子宮動脈栓塞后刮宮治療子宮切口妊娠的臨床應用價值

應德美

(第三軍醫大學第二附屬新橋醫院婦產科，重慶 400030)

子宮動脈栓塞后刮宮治療子宮切口妊娠的臨床應用價值

應德美

(第三軍醫大學第二附屬新橋醫院婦產科，重慶 400030)

目的 探討刮宮治療子宮切口妊娠前行子宮動脈栓塞術的臨床意義。方法 將328例先后入院的切口妊娠(CSP)患者隨機分為兩組，研究組(164例)做雙側子宮動脈栓塞術，術中給予甲氨蝶呤100 mg子宮動脈注射后行刮宮術；對照組(164例)則予甲氨蝶呤100 mg肌肉注射，同時給予米非司酮75 mg口服2 d，第3天給予米索前列醇600μg口服2 h后行刮宮術。比較兩組患者術中出血總量、血HCG降至正常水平的時間、住院天數及不良反應發生率。結果 研究組平均出血量為(205.8±101.4)ml，血HCG降至正常水平時間為(48.5±5.3)d；對照組平均出血量(452.7±120.3)ml，血HCG降至正常水平時間為(73.5±10.6)d，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，研究組不良反應發生率為1.2%，對照組為1.8%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 子宮動脈栓塞術后刮宮治療切口妊娠的方法優于傳統的藥物注射法，其不僅可降低患者手術風險，減少術中出血，而且安全保宮，副作用少，值得臨床推廣。

子宮動脈栓塞；刮宮；CSP；臨床價值

子宮切口妊娠(CSP)為胚胎著床于前次剖宮產遺留下的瘢痕處，為不常見的異位妊娠病種之一[1]。該病的發病機制尚不明確，且發病前期不易察覺，若不及時診斷治療或在情況不明下進行手術，會出現難以控制的嚴重并發癥，如切口破裂、出血性休克、危及患者生命等。因此一旦確診為子宮切口妊娠時，應立即告知患者與其家屬，及時以適當的方式終止妊娠[2]。本文旨在探討子宮動脈栓塞術+藥物注射法后刮宮治療切口妊娠與傳統的單用藥物注射法+米非司酮流產的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年8月至2013年3月我院收治的328例切口妊娠患者。患者年齡26～38歲，平均(31.6±2.2)歲，既往均有剖宮產史，此次妊娠距離上次住院時間平均62個月。164例患者的β-HCG均為陽性，測定值在1 153～9 632 IU/L，超聲顯示未見孕囊，彩超顯示子宮切口處可見標準樣孕囊聲像，切口與肌層無清晰分界，回聲模糊[3]。隨機將上述患者平均分為研究組和對照組各164例，兩組患者在年齡、病史、疾病病情等方面相比，經統計學處理差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 研究組患者在雙側子宮動脈栓塞+術中給予甲鞍蝶呤100 mg動脈注射術后行刮宮術，對照組患者則在甲氨蝶呤肌肉注射同時予米非司酮75 mg qd×2 d，第3天給予米索前列醇600μg口服2 h后行刮宮術。

1.2.1 子宮動脈栓塞術 以Seldinger微創穿刺技術在右側股動脈處進針進行局部麻醉，觀察髂內及子宮動脈情況，后將導管放置入兩側子宮動脈內，通過栓塞治療，將甲氨蝶呤免疫調節劑100 mg同時注入進行栓塞治療。24 h后經B超引導進行清宮手術[4]。

1.2.2 甲氨蝶呤免疫調節劑治療 注射以2 mg/kg為劑量單位的甲氨蝶呤免疫調節劑，若7 d后β-HCG量低于50%，可以另外加注一次，但注射總量不得高于200 mg。每隔一定時間測量β-HCG量以及關注B超[5]，當子宮底、子宮頸與子宮體均無出血或出血量較少時，同時β-HCG量為100 IU/L時，可在經B超顯示無異常后進行清宮手術。

1.3 觀察指標 術中出血總量、血HCG降至正常水平的時間、住院天數及不良反應發生率。

1.4 統計學方法 全部數據均在SPSS17.0軟件上統計，其中計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

328例行子宮動脈栓塞治療CSP的患者均有較好的療效，無一例發生嚴重手術并發癥。研究組平均出血量為(205.8±101.4)ml，HCG降至正常水平需(48.5±5.3)d，患者住院平均天數為(7.8±2.3)d；對照組平均出血量(452.7±120.3)ml，HCG降至正常水平需(73.5±10.6)d，患者住院平均天數為(35.6±12.3)d。研究組與對照組比較，術中出血量少，β-HCG量恢復至正常水平所用時間短，患者留院時間短，經統計學處理差異有統計學意義(P＜0.05)。副作用方面，患者手術之后，略有腰痛不適，情況均在可控范圍內，研究組不良反應發生率為1.2%，對照組為1.8%。經統計學處理后，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治療后兩組臨床療效比較(±s)

表1 治療后兩組臨床療效比較(±s)

3 討論

隨著近20年中國剖宮產率明顯提高，子宮切口妊娠發生例數逐年上升，一旦發現并確認為子宮切口妊娠應及時停止妊娠。如今部分專家認為其與前次手術時子宮受損有關，隨著科學技術不斷的發展，醫學也有了長遠的進步，人們在面對疾病治療方面有了更多的選擇，更多的患者傾向于損傷更低的保守治療方法以保留生育能力[6]。就目前的醫學技術來講，還沒有公認的最佳方案，常用的方法有甲氨蝶呤免疫調節劑治療、刮宮、子宮動脈栓塞等。以前的手術方案如切除子宮等使患者喪失了生育機會，難以被女性接受[7]。子宮動脈栓塞術作為創傷小、副作用少、手術精確、安全保宮、降低病患痛苦、減少術中出血量、降低大出血的危險保守治療方法之一，近年來逐漸應用于臨床，具有良好的應用價值。

近年來我們所熟知的子宮動脈栓塞術是以Seldinger微創穿刺技術在右側股動脈處進針進行局部麻醉，觀察髂內及子宮動脈情況，后將導管放置入兩側子宮動脈內，通過栓塞治療，將甲氨蝶呤免疫調節劑注入進行栓塞治療。甲氨蝶呤即MTX，為抗葉酸類抗代謝藥，屬于免疫調節劑類藥物，有很強的免疫調節作用，對二氫葉酸還原酶(DHFR)具有高度分子結合力，致使蝶酰谷氨酸不能還原[8]，從而達到提前阻止去氧核糖核酸的合成，妨礙核糖核酸和蛋白質的生成，阻礙滋養細胞的分化，致使受精卵死亡從而達到終止妊娠的作用[9]。通過兩側宮內動脈將導管插入，使甲氨蝶呤免疫調節劑直接接觸到病灶，使用遠低于傳統肌肉注射的用量即可提高病患處的藥物濃度，更具有針對性、指向性，高效殺死胚胎組織，減少清宮手術的危險性，降低出血量，與傳統的手術方式相比具有顯著的優勢。

值得進一步研究的相關課題是栓塞治療時對卵巢分支的關注[10]。卵巢的分泌功能對有生育計劃的女性是十分重要的，在手術過程中，要避免錯誤栓塞卵巢分支，因為卵巢動脈分支存在于雙側子宮動脈中，這就需要我們提高手術的精確度，減少對卵巢支的損害。盡量使用明膠海綿條栓塞，保護卵巢支內的微血管循環。在手術過程中，應時刻注意栓塞時發生的各種狀況，達到手術目的即可，盡量減少栓塞過度而造成的手術并發癥和副反應。

本研究發現，研究組的術中出血量少，β-HCG量恢復至正常水平所用時間短，患者留院時間短，與對照組經統計學處理差異有統計學意義(P＜0.05)。副作用方面，患者手術之后，略有腰痛不適，但均在可控范圍內，研究組不良反應發生率為1.2%，對照組為1.8%，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。由此可見，子宮動脈栓塞后刮宮治療CSP方法優于傳統的藥物注射法，其不僅可降低患者生命危險，減少痛苦，而且安全保宮，副作用少，值得臨床推廣應用。

[1]汪 芳,石 珍,朱亞飛,等.高強度聚焦超聲治療子宮切口妊娠臨床分析[J].中國超聲醫學雜志,2013,29(2):177-179.

[2]丁荊妮.子宮切口妊娠的預防和護理[J].現代中西醫結合雜志, 2011,20(33):4287-4288.

[3]穆仲平,劉效影,李昌安,等.經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮切口妊娠的臨床價值[J].中國醫學影像學雜志,2011,19(7): 544-546.

[4]陳方方,楊劍文,薛 敏,等.子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療子宮切口妊娠36例臨床分析[J].醫學研究雜志,2010,39(6):106-108.

[5]方 琳.剖宮產后子宮切口妊娠患者介入治療的觀察及護理[J].中國實用護理雜志,2009,25(6):33-34.

[6]柴青松.子宮切口妊娠介入治療的圍手術期護理[J].中國中醫急癥,2010,19(2):347-348.

[7]吳閩君.剖宮產術后子宮切口妊娠21例臨床分析[J].中國綜合臨床,2008,24(1):72-73.

[8]符元春,田艾軍.經陰道彩超對子宮切口妊娠的診斷價值[J].中國超聲診斷雜志,2005,6(7):543-544.

[9]陳 蔚,金 松,莫秀蘭,等.剖宮產術后子宮切口愈合不良診治體會[J].海南醫學,2011,22(11):96-98.

[10]韓紅敬,劉媛琴,關 菁,等.子宮動脈栓塞聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠42例臨床分析[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(6): 405-408.

R714.22

B

1003—6350（2014）02—0258—02

2013-07-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0098

應德美。E-mail：yingdemei0@163.com