抗滑移鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折的臨床觀察

魏巍 宋哲 張堃 薛漢中 王欣文

抗滑移鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折的臨床觀察

魏巍 宋哲 張堃 薛漢中 王欣文

目的探討抗滑移鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折的手術(shù)方法和效果。方法自2010年1月至2013年6月，我科應(yīng)用抗滑移鋼板治療17例肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折患者，按AO分型：B3．1型10例，B3．3型7例，全部采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，術(shù)中應(yīng)用抗滑移鋼板結(jié)合3．0mm HCS無頭空心釘固定。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。無感染和血管、神經(jīng)損傷，無骨化性肌炎發(fā)生，骨折完全愈合。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸10°，屈110°，Broberg－Morrey標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分平均為90．5分，優(yōu)良率88．2%。結(jié)論應(yīng)用抗滑移鋼板結(jié)合HCS治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折，可以獲得牢固而有效的固定，允許早期功能鍛煉，能達(dá)到滿意臨床效果。

肱骨骨折，遠(yuǎn)端；內(nèi)固定；抗滑移鋼板

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折累及肱骨小頭和滑車的關(guān)節(jié)面，是一種少見的肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，約占肘部骨折的0．5%～1%。此類骨折易被漏診，文獻(xiàn)報(bào)道的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式有很多種，但均未形成定論［1］。自2010年1月至2013年6月，我科應(yīng)用抗滑移鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折17例，全部采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，術(shù)中應(yīng)用抗滑移鋼板結(jié)合3．0mm HCS無頭空心釘固定，取得滿意的臨床結(jié)果。

材料與方法

一、一般資料

自2010年1月至2013年6月，我科應(yīng)用抗滑移鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折17例，其中男性9例，女性8例。年齡25～71歲，平均42．1歲。左側(cè)9例，右側(cè)8例。致傷原因：摔傷13例，車禍3例，高處墜落1例，均為閉合性損傷，無神經(jīng)、血管損傷癥狀。按 AO 分型：B3．1型10例，B3．3型7例，全部采用肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，術(shù)中應(yīng)用抗滑移鋼板結(jié)合3．0 mm HCS無頭空心釘固定。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～4d。

二、手術(shù)方法

本組患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取仰臥位，使用氣囊止血帶。取肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路，自肱骨外上髁近端5cm，沿肱骨外側(cè)向下越過外髁后向下至橈骨頭水平長(zhǎng)約8cm，逐層切開，遠(yuǎn)側(cè)于橈側(cè)腕伸肌和指伸肌之間進(jìn)入。掀起橈側(cè)腕長(zhǎng)短肌起點(diǎn)和切開肘關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊即可顯露肱骨小頭及滑車。術(shù)中仔細(xì)清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及骨和軟骨碎片，先復(fù)位骨折塊，用克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中透視見骨折端復(fù)位滿意后，先選擇3．0mm HCS無頭空心釘埋頭固定，可從前向后，也可從后向前固定。再用抗滑移鋼板固定，使用“T”型微型鋼板，予以塑形，使其緊貼于肱骨小頭上關(guān)節(jié)面，鋼板不宜高出關(guān)節(jié)面過多，進(jìn)行固定。檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，可見抗滑移鋼板基本不影響肘關(guān)節(jié)的正常屈曲（圖1～6）。C臂X線機(jī)透視，證實(shí)骨折復(fù)位良好，螺釘長(zhǎng)度適宜（圖7，8）。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。

三、術(shù)后處理

術(shù)前30min及術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天開始口服吲哚美辛，25mg，3次／d，療程6周。術(shù)后逐漸開始肘關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸屈活動(dòng)，隨后逐漸增加運(yùn)動(dòng)范圍。術(shù)后1、2、3、6個(gè)月門診復(fù)查。

結(jié) 果

所有患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均8個(gè)月。無感染和血管神經(jīng)損傷，無骨化性肌炎發(fā)生，骨折完全愈合。未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肱骨小頭缺血性壞死、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂及骨折復(fù)位丟失等并發(fā)癥。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸10°，屈110°，Broberg－Morrey標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分平均為90．5分，其中優(yōu)8例，良7例，可1例，差1例，優(yōu)良率88．2%。

圖1～8 患者女性，67歲，摔傷。圖1～4為術(shù)前X線片和CT片，顯示肱骨小頭帶部分滑車骨折；圖5～6顯示術(shù)中肘關(guān)節(jié)屈曲110°，抗滑移鋼板不會(huì)碰到橈骨小頭；圖7～8為術(shù)后骨折愈合正側(cè)位X線片

討 論

一、損傷機(jī)制

肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面由肱骨小頭及滑車組成，遠(yuǎn)端凸向前下，與肱骨干形成約30°的前傾角，與橈骨頭構(gòu)成肱橈關(guān)節(jié)。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，橈骨頭在肱骨小頭的前關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)；當(dāng)在肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，橈骨頭則在肱骨小頭的下關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲，前臂旋前位時(shí)，當(dāng)上肢受到的外來暴力直接作用或沿前臂軸傳遞至肘關(guān)節(jié)時(shí)，容易在該成角處形成剪切應(yīng)力，可經(jīng)橈骨頭將肱骨小頭撞斷，導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折。骨折累及肱骨小頭大部或全部，部分可累及滑車，骨折塊向前上移位，甚至翻轉(zhuǎn)。骨折類型與損傷暴力的強(qiáng)度和速度有關(guān)。

二、診斷分型

典型的肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折根據(jù)外傷史，結(jié)合臨床查體及常規(guī)正、側(cè)位X線片不難診斷。但在骨折移位不明顯，讀片不仔細(xì)時(shí)，容易造成漏診或?qū)钦劾奂胺秶恼`判。Watts等［2］將術(shù)前X線片診斷與術(shù)中診斷相比較，發(fā)現(xiàn)術(shù)前X線片診斷肱骨小頭骨折的準(zhǔn)確性較高，但合并滑車骨折時(shí)診斷準(zhǔn)確性較低。因此，術(shù)前行CT平掃和CT三維重建非常必要。CT平掃和CT三維重建能直觀地看到肘關(guān)節(jié)病變部位的三維空間結(jié)構(gòu)、形態(tài)及與周圍組織的毗鄰關(guān)系，可以提供準(zhǔn)確的骨折類型，骨折塊數(shù)量及移位情況，對(duì)診斷及制定手術(shù)方案有重要意義［3］。本組17例患者術(shù)前均進(jìn)行CT平掃和CT三維重建，通過CT術(shù)前診斷與術(shù)中所見一致，說明CT平掃和CT三維重建可作為確診肱骨滑車冠狀面骨折的方法。

合適的骨折分型應(yīng)能恰當(dāng)?shù)靥崾竟钦鄣膰?yán)重程度及其預(yù)后，并指導(dǎo)相應(yīng)的手術(shù)治療［4］。AO分型根據(jù)骨折塊累及的范圍分為三型，其中A型和C型最為常見。此外還有Dubberley分型，它是根據(jù)骨折累及的范圍及肱骨小頭和滑車是否為一整體骨折塊分為三型，包括I型：肱骨小頭骨折，有或沒有累及滑車外側(cè)嵴；Ⅱ型：肱骨小頭和滑車作為一個(gè)完整的骨折塊；Ⅲ型：肱骨小頭骨折塊和滑車骨折塊相互分離，然后根據(jù)是否并存肱骨后髁粉碎性骨折，又將I～Ⅲ型分為A（不并存肱骨后髁粉碎骨折）和B（并存肱骨后髁粉碎骨折）兩個(gè)亞型。此分型決定了不同的手術(shù)入路和內(nèi)固定方式，其中后方骨質(zhì)的完整與否更是影響骨折預(yù)后的重要因素。

三、手術(shù)技術(shù)

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折后，肱骨小頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，應(yīng)力求解剖復(fù)位。而術(shù)中對(duì)于粉碎的小骨塊應(yīng)盡可能的進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，不能隨意切除。因?yàn)椋环矫鎺шP(guān)節(jié)囊等軟組織的小骨塊術(shù)后血供良好，能加快骨折的愈合；另一方面，由于小骨塊一旦缺損，骨折斷面直接顯露于關(guān)節(jié)腔，遠(yuǎn)期導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨化性肌炎，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)，嚴(yán)重影響肘關(guān)節(jié)功能。Ashwood等［5］認(rèn)為維持骨折復(fù)位后的牢固性和肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性非常重要，術(shù)中盡可能保留小的軟骨塊進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，但若固定不牢固，可考慮切除，以免形成游離體，造成關(guān)節(jié)活動(dòng)的機(jī)械性阻擋，影響肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)。Jupiter等［6］認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折后肘關(guān)節(jié)功能的好壞與其正常解剖關(guān)系恢復(fù)程度相關(guān)。

術(shù)中首先盡可能的保留小骨塊，同時(shí)進(jìn)行骨折的解剖復(fù)位，并用克氏針臨時(shí)固定，再使用可埋頭的螺釘固定骨折，盡可能的維持關(guān)節(jié)面的完整，然后使用微型鋼板緊貼于肱骨小頭上關(guān)節(jié)面進(jìn)行防滑固定。術(shù)中反復(fù)透視以確保關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的良好復(fù)位，術(shù)后早期進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的主、被動(dòng)功能鍛煉。所有病例未出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨化性肌炎及肱骨小頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折是臨床治療上的難點(diǎn)，體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：（1）發(fā)病率低，難以對(duì)不同的治療方法進(jìn)行臨床療效的比較；（2）骨折發(fā)病呈雙峰分布，年輕患者多由高能量致傷，往往合并肘關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)合損傷；（3）老年患者多由低能量致傷，骨質(zhì)疏松容易造成內(nèi)固定松動(dòng)；（4）骨折粉碎時(shí)，保留關(guān)節(jié)面的小骨塊，進(jìn)行內(nèi)固定比較困難而且固定不牢固，術(shù)后容易出現(xiàn)骨折塊松動(dòng)，成為關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)；（5）不保留關(guān)節(jié)面的小骨塊又會(huì)改變肱橈關(guān)節(jié)面外形，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，肱骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折的手術(shù)治療旨在恢復(fù)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面平整和骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定，維持關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)確復(fù)位和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并獲得理想的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。可見，內(nèi)固定物的選擇至關(guān)重要。

目前普遍采用的內(nèi)固定多為可埋頭的空心釘、可吸收螺釘和Herbert螺釘?shù)取?duì)于骨折塊較大，空心釘把持長(zhǎng)度充分的年輕患者，這些內(nèi)固定可以達(dá)到較為牢固的固定；而對(duì)于粉碎性骨折以及高齡合并有骨質(zhì)疏松的患者，單純這樣的固定難以牢固，經(jīng)常在術(shù)后要輔助石膏外固定，這樣就喪失了肘關(guān)節(jié)進(jìn)行早期功能鍛煉的機(jī)會(huì)，從而造成肘關(guān)節(jié)僵硬等關(guān)節(jié)功能障礙。通過對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折損傷機(jī)制及骨折類型的認(rèn)識(shí)，單純采用螺釘?shù)膬?nèi)固定方法并不能完全達(dá)到牢固固定，從而無法早期功能鍛煉，而肘關(guān)節(jié)一旦固定超過2～3周，再想恢復(fù)滿意的關(guān)節(jié)功能，將極為困難。針對(duì)目前這種現(xiàn)狀，我科采取了應(yīng)用3．0mm HCS無頭空心釘固定的同時(shí)，并應(yīng)用抗滑移鋼板進(jìn)一步加強(qiáng)骨折塊的固定穩(wěn)定性。具體固定方式是在解剖復(fù)位后應(yīng)用1～3枚HCS無頭空心釘從前向后或從后向前固定肱骨小頭，再用1枚螺釘從外向內(nèi)側(cè)平行關(guān)節(jié)面將肱骨小頭固定在殘存的滑車上。對(duì)于較小的骨折塊，應(yīng)用1mm克氏針固定，盡可能不要摘除骨折塊。最后在肱骨小頭上關(guān)節(jié)面安放抗滑移鋼板，頂住關(guān)節(jié)面的鋼板不宜過高。在術(shù)中我們觀察在肘關(guān)節(jié)屈曲110°時(shí)，抗滑移鋼板不會(huì)碰到橈骨頭關(guān)節(jié)面。這樣的固定應(yīng)該是最為牢固的，允許早期功能鍛煉。宋文奇等［7］應(yīng)用支撐鋼板治療8例肱骨小頭冠狀面骨折患者平均94．2分，優(yōu)良率為87．5%。

Sano等［8］認(rèn)為，對(duì)骨折塊較薄的肱骨小頭骨折，若螺釘從后方植入，螺紋將很難完全通過骨折線，而起不到拉力螺釘?shù)淖饔茫划?dāng)骨折塊過小時(shí)，螺釘從后向前植入可能損傷關(guān)節(jié)面或使骨塊劈裂，且很難將螺紋埋于軟骨面以下。還有學(xué)者［6］認(rèn)為螺釘有可能損傷關(guān)節(jié)軟骨，導(dǎo)致軟骨壞死或骨溶解，影響肘關(guān)節(jié)功能。因此，對(duì)本組的17例患者，我們均在克氏針和螺釘固定的基礎(chǔ)上采用抗滑移鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。一方面在完成粉碎骨折的解剖復(fù)位后通過克氏針或螺釘進(jìn)行內(nèi)固定，確保粉碎骨折的完整性和連續(xù)性；另一方面在完成克氏針和螺釘固定的基礎(chǔ)上通過抗滑移鋼板對(duì)肱骨遠(yuǎn)端冠狀面進(jìn)行內(nèi)固定，可以確保冠狀面骨折的穩(wěn)定性和牢固性，有利于早期進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，最大限度的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能。本組17例患者隨訪顯示，內(nèi)固定穩(wěn)定且無移位，骨折位置良好，患者均能早期康復(fù)鍛煉，肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

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Clinical observation of the anti－glide plate treatment for type B3fractures of the distal humerus

Wei Wei，Song Zhe，Zhang Kun，Xue Hanzhong，Wang Xinwen．Department of Orthopedics and Trauma，Honghui Hospital，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710054，China

BackgroundCoronal fracture of distal humerus is a rare intra－articular injury involving the articular surface of capitellum and trochlea，and it accounts for approximately 0．5%－1．0%of the fractures of elbow．Fractures of this type are easily missed．Numerous surgical approaches and types of internal fixation have been reported in literatures，but no conclusions are formed．From January 2010to June 2013，17patients with type B3fractures of distal humerus were surgically treated with anti－glide plates and 3．0mm HCS headless cannulated screws through lateral elbow approach to investigate the operative methods and their outcomes．Methods（1）General information：From January 2010to June 2013，17patients with type B3fractures of distal humerus were surgically treated with anti－glide plates，including 9male and 8female．The age ranged from 25－71years and the average age was 42．1years．Nine cases fractured in left side and 8cases in right side．Causes of injury：fall from body height in 13cases，motor accident in 3cases and fall from meters high in 1case．All patients were closed injury with no nerve or vascular damage．According to the AO classification，ten cases were type B3．1fracture and seven were type B3．3．Through the lateral elbow approach，anti－glide plates combined with 3．0mm HCS headless cannulated screws were used after anatomical reduction．The operation time from injury were 3－4d．（2）Operative methods：After successful brachial plexus block or general anesthesia，the patient was placed in supine position with pneumatic tourniquet applied．An incision of about 8cm was made from 5cm proximal to the lateral epicondyle of humerus，along the lateral humerus downward across epicondyle to the level of radial head．After each layer was opened，the muscular layer was dissected between the extensor carpi radialis muscle and extensor digitorum muscle．The carpi radialis muscle origin was reflected and the lateral elbow joint capsule was incised from proximal to distal to expose the capitellum and trochlea．Intra－articular hematoma，fragments and cartilage were carefully debrided during the operation．Fracture fragmentswere anatomically reduced and provisionally fixed by Kirschner wire．The 3mm HCS headless cannulated screws were chosen for fixation from anterior to posterior or vice versa after satisfactory reduction had been checked under intraoperative fluoroscopy．An anti－glide plate or T plate was used for moulding．The plate should be placed near but not protrude to the articular surface．The full range of motion of elbow joint was checked．It should be clear that the plate would not block normal flexion．Reduction of the fracture and screw length was confirmed by fluoroscopy with C arm．The wound was closed in layers and drainage device was removed within 48hours postoperatively．（3）Postoperative Management：Antibiotics were used to 30min before operation and within 24hours postoperatively．Indomethacin was taken orally for the first 6weeks with 25mg each time and 3times per day．Active and passive motions of elbow joint were begun when patient could tolerate after surgery，and the range of motion was increased gradually．All patients were routinely followed up at the 1st，2nd，3rd and 6th month after operation．ResultsAll patients were followed up for 6to 12months with an average of 8 months．The fractures had full union with no infection，vascular and nerve damages，or myositis ossificans．No complications such as heterotopic ossification of elbow joint，traumatic arthritis，ischemic necrosis of capitellum，loosening or breakage of internal fixation and loss of reduction were seen．The mean range of moiton of elbow joint was 10°of extension and 110°of flexion．The Broberg－Morrey score averaged 90．5with 8excellent cases，7good cases，1normal case and 1bad case，and the excellent and good rate was 88．2%．Conclusion With the application of anti－glide plate combined by 3．0mm HCS，the treatment of type B3fractures can get a reliable and effective fixation，allow early functional exercise，and achieve satisfactory clinical outcomes．

Humeral fractures，distal；Internal fixation；Anti－glide plate

Zhang Kun，Email：hhyyzk＠126．com

2014－06－13）

（本文編輯：李靜）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．006

710054 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

張堃，Email：hhyyzk＠126．com

魏巍，宋哲，張堃，等．抗滑移鋼板治療肱骨遠(yuǎn)端B3型骨折的臨床觀察［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：163－167．