肩關節不穩的常用體格檢查方法研究進展

傅仰木 殷毅 張強 王巖

·綜述·

肩關節不穩的常用體格檢查方法研究進展

傅仰木 殷毅 張強 王巖

臨床上肩關節疼痛是骨骼肌肉疾病中僅次于背部疼痛和膝關節疼痛的第三大常見癥狀，發病率約26%［1］。如果不及時治療，可能會導致明顯的肩關節功能障礙，影響患者生活質量，甚至無法工作［2－3］。由于導致肩關節疼痛、無力和功能障礙的原因很多，所以要獲得準確的診斷并不容易。因此，臨床醫生必須進行全面體格檢查，以判斷出肩關節功能障礙的不同病因［4－5］。本文將對肩關節疾病的相關有效體格檢查方法作一綜述。

一、肩關節相關解剖和生物力學

在進行全面體格檢查前，必須正確理解肩關節的解剖和生物力學。肩關節由四個關節組成：肩胛胸壁關節、胸鎖關節、肩鎖關節和盂肱關節。只有盂肱關節具有完整的關節腔和滑膜，其活動占整個肩關節活動的2／3［6－7］。盂肱關節外展90°時，肱骨大結節會撞擊關節盂邊緣，此時必須外旋肩關節，盂肱關節才能繼續外展。由于肱骨頭大，而關節盂小且狹窄，因此肩關節需要依靠周圍韌帶和肩袖才能維持動態穩定［8］。這些韌帶和肩袖損傷可直接或間接引起肩關節癥狀。肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成。這些肌肉維持著肩關節活動，一旦損傷，可引起疼痛、無力和功能障礙。肩胛胸壁關節可完成肩關節的另外1／3活動。

二、肩關節一般體格檢查

（一）視診

完整采集病史后，醫生進行體格檢查的第一步就是視診。視診時，應該完全暴露雙側肩關節，以便從后方、前方、側方和上方進行全面觀察，并且雙側對比。應該注意皮膚顏色是否改變，關節是否畸形，雙側肩關節是否對稱。從患者后方，可以觀察到斜方肌和三角肌的輪廓、肩胛骨下角、岡上肌和岡下肌。任何肌肉萎縮或不對稱都應該引起重視。岡上肌和岡下肌萎縮通常見于巨大肩袖撕裂，偶爾也可發生于肩胛上神經在肩胛關節盂切跡處受壓的患者。翼狀肩通常提示肩胛胸壁關節功能障礙。內側翼狀肩更為常見，提示前鋸肌功能障礙（胸長神經損傷），而外側翼狀肩則提示斜方肌功能障礙（副神經損傷）。從側方觀察，如果關節腫脹，提示感染或炎癥反應。例如：鈣化性岡上肌腱炎，盂肱關節化膿性感染或創傷。如果三角肌萎縮，可觀察到方肩畸形，可能是由肩關節脫位或腋神經損傷引起。從前方觀察，應該注意胸鎖關節突出（半脫位），鎖骨畸形（陳舊性骨折），肩鎖關節突出（半脫位或骨關節炎），三角肌萎縮（廢用性或腋神經麻痹）。從患者的上方，可再次觀察肩關節是否腫脹，鎖骨是否畸形，雙側鎖骨上窩是否對稱。

（二）觸診

觸診應該從患者的前方首先觸摸胸鎖關節，且進行雙側對比。如果兩側不對稱，可能存在半脫位、脫位或者胸鎖關節退行性改變，通常表現為前脫位。然而，因創傷引起的胸鎖關節后脫位十分危險，因為可能損傷胸骨后方的氣管和大血管。接著，向外逐漸觸及鎖骨全長。若觸及鎖骨突出、骨擦感、疼痛或異常活動，提示鎖骨骨折，應結合鎖骨影像學檢查進行診斷。在肩鎖關節處，如果雙側不對稱，有臺階感或觸痛，提示肩鎖關節損傷或肩鎖關節炎。肱二頭肌長頭肌腱位于肱骨大小結節間溝中，在肩關節外旋時，可以在肩峰頂端的前下方觸及。如果出現觸痛或肌腱彈響，提示長頭肌腱炎、半脫位或撕裂。外展肩關節，通過腋窩繼續觸診肱骨干上端和肱骨頭。用此方法，可觸及肱骨干近端外生骨疣。接著從后方進行觸診，首先沿著肩峰向內側觸診肩胛岡、岡上肌和岡下肌分別位于肩胛岡的上方和下方。沿著肩胛骨內側緣可觸及斜方肌的止點。最后，觸診肩胛下角，同時注意是否存在翼狀肩。

（三）肩關節活動度

肩關節的活動度檢查應該包括外展、前屈、外旋和內旋。先檢查主動活動，再檢查被動活動，并且應該雙側對比。檢查肩關節活動時，應避免因肩胛胸壁關節活動代償了盂肱關節的活動，因此檢查時應固定住肩胛骨，以準確評估肩關節活動情況。正常肩關節活動度：外展180°，前屈165°，外旋100°，內旋70°。肩關節被動活動范圍減小，提示可能患有關節炎。而主動活動范圍減小，則常見于肩袖損傷或神經損傷。如果主動和被動活動均受限制，常提示凍結肩。在投擲運動員患者中，常表現為盂肱關節內旋受限。檢查者可以發現肩關節外旋明顯增加，而內旋明顯受限，常提示肩關節不穩，稱“投擲肩”。

三、肩關節不穩的特殊體格檢查

特殊體格檢查對肩關節不穩針對性更強，更有助于明確診斷。有時必須結合多個特殊體格檢查、其他檢查方法和影像學資料，才能更準確的獲得診斷［9－11］。以下部分將論述特殊體格檢查對肩關節不穩的診斷作用。

肩關節是全身活動范圍最大的關節，因此也最不穩定。檢查盂肱關節的穩定性，一定要雙側對比，避免與多發關節松弛癥相混淆。肩關節不穩，包括前方不穩、后方不穩和多方不穩，常常引起疼痛或不適。而多發關節松弛癥則往往沒有癥狀。多發關節松弛癥常表現為：拇指可以觸及前臂，肘關節過伸，掌指關節過伸超過90°。多發關節松弛癥常見于先天性結締組織發育不全綜合征和馬凡綜合征。接下來介紹一些特殊體格檢查，可以診斷肩關節松弛和肩關節不穩：

（一）恐懼試驗和回位試驗

恐懼試驗最早是由Rowe等［12］提出的。患者取仰臥位，將其上肢外展90°，肘關節屈曲90°，慢慢外旋肩關節至90°（圖1），然后詢問患者是否有脫位的感覺。許多患者會出現肩關節模糊不適感，一部分患者僅僅表現為不舒服的痛苦表情，或者肩關節肌肉不自主收縮，避免肩關節脫位。在檢查過程中，只要出現恐懼，均為陽性。也有一部分患者在此試驗中出現疼痛，疼痛的部位可以幫助醫生判斷肩關節病變的位置。然而，僅僅出現疼痛而無恐懼感，不能確定是否患有前脫位。肩關節后上方疼痛，可由后上盂唇撕裂或肩關節內部撞擊引起；前方疼痛則由前下盂唇撕裂引起。Lo等［13］發現出現恐懼感的角度平均為外展90°，外旋83．44°。

圖1 肩關節恐懼試驗

回位試驗是由Jobe等［14］提出的，結合恐懼試驗進行檢查。當進行恐懼試驗時，如果患者出現恐懼感，此時檢查者在上臂肱骨近端給予向后的阻力，使得肱骨頭保持在關節盂中，如果患者恐懼感減小時，則提示回位試驗陽性（圖2）。當移除向后阻力時，患者再次出現恐懼感。如果患者后上盂唇撕裂或肩關節內撞擊，回位試驗檢查過程中通常會出現疼痛，因為檢查者向后施加的阻力，會導致肱骨頭碰觸撕裂的盂唇。

圖2 肩關節回位試驗

Faber等［15］對恐懼試驗和再復位試驗的診斷準確性進行研究。他們對363例患者先進行體格檢查，隨后進行關節鏡手術。Bankart損傷、Hill－Sachs損傷、盂肱韌帶撕裂為實驗組；其他為對照組。采用恐懼感作為陽性標準，恐懼試驗的敏感度為72%，特異度為96%；而采用疼痛為陽性標準時，敏感度僅為50%，特異度為56%。采用恐懼感作為陽性標準，回位試驗的敏感度為81%，特異度為92%；而疼痛作為陽性標準，回位試驗敏感度為30%，特異度為90%（表1）。

表1 恐懼試驗、再復位試驗、前抽屜試驗診斷肩關節不穩的敏感度和特異度（%）

（二）前抽屜試驗和后抽屜試驗

Gerber等［16］首先描述了肩關節的前抽屜試驗和后抽屜試驗。患者仰臥位，上臂外展60°，檢查者將患者上臂保持在旋轉中立位，一手固定住患者肩胛骨，另一手將肱骨頭軸向前推和向后推，判斷肱骨頭是否脫出關節盂緣（圖3，4）。按肱骨頭移位超過關節盂緣的程度分級：0%～25%（正常），25%～50%（Ⅰ級），＞50%但能夠復位（Ⅱ級），＞50%且保持脫位（Ⅲ級）。

圖3 肩關節前抽屜試驗

圖4 肩關節后抽屜試驗

其他用于檢查肩關節前方不穩的還有：（1）Rockwood試驗：與恐懼試驗檢查方法相似，只是在肩關節外旋0°、45°、90°、120°不同角度進行檢查。（2）Rowe試驗：患者仰臥位，雙手置于頭后。檢查者握緊拳頭置于肱骨頭后方，從后方向前施加推舉肱骨頭，判斷肱骨頭是否前脫位。（3）Fulcrum試驗：患者仰臥位肩關節外展90°，檢查者手置于關節盂后方，然后外旋肩關節。（4）Feagin試驗：患者肩關節外展90°，肘關節伸直置于檢查者肩上，檢查者在肱骨頭處施加向下向前的力。如果患者出現恐懼感，提示肩關節前下方不穩。（5）Clunk試驗：患者仰臥位，檢查者一手置于患者肩關節后方，另一只手握住上臂，將肩關節外展過頭。肩關節后方的手向前推舉肱骨頭，另一只手將肱骨外旋，如果出現摩擦感或彈響，則提示盂唇撕裂。（6）擠壓旋轉試驗：患者仰臥位，肘關節屈曲，肩關節外展20°，檢查者推著肘關節并內旋和外旋肱骨。若出現彈響，即為陽性，提示盂唇撕裂。

（三）Jerk試驗

Jerk試驗是肩關節后方不穩的檢查方法。患者仰臥位，肩關節空置于檢查床的外緣，肩關節和肘關節均屈曲90°，檢查者一手放置于肘關節，向后按壓（圖5）。如果出現彈響，肱骨頭向后脫出關節盂，即為陽性，提示肩關節后方不穩。如果陰性，可在肩關節內收、內旋位重復檢查。

圖5 Jerk試驗檢查肩關節后方不穩

（四）凹陷征

凹陷征是用于檢查肩關節下方不穩的方法。患者取坐位，檢查者抓住其上肢并向下拉，在肩峰和肱骨頭之間出現凹陷（圖6）。根據移位的大小，可分為1級（0～1cm）、2級（1～2cm）和3級（＞2cm）。如果凹陷為2級，且當上肢外旋時，凹陷仍不消失，即為陽性，提示內旋肌受損，肩關節下方不穩。

圖6 凹陷征檢查肩關節下方不穩

對于通過受傷史和影像學檢查判斷，臨床高度懷疑肩關節不穩診斷，但由于患者肌肉強健者體檢時不能松弛肌肉時，尤其是考慮手術重建的病例，應在麻醉下檢查上述體征，往往有助于確立診斷。

四、討論

隨著我國全面健身的普及，人口老齡化的增長，肩關節脫位、肩袖損傷等肩關節發病越來越常見。由于肩關節是人體活動度最大的關節，骨骼的發育不利于肩關節的穩定，其穩定性更依賴肌肉和關節囊韌帶等軟組織的完整性。在體育運動和生活勞動中，往往由于意外事件，造成肩關節創傷性脫位，其中90%為前脫位。經常參加沖撞性體育活動或過頭體育活動的運動員更容易導致復發性肩關節半脫位或脫位。

肩關節不穩包括前方不穩、后方不穩和下方不穩。當肩關節同時具有多個平面不穩，可出現肩關節多方不穩，俗稱“松動肩”。前方不穩最常見，大多數病例是由于多次肩關節脫位引起。通常具有平常損傷導致反復脫位的病史，進一步發展為只要輕微損傷即可引起脫位（復發性肩關節前脫位）。不發生脫位時候，肩關節通常無癥狀，但有時也有一定程度疼痛和肩關節無力。超過4次脫位，建議手術修復，但是必須仔細評估是否合并其他方向脫位。

肩關節損傷也可以引起后方脫位，從而導致復發性肩關節后脫位。后方脫位相對于前方脫位較為少見，尤其是在只行單一方向投照的影像學檢查情況下常常漏診。有時需行手術重建，但如果忽略了前方脫位，將導致手術失敗。

特別提出：應該區分“復發性肩關節脫位”和“習慣性肩關節脫位”這兩個概念。習慣性肩關節脫位通常為病理性的或發生于肩關節松弛綜合征。習慣性脫位疼痛不明顯。患者通常可以輕易地發生肩關節脫位。

復發性肩關節脫位常常由于外傷后引起，主要病理變化是關節囊－盂唇損傷，稱為Bankart損傷，影像學表現與習慣性脫位不同。根據受傷的作用力的方向、受傷部位可分為：（1）病損在肩盂處（占73%）：①標準Bankart損傷：前下盂肱韌帶和盂唇復合體自肩盂前方附著扯撕脫，并伴有前肩胛骨頸處骨膜破裂。這樣肩胛盂與盂唇間有一個很明顯的空隙。②ALPSA（anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion）損傷前盂唇韌帶袖套狀撕裂病損：這種病損與Bankart損傷相同，其唯一區別是Bankart在肩胛頸處骨膜是撕破的，而ALPSA損傷骨膜不破，而完整地沿骨面剝脫，使復合體剝離，呈浮動狀向內、向下方旋轉。在陳舊性病損中，此剝脫處已被纖維組織填滿，變成沉于肩盂緣下方的一個皺褶。③骨性Bankart損傷：如同Bankart，但韌帶盂唇復合體撕脫時，帶下肩盂前方或下方的一片骨質。④Perthes損傷：撕脫時，盂唇未撕離，而是剝離了肩胛頸部的關節囊。（2）病損在關節囊本身（占17%）：①可見的裂口型：近前盂唇的關節囊撕裂，可暴露其下方的肩胛下肌。②組織松弛型：源自反復損傷或強力撕拉，造成關節囊撕裂以后，由纖維組織修復，并呈延長松弛狀，它可是多方向性的不穩定。（3）肱骨部病損（占9%）：又稱 HAGL（humeral avulsion of glenohumeral ligaments）損傷。盂肱韌帶自肱骨附著處撕脫，在檢查肩關節不穩定（脫位）的病損時，此病理常易遺漏，在裂口處，有時可見在其下方的肩胛下肌。

正確區分“復發性肩關節脫位”和“習慣性肩關節脫位”十分必要，因為復發性肩關節脫位往往需要手術重建，而兒童習慣性脫位預后良好，通常無需手術，成人通常也避免手術，因為術后效果通常不好。但是行肩關節周圍肌肉的訓練，可取得較好的效果。

近年來，隨著肩關節鏡的發展，人們對肩關節疾病的認識也得到飛躍性發展，肩關節微創手術成為目前肩關節外科的主流。術前的診斷有賴于患者病史，詳細體格檢查，影像學檢查。然而，目前臨床各種肩關節體格檢查的有效性（敏感性）和準確性（特異性）有待于甄別。

五、總結

肩胛帶的結構特點，使得肩關節成為全身活動范圍最廣的關節。因此，這種復雜結構也導致了肩關節疾病單靠病史，很難作出準確的診斷。對于關節外科醫師來說，系統全面的體格檢查，仍然是獲得肩關節疾病準確診斷的重要方法，有利于提高門診初步診斷的準確性。

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2014－07－05）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．010

100853 北京，中國人民解放軍總醫院骨科

王巖，Email：301yanwang＠gmail．com

傅仰木，殷毅，張強，等．肩關節不穩的常用體格檢查方法研究進展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：182－185．