1.2 檢查方法

1.2.1 掃描技術(shù)及方法 掃描前準(zhǔn)備，患者空腹6～8 h，掃描前30 min，口服陰性造影劑(純水)600～800 ml，并訓(xùn)練呼吸，以避免因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)在三維重建圖像中出現(xiàn)波浪狀偽影。采用Philips Brilliance 64排(128層)螺旋CT，掃描范圍從膈肌至腹主動(dòng)脈分叉水平，先平掃，后行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和延遲期增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：探測(cè)器64×0.625 mm，準(zhǔn)直器寬度40 mm，螺距0.6～0.9，管電壓120 kV，管電流350～450 mA，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/r，重建陣距512×512，重建視野350 mm× 350 mm，層厚3 mm，重建層距3 mm。注射器使用高壓雙筒注射器，第一相以5.0 ml/s流率注射對(duì)比劑(優(yōu)維顯，370 mgI/ml)80 ml，第二相以3.0 ml/s流率注射生理鹽水30 ml。動(dòng)脈期觸發(fā)時(shí)間應(yīng)用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)啟動(dòng)掃描，感興趣區(qū)(locator)設(shè)在降主動(dòng)脈上方，觸發(fā)閾值150 Hu。門脈期觸發(fā)時(shí)間，為對(duì)比劑注射后60 s，延遲掃描觸發(fā)時(shí)間，為180 s。

1.2.2 圖像重建及評(píng)價(jià) 所有圖像傳到Philips工作站EBW(軟件版本V4.5.5)進(jìn)行后處理，使病變得到最佳的顯示效果。其中腎動(dòng)脈CTA重建方法：將原始數(shù)據(jù)重建為層厚0.9 mm，層距0.45 mm的數(shù)據(jù)，傳到EBW工作站，利用EBW提供的血管軟件分析，包括多層面重建(MPR)/曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)進(jìn)行處理。腎動(dòng)脈狹窄的評(píng)價(jià)[3]：在重建的圖像上測(cè)量靶血管狹窄最窄出(d0)和狹窄段兩側(cè)寬度(d1、d2)，腎動(dòng)脈狹窄度(%)= [(d1+d2)-2d0]/(d1+d2)×100%。然后對(duì)腎動(dòng)脈的狹窄程度進(jìn)行分級(jí)，管腔狹窄＜50%，為輕度狹窄；管腔狹窄50%～75%，為中度狹窄；管腔狹窄＞75%，為重度狹窄。所有圖像由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

181例患者的MSCT圖像質(zhì)量良好，能清晰顯示腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈病變，能達(dá)到診斷要求。其中腎動(dòng)脈CTA均獲得滿意的效果，通過MPR、MIP、CPR和VR后處理技術(shù)，可以清晰顯示腎動(dòng)脈的數(shù)目、主干及2～4級(jí)分支、正常解剖及變異、腎動(dòng)脈的鈣化斑塊/非鈣化斑塊及狹窄程度(圖1)。

本組181例患者中，結(jié)合病理及實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)現(xiàn)腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈相關(guān)疾病引起的繼發(fā)性高血壓76例。發(fā)現(xiàn)腎臟疾病17例，其中急/慢性腎盂腎炎9例，腎腫瘤3例，多囊腎2例，右腎發(fā)育不良2例，腎結(jié)核1例。發(fā)現(xiàn)腎上腺疾病28例，其中腎上腺增生14例(彌漫性增生6例，結(jié)節(jié)性增生8例)，腎上腺腺瘤9例(圖2)，腺癌2例，嗜鉻細(xì)胞瘤3例。發(fā)現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄31例，其中輕度狹窄13例，中度狹窄11例，重度狹窄7例(圖3)。

圖1 腎動(dòng)脈CTA最大密度投影(MIP)，清楚顯示腎動(dòng)脈主干及2～4級(jí)分支走行，箭頭所指為右腎動(dòng)脈近端小鈣化灶，經(jīng)過測(cè)量右腎動(dòng)脈近段輕度狹窄(狹窄程度為45%)。圖2 腎上腺M(fèi)PR重建，顯示右側(cè)腎上腺小結(jié)節(jié)(箭頭)大小約1.0 cm× 0.8 cm，結(jié)節(jié)無明顯強(qiáng)化，包膜輕度強(qiáng)化，病理證實(shí)為腺瘤。

圖3 同一病例，A:是利用MIP+CPR重建，顯示雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄(箭頭)，以左側(cè)狹窄(狹窄程度＞75%)明顯；B:橫斷圖像，可見左腎強(qiáng)化程度明顯低于右腎，CT值相差約50 Hu，提示左腎灌注不良。

3 討論

高血壓是臨床最常見的疾病之一，今年來在我國的發(fā)病率有明顯的升高，其中繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，它是一類通過糾正其病因可以控制的高血壓，一旦被確診，部分患者可以通過手術(shù)治愈，即使不能手術(shù)治愈，也能針對(duì)病因進(jìn)行正確合理治療，從而減少繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥、致殘率及病死率。如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，早期治療，會(huì)引起其他器官的并發(fā)癥，所以及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的病因，對(duì)指導(dǎo)治療，提高患者的生活水平有著重要的意義。而腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈疾病是引起繼發(fā)性高血壓的常見病因。腎臟疾病：急性、慢性腎盂腎炎，腎腫瘤(腎癌，腎素瘤)，多囊腎、腎發(fā)育不良、腎結(jié)核晚期等。腎上腺疾病：包括腎上腺增生，腺瘤，腺癌，嗜鉻細(xì)胞瘤等。腎動(dòng)脈疾病：腎動(dòng)脈狹窄，主要由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎及纖維肌性發(fā)育不良所致，前者主要見于老年人，后兩者主要見于青年人。

既往腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈疾病引起的繼發(fā)性高血壓檢查，常常是分項(xiàng)進(jìn)行檢查，延誤治療時(shí)間。但64排MSCT問世后，因其覆蓋范圍廣(探測(cè)器寬度40 mm)，具有較高的空間分辨率和時(shí)間分辨率，為腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描提供優(yōu)質(zhì)的硬件基礎(chǔ)；64排MSCT的MPR、MIP、CPR及VR等強(qiáng)大后處理技術(shù)，能夠很好地顯示實(shí)質(zhì)器官的病變及血管形態(tài)，為診斷提供強(qiáng)大軟件基礎(chǔ)。本組181例病例，圖像清晰，能清楚顯示病變，滿足診斷要求。

64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描的關(guān)鍵技術(shù)是動(dòng)脈期時(shí)間的選取。由于本項(xiàng)檢查要兼顧腎動(dòng)脈對(duì)比劑的充盈濃度及腎臟、腎上腺實(shí)質(zhì)器官的增強(qiáng)效果；一般情況下，腎上腺及腎實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化時(shí)間較為接近，而腎動(dòng)脈強(qiáng)化峰值時(shí)間與腎皮質(zhì)掃描時(shí)間相同。動(dòng)脈期選擇時(shí)間的理想狀態(tài)是在對(duì)比劑在腎動(dòng)脈處于高峰水平，而腎靜脈還沒完全顯影時(shí)執(zhí)行掃描，這樣可以兼顧腎動(dòng)脈顯影及腎臟、腎上腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化效果，還可以避免腎靜脈顯影帶來的干擾[4]。Philips 64排螺旋CT提供了一個(gè)對(duì)比劑智能追蹤技術(shù)來觸發(fā)動(dòng)脈期的掃描，它的原理是動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)靶血管的對(duì)比劑濃度(CT值的升高)，當(dāng)對(duì)比劑濃度達(dá)到閾值(本組設(shè)定為150 HU)，啟動(dòng)掃描。這個(gè)技術(shù)考慮到個(gè)體血液循環(huán)時(shí)間的差異，避免掃描的盲目性，以獲得最佳腎動(dòng)脈CTA效果。

腎動(dòng)脈CTA常用的后處理技術(shù)包括MPR、MIP、CPR及VR。MIP及VR可以旋轉(zhuǎn)不同角度顯示腎動(dòng)脈及其分支，觀察腎動(dòng)脈變異、鈣化及嚴(yán)重狹窄；CPR是沿著血管中心劃線產(chǎn)生的圖像，從而在一副圖像中可以全面展示某一血管的走行，并且從各個(gè)角度旋轉(zhuǎn)觀察，有利于血管病變區(qū)各個(gè)徑直的測(cè)量，判斷腎動(dòng)脈狹窄主要依據(jù)CPR分析。有研究表明[5]，與DSA對(duì)比，MSCT診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為100%、98.5%、93.1%和100%。腎動(dòng)脈CTA是一種安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，可以替代DSA，作為腎動(dòng)脈檢查的常規(guī)方法應(yīng)用于臨床[6]。本組35例腎動(dòng)脈狹窄患者中，通過在CPR圖像上測(cè)量，發(fā)輕度狹窄13例，中度狹窄11例，重度狹窄7例。

此外，本項(xiàng)檢查對(duì)腎臟做了三期增強(qiáng)掃描，可以了解腎臟灌注及排泄情況。正常成人安靜時(shí)每分鐘有1 200 ml血液流入雙腎，其中約94%的血液分布于腎皮質(zhì)，6%的血液分布于腎髓質(zhì)，故增強(qiáng)的腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度反應(yīng)腎實(shí)質(zhì)的血液灌注[7]。當(dāng)患側(cè)腎臟腎皮質(zhì)強(qiáng)化程度明顯低于健側(cè)腎皮質(zhì)時(shí)(CT值相差50 HU)，提示患側(cè)腎臟腎功能低下。這項(xiàng)評(píng)價(jià)局限性在于，不能定量評(píng)定腎功能(腎小球率過濾)情況，而且雙側(cè)腎臟灌注不良時(shí)不好對(duì)照評(píng)估。

綜上所述，64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈聯(lián)合掃描，是一種無創(chuàng)、快捷、方便、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，一次檢查可以對(duì)腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈疾病做出診斷，是繼發(fā)性高血壓病因篩查的有效的檢查方法，具有較高的臨床應(yīng)有價(jià)值。

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Application of kidney,adrenal gland,renal artery combined with multi-slice CT scan in the screening of secondary hypertension.

HUANG Jin-zhao,YUAN Guo-qi,LIU Hai-ming,LIANG Hui-qing,CHEN Zhao-ping.CT Room,Chenxinghai Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

Objective To explore the application value of one-time unified examination of kidney,adrenal gland,renal artery with 64 multi-slice CT(MSCT)in the screening of secondary hypertension.MethodsOne hundred and eighty-one patients who were suspected of suffering from secondary hypertension were performed a one-time unified examination of kidney,adrenal gland,renal artery with 64-slice CT.Renal artery CTA were displayed by three-dimensional postprocesses(including MPR,MIP,CPR and VR).All the images were evaluated by 2 experienced radiologists.ResultsSatisfactory images were obtained in all cases,which could meet the need of the clinical diagnosis.The trunk and 2～4 graded branches of renal artery were clearly displayed.Seventy-six patients were diagnosed as secondary hypertension caused by diseases related to kidney,adrenal gland,and renal artery,including renal disease in 17 cases,adrenal disease in 28 cases,and renal artery stenosis in 31 cases.ConclusionThe one-time unified examination of kidney,adrenal gland,renal artery is an effective method for the screening of secondary hypertension, which is of great clinical practice value.

Secondary hypertension;Pathogeny;Screening;X-ray computed tomography

R544.1

A

1003—6350（2014）02—0191—03

2013-08-09)

廣東省中山市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研立項(xiàng)(編號(hào)：J2012273)

黃錦釗。E-mail：651771668@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0072