先天性膽道擴張癥術后損傷性胰腺炎的控制

顏培宏

先天性膽道擴張癥術后損傷性胰腺炎的控制

顏培宏

目的 分析膽道擴張癥術后發生胰腺炎的原因，探討減少術后損傷性胰腺炎發生的控制措施。方法總結2010年7月—2014年3月貴陽市兒童醫院22例先天性膽道擴張癥患者資料，男8例，女14例；年齡6個月～6歲零9個月。其中8例發生術后損傷性胰腺炎者為研究組，余14例未發生者為對照組。均行擴張膽總管切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術。全部患兒術后均獲定期門診及電話隨訪，隨訪時間為3個月～3年，對隨訪的患兒進行全面體檢，常規檢查血、尿淀粉酶，了解其變化，B超檢查了解胰腺恢復情況以及肝內、外膽管擴張情況。結果22例中8例術后1、4 d血淀粉酶，1、4、7 d尿淀粉酶較其余14例明顯升高（P＜0.05），同時伴低熱，白細胞增高，考慮為術后損傷性胰腺炎，經使用胰酶抑制劑以及抗炎治療4～9 d天恢復正常。全部患兒隨訪生長發育良好，2例轉氨酶偶有升高，后逐漸好轉，無胰腺炎、逆行性膽管炎發作患兒。B超檢查未見肝內、外膽管擴張情況。結論先天性膽道擴張癥患兒早期接受囊腫切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術，術中仔細操作，注意囊腫減壓，中斷胰膽管合流，術后配合胰酶抑制劑治療，可降低術后損傷性胰腺炎發生。

膽道擴張癥；損傷性胰腺炎；外科手術

先天性膽道擴張癥（congenital biliary dilatation，CBD）又稱為先天性膽總管囊腫，是小兒外科較常見的膽道發育畸形。臨床表現為腹痛、黃疸、腹部包塊等基本癥狀。發病原因與先天性胰、膽管合流異常，引起共同通道過長（＞1 cm），肝憩室發生遠端異位或膽總管遠端梗阻有關[1]。如不及時治療，多因膽管反復感染，引起膽汁性肝硬化，膽總管囊腫穿孔或癌變死亡[2]。因此，一經確診，即應及時手術治療。膽道重建的手術方式較多，以囊腫切除，肝總管、空腸Roux-en-Y型吻合術為首選手術方式，但術后部分患者出現發熱，血、尿淀粉酶增高等損傷性胰腺炎的臨床表現。我院自2010年7月以來共手術治療22 例CBD患兒，其中8例術后出現損傷性胰腺炎，現將資料分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年7月—2014年3月期間我院診治的CBD患兒22例，男8例，女14例，年齡6個月～6歲零9個月，中位年齡3歲零2個月。其中術后發生損傷性胰腺炎者8例為研究組，余術后未發生損傷性胰腺炎者14例為對照組。臨床癥狀不典型，大多以突發腹痛或反復發作的腹痛就診，其中伴黃疸3例、發熱5例、嘔吐6例，以腹部包塊就診3例；伴血、尿淀粉酶升高以胰腺炎入院治療者5例，其中Todani分型Ⅰ型1例，Ⅳ型4例。

1.2 研究方法 入院后檢查血常規，C反應蛋白（CRP），肝、腎功能及血、尿淀粉酶。術前經B超、CT或MRI檢查。按照Todani分型標準將本組患者分為Ⅰ型17例，Ⅳ型5例，見圖1。研究組中Todani分型Ⅰ型6例（囊腫較大，術中擠壓囊腫）、Ⅳ型2例。根據患兒情況給予抗炎治療1～2周；針對胰腺炎臨床表現給予胰酶抑制劑烏司他丁治療，術前再次復查血、尿淀粉酶指標基本恢復正常。

Fig.1 Preoperative MRI about CBD圖1 膽道擴張癥術前MRI檢查

1.3 手術方法 在氣管插管麻醉下，取右上腹經腹直肌切口，或右肋下斜切口入腹；探查膽囊、膽總管；經膽囊或膽總管穿刺抽取膽汁送細菌培養+藥敏。對術前檢查疑有胰、膽管合流異常者，需經膽囊底插管行膽道造影，了解胰管開口位置，避免術中切除囊腫時損傷胰管，見圖2。切開膽總管前壁，吸凈膽汁，清除結石，探查左、右肝管是否通暢，囊腫下端是否與十二指腸相通；粘連較重時，為避免損傷門靜脈，應剝離囊腫后壁黏膜；檢查囊腫下段是否與胰管有共同開口，切除膽總管囊腫，保留囊腫下端直徑0.3 cm囊壁，通過電灼破壞黏膜后，縫合關閉，見圖3。對Ⅳ型CBD患者，術中注意探查肝內膽管擴張原因，是否存在狹窄或結石梗阻因素，如存在須進行術中處理，避免術后反復發作的膽管炎。橫斷距“屈氏”韌帶25～30 cm空腸，遠端關閉后作為膽支，過橫結腸系膜，將空腸膽支引出，提至肝門處，與肝總管行端-側或端-端吻合，使用5-0 PDS可吸收線分別進行前、后壁的連續縫合。關閉橫結腸系膜孔，將空腸近端與空腸膽支40 cm處行端-側吻合，同樣使用5-0 PDS可吸收線進行連續單層吻合，或間斷進行漿肌層縫合。膽支與近端空腸之間兩腸管順向并行縫合固定漿肌層7～10 cm，做防反流處理。手術結束前常規切取肝臟組織，留作病理檢查，肝腸吻合處置膠管引流，關腹，手術結束。

Fig.2 CBD X-ray during the surgery圖2 膽道擴張癥術中造影檢查

Fig.3 Cyst excision of CBD圖3 膽道擴張癥術中切除囊腫

1.4 手術后處理 術后選用二聯抗生素，烏司他丁5萬U/d抑制胰酶分泌，共1周。根據膽汁培養及藥敏結果調整抗生素。根據患兒排氣時間決定進食時間。術后定期復查血、尿淀粉酶及肝功能檢查，根據腹腔引流量及是否有膽汁引出決定拔管時間，術后7 d傷口拆線，根據術后各項檢查指標及恢復情況決定出院時間。

1.5 隨訪 全部患兒術后均獲定期門診及電話隨訪，隨訪時間為3個月～3年，對隨訪的患兒進行全面體檢，常規檢查血、尿淀粉酶，了解其變化，B超檢查了解胰腺恢復情況以及肝內、外膽管擴張情況。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后情況 22例患兒中，術后1、4 d血淀粉酶,1、4、7 d尿淀粉酶升高者8例，血尿淀粉酶含量明顯高于對照組，見表1。研究組患兒同時伴有低熱、白細胞增高，經禁食、胃腸減壓、使用胰酶抑制劑以及抗炎治療第4～9天恢復正常；術后輕微膽瘺3例，分別于術后第7、10、15天自行愈合拔管；術后肝功能短暫異常7例，經治療逐漸恢復正常。

Tab.1 Conditions associated with plasma and urine amylase after surgery表1 術后血、尿淀粉酶增高情況及治療后情況

2.2 病理檢查 病理報告均符合膽總管囊腫，并有慢性炎癥改變；無癌變患兒。肝臟活檢示肝纖維化5例，年齡2～6歲，中位年齡3歲零10個月。肝細胞腫脹變性，并匯管區炎性細胞浸潤12例，年齡6個月～5歲零4個月，中位年齡1歲零10個月。

2.3 術后隨訪 全部患兒術后均獲定期門診及電話隨訪，隨訪時間為3個月～3年。全部患兒隨訪生長發育良好，2例轉氨酶偶有升高，后逐漸好轉，無胰腺炎、逆行性膽管炎發作患兒。B超檢查未見肝內、外膽管擴張情況。

3 討論

3.1 術時年齡與預后 產前四維超聲檢查可以在胚胎中期發現膽道擴張癥，生后早期就診可避免因為延遲手術而發生肝硬化。CBD早期臨床癥狀不典型，診斷有一定困難，對不明原因腹痛、黃疸或發熱患兒，應常規行肝膽B超檢查，了解膽道發育情況；對胰腺炎患者，可進一步行CT或MRI檢查，了解胰膽管合流異常和肝內膽管擴張情況，避免漏診[3]。臨床常規檢查不易與Ⅰ型膽道閉鎖區分，術前需行CT或MRI檢查以明確診斷。本研究中，依據病理結果及患兒年齡分析，早期手術可降低肝硬化發生率，以減少膽汁性肝硬化或膽道癌變機會，有益于患兒預后。

3.2 術式選擇與術后逆行性膽管炎 對于CBD患兒膽總管囊腫切除、膽道重建的手術方式包括囊腫切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術，囊腫切除、肝總管-十二指腸吻合術；但囊腫切除、肝總管-十二指腸吻合術發生反流性膽管炎比率較高，國內較少使用。而囊腫切除、肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術可開腹或通過腹腔鏡進行，該術式并發癥少，療效較好，是比較經典的手術方式[4]。術中留取合適長度的空腸膽支，近端空腸與膽支空腸并行縫合固定7～10 cm，具有很好的防反流作用[4]，可減少上行性膽管炎及反流性胃炎的發生。本研究采用該術式，隨訪結果顯示研究組與對照組均無逆行性膽管炎患兒。

3.3 術中操作對胰腺的影響 研究組患兒術后出現不同程度的低熱，血、尿淀粉酶升高明顯，考慮與術中操作不當引起損傷性胰腺炎有關。尤其Ⅰ型患兒，術中擠壓囊腫或造影檢查引起膽汁返流至胰腺，可激活胰腺內磷脂酶原A成為活化的磷脂酶A2，它作用于膽汁中的磷脂酶，產生有毒性的溶血磷脂酶，引起胰腺組織壞死，并造成胰腺損傷。因此，對于Ⅰ型患兒，開腹后應先行囊腫減壓，避免膽汁逆流至胰腺；對術前MRI檢查明確胰膽管合流異常者，盡量避免術中膽道造影，從而減少人為因素胰腺損傷。因此對照組中充分注意術中操作，且術后配合胰酶抑制劑烏司他丁治療，發生術后損傷性胰腺炎的情況明顯減少。而對1歲以下胰腺發育不成熟、胰酶水平輕度增高的患兒更具臨床意義。

綜上所述，筆者認為CBD患兒應早診斷、早治療，減少肝硬化及囊腫癌變概率。合理的手術方式可減少術后返流性膽管炎及反流性胃炎的發生，對患兒預后有重要意義。對于Ⅰ型患兒開腹后應先行囊腫減壓；對術前MRI檢查明確胰膽管合流異常者，盡量避免術中膽道造影，術后配合胰酶抑制劑烏司他丁治療，有利于減少術后損傷性胰腺炎的發生。

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[3]Zhan JH,Hu XL,Li XQ,et al.The etiology analysis of infantile choledochal cysts develpument[J].Tianjin Med J,2008,38(11):873-874.[詹江華,胡曉麗,李學勤,等.嬰兒型膽總管囊腫形成的病因分析[J].天津醫藥,2008,36(11):873-874.]

[4]Diao M,Li L,Cheng W.Is it necessary to ligate distal common bile duct stumps after excising choledochal cysts[J]？Pediatr Surg Int, 2011,27(8):829-832.doi:10.1007/s00383-011-2877-5.

（2014-06-30收稿 2014-08-07修回）

（本文編輯 李鵬）

Treatment of Traumatic Pancreatitis after Hepaticoenterostomy in Congenital Biliary Dilatation

YAN Peihong
Department of Pediatric Surgery,Guiyang Children’s Hospital,Guiyang 550003,China

ObjectiveTo investigate the cause of postoperative pancreatitis in Congenital Biliary Dilatation（CBD）, and to explore the preventive measures to decrease its occurrence.MethodsPatients with CBD(n=22)were summarized during July 2010-March 2014 in Guiyang children's hospital,which include 8 cases of male,14 cases of female;Cases that developed postoperative traumatic pancreatitis were taken as experimental group.Cases that did not developed it was used as control group.Ages are from 6 months old to 6 years and 9 months old.All patients were

cyst excision and hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis.All postoperative patients are followed up regularly in clinic and by telephone. All followed up were from 3 months to 3 years with a comprehensive physical examination,routine blood test and urine amylase analysis.B-ultrasonic examination was used to understand pancreas recovery as well as the expansion of bile duct in the liver.ResultsAmong the 22 cases,the postoperative 1stand 4thday blood amylase as well as 1st，4thand 7thday urine amylase in the experimental group are all higher than those in the control group with statistical difference(P＜0.05). Patients in experiment group show low thermal and high leucocyte represent postoperative traumatic pancreatitis.All patients were given trypsin inhibitor and anti-inflammatory treatment who were completely recovered after 4-9 days.All children growth developed normally,with only 2 cases of raised transaminase which were finally settled.Children showed no pancreatitis and their ascending cholangitis,upper gastrointestinal angiography revealed no reflux gastritis.ConclusionThe patients with CBD should receive surgery-cyst excision,hepatic duct-jejunum Roux-en-Y anastomosis early.During operation,cysts decompression should be applied early.Besides these two procedures,interrupting pancreatic confluence and treatingpancreaticenzymeinhibitorspostoperativecanbothhelptodecreasetheoccurrenceofpostoperativetraumaticpancreatitis.

congenital biliary dilatation;postoperative traumatic pancreatitis;surgery

R657.44

B

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.12.020

貴陽市兒童醫院外科（郵編550003）