急性主動脈綜合征患者血漿D-二聚體水平影響因素分析

郭倩玉 盧成志 夏大勝

急性主動脈綜合征患者血漿D-二聚體水平影響因素分析

郭倩玉 盧成志 夏大勝

目的 探討急性主動脈綜合征患者血漿D-二聚體水平的影響因素。方法選取76例急性主動脈綜合征患者，于入院當日取靜脈血2 mL，采用酶聯免疫熒光法檢測D-二聚體水平，常規檢查血肌酐等生化指標及血常規，記錄患者血白細胞（WBC）、肌酐水平、主動脈CT造影結果以及住院期間休克和死亡發生情況。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估D-二聚體對住院死亡的預測價值。結果ROC曲線D-二聚體的理想截斷值為2 988.6 μg∕L FEU，敏感度為86.7％，特異度為70.5％，據此將患者分為A組[D-二聚體＜2 988.6 μg∕L纖維蛋白原當量單位（FEU），45例]和B組（D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU，31例）。B組發病時間和主動脈壁間血腫比例低于A組，累及升主動脈比例和住院死亡比例高于A組（均P＜0.05）。2組休克發生情況差異無統計學意義。Logistic多因素回歸分析結果顯示，發病時間短、累及升主動脈、無主動脈壁間血腫均為D-二聚體水平≥2 988.6 μg∕L FEU的獨立危險因素。結論急性主動脈綜合征患者中發病時間長、未累及升主動脈、壁間血腫者血漿D-二聚體水平相對較低。

D-二聚體；急性主動脈綜合征；主動脈夾層；主動脈壁間血腫

急性主動脈綜合征是包括主動脈夾層、穿透性動脈硬化性潰瘍、壁間血腫的一組有相似臨床癥狀的主動脈病變。其中主動脈夾層和壁間血腫最為常見，是以急性胸痛為主要表現的危急重癥，其臨床表現復雜多變，病程進展迅速，病死率高，且有時起病隱匿，誤診率高，因而及早、準確的診斷具有重要臨床意義。近年來研究發現，急性主動脈夾層患者血漿D-二聚體水平顯著升高，診斷的敏感性在92％～99％，D-二聚體可做為一項急性主動脈綜合征早期診斷的標志物[1-3]。但依然有少數患者D-二聚體無明顯升高，升高患者D-二聚體水平相差也較大。D-二聚體水平的升高程度可能受病變類型等多種因素的影響，但有關方面的研究較少。本研究回顧性分析了76例急性主動脈綜合征患者，探討影響急性主動脈綜合征患者血漿D-二聚體水平升高的相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年2月1日—2013年12月20日收住我院診斷為急性主動脈綜合征患者76例，其中男59例，女17例，年齡22～89歲，平均（56.9±12.7）歲。患者通過胸、腹主動脈CT造影確診，排除慢性主動脈夾層、外傷性主動脈夾層、主動脈瘤未合并夾層者。其中急性主動脈夾層62例，主動脈壁間血腫13例，主動脈弓潰瘍1例。

1.2 方法 患者于入院當日靜脈取血2 mL，置入抗凝管中，3 000 r∕min離心15 min，分離血漿用于檢測。檢驗儀器使用VIDAS全自動熒光免疫分析儀，試劑盒為法國生物梅里埃公司生產的D-二聚體排除試驗試劑盒，檢驗方法為酶聯免疫熒光法，操作步驟嚴格按試劑盒要求完成。常規完成血肌酐等生化指標及血常規檢查，記錄患者血白細胞（WBC）、肌酐水平、主動脈CT造影結果以及住院期間休克和死亡發生情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學處理，連續變量符合正態分布者以±s表示，2組間比較采用t檢驗。非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，2組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。分類變量組間比較采用χ2檢驗。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)評估D-二聚體對住院死亡的預測價值。采用Logistic回歸分析D-二聚體水平的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 D-二聚體預測住院死亡的ROC曲線分析 76例急性主動脈綜合征患者中住院死亡15例，以住院死亡為陽性事件，繪制ROC曲線，AUC為0.841± 0.052（P＜0.001），95％可信區間(95％CI)為0.739～0.943。平衡敏感度和特異度的D-二聚體理想值為2 988.6 μg∕L纖維蛋白原當量單位（FEU），敏感度為86.7％，特異度為70.5％。見圖1。D-二聚體＜2 988.6 μg∕L FEU者45例（A組），D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU者31例（B組）。

Fig.1 Receiver-operating characteristic curves for D-dimer to predict hospital mortality圖1 D-二聚體預測住院死亡的ROC曲線分析

2.2 2組基線資料比較 2組患者年齡、性別、合并冠心病、高血壓、血肌酐水平差異均無統計學意義。B組WBC、D-二聚體水平均高于A組（均P＜ 0.05），見表1。

Tab.1 Comparision of baseline data between the two groups表1 2組患者基線資料比較

2.3 2組主動脈CT造影及住院期間休克和死亡發生情況比較 B組發病時間和主動脈壁間血腫比例低于A組，累及升主動脈比例和住院死亡比例高于A組（均P＜0.05）。2組休克發生情況差異無統計學意義。見表2。

Tab.2 Comparision of aortic contrast-inhanced CT, incidence of shock and Hospital mortality between the two groups表2 2組主動脈CT造影及住院期間休克和死亡發生情況比較

2.4 影響血漿D-二聚體水平的Logistic多因素回歸分析 以發病時間、是否累及升主動脈、有無主動脈壁間血腫（賦值均為是=1，否=0）為自變量，血漿D-二聚體水平是否≥2 988.6 μg∕L FEU(是=1，否=0)為因變量，進行Logistic回歸分析，結果見表3。顯示，發病時間短、累及升主動脈、無主動脈壁間血腫均為D-二聚體水平≥2 988.6 μg∕L FEU的獨立危險因素。

Tab.3 Logistic regression analysis of related factors of the levels of plasma D-dimer in patients with acute aortic syndrome表3 影響主動脈夾層患者D-二聚體水平的Logistic多因素回歸分析

3 討論

目前尚未研究出便利的血清學標志物用于診斷急性主動脈綜合征，影像學方法為確定診斷急性主動脈綜合征的最重要手段，其中CT血管造影（CTA）由于敏感性和特異性高且無創而應用最為廣泛，但也存在諸多客觀條件限制其應用范圍，如檢查費用昂貴、檢查時間長、患者一般狀況不穩定時檢查存在一定風險，以及很多醫院尚不能實現24 h增強CT等。臨床上急需一種診斷效能較高的檢驗指標，以幫助急診醫師對主動脈夾層急性主動脈綜合征患者進行快速準確的篩選。

2003年，Weber等首次提出D-二聚體陰性能排除主動脈夾層。后有研究顯示，D-二聚體水平升高診斷主動脈夾層的敏感性在92％～99％[1-2]。D-二聚體＞500 μg∕L可以作為篩選疑似急性主動脈夾層進一步行影像檢查的標準[3]。D-二聚體水平的升高還有助于對主動脈夾層和其他以胸痛為主要表現的疾病（如急性心肌梗死）進行鑒別診斷，主動脈夾層患者D-二聚體水平高于后者[4-5]。其原因是主動脈內膜破損和中層分離，可在破裂部位激活凝血系統；同時，血流進入假腔后相對緩慢，易形成血栓，最終導致主動脈內廣泛血栓形成，進而激活纖溶系統，導致D-二聚體水平顯著升高。而急性心肌梗死患者血栓相對較小，D-二聚體水平可不升高或呈略微升高[5]。主動脈夾層患者D-二聚體水平的顯著升高也提示預后不良[6]，本研究中D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU則預示住院病死率的增加。

但也有研究顯示，并非所有主動脈夾層患者D-二聚體水平均升高，且D-二聚體升高者水平相差也較大，具有離散度高的特點[7]。進一步研究發現，D-二聚體升高和主動脈夾層的病理類型、累及范圍有關。夾層撕裂范圍廣泛患者的D-二聚體多為陽性，假腔內血栓完全形成的患者有可能D-二聚體檢測呈陰性。劉曉光等[8]研究發現假腔內有血流或部分血栓形成的急性主動脈夾層患者較假腔內血栓完全形成的患者D-二聚體升高明顯。本研究結果發現，累及升主動脈的患者D-二聚體水平更高，壁間血腫的患者較典型夾層患者D-二聚體升高幅度低。

主動脈壁間血腫常因動脈中層滋養動脈的破裂或者動脈斑塊內出血造成。因無內膜撕裂，壁內血腫無血液流動，不直接與主動脈交通，故增厚的主動脈壁不能通過主動脈造影和增強CT發現，這是其與主動脈夾層在影像學表現上的區別[9]。壁間血腫患者可進展為典型夾層。部分壁間血腫由主動脈粥樣硬化斑塊潰瘍引起，其臨床癥狀與主動脈夾層難以區分，僅在影像學表現上有所區別，因此許多地方在臨床上并不對兩者予以明確的鑒別。Ohlmann 等[10]比較84例典型夾層患者和10例壁內血腫患者，發現壁內血腫患者D-二聚體水平較典型夾層患者低。本研究結果與此基本一致。

Suzuki等[11]研究認為D-二聚體起病6 h內即顯著升高，對急性冠脈綜合征有較好的鑒別診斷價值。本研究結果顯示，D-二聚體≥2 988.6 μg∕L FEU者的發病時間明顯低于D-二聚體＜2 988.6 μg∕L FEU者，提示隨著發病時間的延長，D-二聚體水平可能會下降。但仍需多點采集血樣動態觀察D-二聚體水平后進一步驗證。

綜上所述，D-二聚體水平對急性主動脈綜合征的分型和預后判斷具有一定程度的參考意義。對急診就診的疑似急性主動脈綜合征患者，尤其對于無急診CTA條件的醫院，應及時進行D-二聚體檢測，D-二聚體升高的患者應進行主動脈CTA檢查以進一步明確診斷。需要注意的是，由于主動脈的累及范圍、病變類型及發病時間不同，D-二聚體水平可能會有顯著差異，甚至無明顯升高。

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（2013-12-01收稿 2014-05-29修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Analysis of Factors That Affect Plasma D-Dimmer Level in Acute Aortic Syndrome

GUO Qianyu，LU Chengzhi，XIA Dasheng
Department of Cardiology,Tianjin First Center Hospital,Tianjin 300192,China

ObjectiveTo explore the factors that could affect plasma level of D-dimmer test in acute aortic syndrome.MethodsBlood samples(2 mL)from acute aortic syndrome patients(n=76)obtained immediately after admission to detect D-dimmer using ELISA.Blood routine test and biochemical indicators tests including creatinine were also performed. White blood cell(WBC),serum value of creatinine,aortic contrast-enhanced CT,incidence of Shock and death were all recorded.The receiver-operating characteristic curve(ROC)was established to assess the potency of D-dimmer to predict hospital mortality.ResultsAccording to ROC analysis,the optimal cut-off value of D-dimmer to predict hospital mortality was＞2 988.6 μg∕L(FEU),with 86.7％sensitivity and 70.5％specificity.The patients were divided into group A(D-dimmer＜2 988.6 μg∕L FEU,n=45)and group B(D-dimmer≥2 988.6 μg∕L FEU，n=31).Onset timing was longer in group A than that in group B（P＜0.01）.Involvement of ascending aorta was less common in group A than in group B（P＜0.05）. Aortic intramural hematoma was less common in group A than in group B（P＜0.05）.Logistic analysis demonstrated that short time of onset,involvement of ascending aorta,non-aortic intramural hematoma were all independent factors of higher D-dimmer(≥2 988.6 μg∕L FEU).ConclusionPatients with long time of onset,without involvement of ascending aorta, with intramural hematoma are liable to have lower values of plasma D-dimmer.

D dimmer;acute aortic syndrome;aortic dissection;aortic intramural hematoma

R543.1

A

10.3969∕j.issn.0253-9896.2014.10.013

天津市第一中心醫院心內科（郵編300192）