腸內營養時機對老年重型顱腦疾病術后臨床療效的影響

劉瑞東 周憶頻

應用研究

腸內營養時機對老年重型顱腦疾病術后臨床療效的影響

劉瑞東 周憶頻△

目的 研究老年重型顱腦疾病術后開始建立腸內營養的最佳時機。方法將81例老年重型顱腦疾病患者分為A、B、C組，分別于手術后24 h、25～48 h、49～72 h開始建立腸內營養支持，分別監測血清生化指標、并發癥和GCS評分的變化。結果術后血清生化指標變化：B組血清白蛋白及血紅蛋白水平較A、C組增高，A、B組淋巴細胞總數較C組明顯增高(P＜0.05)。并發癥方面：術后7 d，B組腹瀉發生比例少于A組(3.6％vs 26.9％)，應激性潰瘍比例少于C組(0 vs 22.2％);術后14 d，B組肺感染發生比例少于A組(10.7％vs 38.5％)，應激性潰瘍比例少于C組(3.6％vs 25.9％)。術后14 d，B組GCS評分高于A、C組(10.2±1.3 vs 9.5±1.2 vs 9.4±1.2,P＜0.05)。結論對老年重型顱腦疾病患者于手術后25～48 h內開始給予腸內營養更能滿足營養及代謝支持的需要，減少并發癥，有利于患者意識水平的恢復。

腸道營養；顱腦損傷；腦出血；老年人

重型顱腦疾病患者機體處于高代謝、高分解、負氮平衡狀態，老年患者往往合并多器官疾病，手術后若營養支持不足，更易導致患者出現多種并發癥，病死率升高。胃腸外營養往往不能滿足患者的能量需要，適時、合理、有效的早期腸內營養（EN）支持對改善患者營養狀況，提高老年危重患者救治成功率具有積極意義。術后早期EN一般指在術后72 h內開始給予，但EN建立的準確時間目前尚無定論。現收集我院在不同時間進行早期EN的老年重型顱腦疾病術后患者的臨床資料，對血清生化指標、并發癥和GCS評分的變化進行研究，以期找出EN的適宜時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年7月—2013年12月我院收治的經臨床和頭顱CT證實為老年重型顱腦損傷、高血壓腦出血術后患者81例。入選條件：（1）年齡≥60歲。（2）受傷至入院時間＜8 h。（3）損傷患者無休克表現或多臟器復合傷。（4）腦出血患者術前血腫量≥30 mL。（5）入院時或手術前GCS評分≤8分。（6）手術后住院時間≥14 d。

1.2 EN支持時機及方法 根據對患者采取EN支持治療的時機將81例患者分為3組，A組26例，于手術后24 h內予以EN支持；B組28例，于手術后25～48 h予以EN支持；C組27例，于手術后49～72 h予以EN支持。3組患者年齡、性別、GCS評分、手術情況及受傷至入院時間差異均無統計學意義，見表1。所有患者均采用胃管途徑給予EN支持，由營養科醫生根據患者的差異給予個體化的飲食，初期可從管喂勻漿膳(清流米汁或勻漿米汁)450～500 mL，分6次胃管注入，早期予熱量100～200 kcal/d(1 kcal=4.184 kJ），逐日遞增，約6～7 d過渡到熱量至1 500 kcal/d，勻漿膳1 620 mL，經水稀釋后約2 500 mL分6次胃管注入。勻漿膳由糧食、牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、各種蔬菜、水果、精鹽、植物油、氯化鉀、維生素C、谷氨酰胺、精氨酸等構成。出現胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍時需暫停進食。在EN前3～5 d熱量不足需配合氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等腸外營養支持,EN給至全量后停用腸外營養支持。

Tab.1 Comparison of clinical data between two groups of patients表1 2組患者的一般臨床資料比較

1.3 觀察指標 血清生化指標：術前1 d、術后14 d的血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、淋巴細胞總數。臨床指標：術后7、14 d患者出現嘔吐、胃潴留、腹瀉、應激性潰瘍、肺部感染的例數和術后14 d的GCS分數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，手術前后比較應用配對資料的t檢驗，組間比較計量資料應用方差分析，計數資料用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 血清生化指標變化情況 術前3組患者血清白蛋白、血紅蛋白、血糖、淋巴細胞總數差異均無統計學意義。術后14 d，3組血清白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數水平較前增高、血糖較前降低（P＜0.05）；B組血清白蛋白及血紅蛋白水平較A、C組明顯增高（P＜0.05），A組、C組間差異無統計學意義（P＞0.05）；3組間血糖均差異無統計學意義（P＞0.05）；A、B組淋巴細胞總數較C組增高（P＜0.05），但A、B組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 并發癥的比較 術后7 d，3組患者嘔吐、胃潴留、肺感染發生比例差異無統計學意義（P＞0.05），腹瀉比例B組少于A組（P＜0.05），但A組和C組、B組和C組間無明顯差異（P＞0.05），應激性潰瘍比例B組少于C組（P＜0.05），但A組和B組、A組和C組間無明顯差異（P＞0.05），見表3。術后14 d，3組患者嘔吐、胃潴留、腹瀉發生比例無明顯差異（P＞0.05），肺感染比例B組少于A組（P＜0.05），但A組和C組、B組和C組間無明顯差異（P＞0.05），應激性潰瘍比例B組少于C組（P＜0.05），但A組和B組、A組和C組間無明顯差異（P＞0.05），見表4。

Tab.2 Comparison of serum levels of biological parameters before operation and 14-day after operation between three groups of patients表2 3組患者術前及術后14 d的血清生化指標比較(±s)

Tab.2 Comparison of serum levels of biological parameters before operation and 14-day after operation between three groups of patients表2 3組患者術前及術后14 d的血清生化指標比較(±s)

＊P＜0.05；a與A組比較，b與B組比較，P＜0.05

組別A組B組C組F組別A組B組C組F血清白蛋白(g/L)術前33.2±2.3 32.4±2.3 32.4±1.6 1.257血糖(mol/L)術前10.3±3.5 11.1±3.2 10.5±3.7 0.469術后14 d 33.5±2.2 34.8±2.0a33.3±2.0b3.961＊t t 2.496＊4.481＊2.476＊術后14 d 124.3±9.1 128.5±5.9a124.1±7.2b3.009＊2.645＊5.586＊2.095＊術后14 d 7.4±1.4 7.4±1.6 8.0±1.7 1.032 t t 4.323＊5.885＊3.611＊血紅蛋白(g/L)術前122.8±10.7 122.0±9.6 122.8±8.9 0.066淋巴細胞(×109/L)術前1.44±0.36 1.32±0.43 1.60±0.52 2.635術后14 d 1.99±0.43 1.98±0.41 1.77±0.34ab3.150＊6.650＊6.580＊2.260＊

Tab.3 Comparison of complications 7-day after operation between three groups of patients表3 術后7 d各組患者并發癥的比較 例(％)

Tab.4 Comparison of complications and GCS scores 14-day after operation between three groups表4 術后14 d各組患者并發癥(例)和GCS評分(分)的比較

2.3 GCS評分的比較 術后14 d，B組GCS評分高于A、C組（P＜0.05），A組和C組間無差異（P＞0.05），見表4。

3 討論

重型顱腦損傷和嚴重腦出血常導致昏迷，昏迷患者常出現吞咽困難、神經源性胃腸功能障礙及基礎代謝紊亂等嚴重并發癥，機體處于能量的高消耗和高分解代謝反應，能耗率為正常基礎代謝率的160％[1]，手術后如果不及時補充足夠能量，會導致患者嚴重營養不足、免疫功能降低、傷口愈合不良等，并影響中樞神經系統的修復和功能代償[2]，直接導致患者病死率增加。因此，術后早期給予合理的EN支持是治療方案中的重要部分。老年患者通常一般營養狀況較差，且術前往往合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎、肺氣腫、消化道疾病等，所以術后易出現肺炎、應激性潰瘍、嚴重營養不良等并發癥，促使病情進行性惡化。早期EN可以相應減少靜脈補液量，減輕心、肺、腎等重要臟器的負擔和腦水腫，對老年人尤其重要。

重型顱腦疾病術后早期加強營養支持已經得到多數學者認同，但時機選擇尚不統一。謝東[3]對重型顱腦損傷術后患者分別在24 h內和24 h后開始EN支持,比較后認為EN支持時機對重型顱腦損傷術后并發感染的影響差異不大。謝浩芬等[4]認為EN應在不遲于72 h內進行，而不應一味強調在24 h內進行。楊宇等[5]在重癥高血壓腦出血術后24～48 h給予EN，結果改善了患者的營養狀況，且不引起代謝紊亂。孟陽等[6]認為在高血壓腦出血（HICH）術后48 h后開始EN支持可改善患者臨床癥狀，降低并發癥。

本研究選擇81例老年重型顱腦疾病術后患者，分別于手術后3個時段內開始建立EN，以探尋EN的最佳時機。結果發現3組患者手術后14 d血清白蛋白、血紅蛋白、外周血淋巴細胞數量均較術前增高、血糖降低，說明給予早期EN支持能提供足夠的蛋白質和能量，有效減少血漿蛋白和肌肉蛋白的分解，改善氮平衡，糾正患者營養不良狀況，并能有效降低血糖，降低老年人出現相關并發癥的風險。合理的營養支持也表現為外周血淋巴細胞總數明顯增高，這是由于營養支持使T細胞生長分化所需的物質如轉鐵蛋白上升，從而促進血中淋巴細胞的生長，增強機體的免疫力，有效預防肺部感染等并發癥，降低病死率。而B組手術后14 d血清白蛋白及血紅蛋白水平較A、C組同期有明顯增高、淋巴細胞總數較C組明顯增高，說明在手術后25～48 h內予以EN支持在一定程度上更利于提高患者的營養和免疫水平。

并發癥方面：手術后7 d，A組患者腹瀉發生比例明顯高于B組，說明在術后24 h內，機體尚未完全脫離應激狀態，胃腸道功能尚未修復，此時給予EN支持，只會進一步增加腸道的負擔，使機體對EN不耐受。B組患者應激性潰瘍比例較C組明顯減低，提示在術后25～48 h內給予EN可以明顯減低應激性潰瘍的發生率。術后14 d，B組應激性潰瘍較C組、肺部感染較A組發生比例明顯減少，提示隨著術后時間的延長，B組的應激性潰瘍發生率并未升高，而A組的肺部感染發生率有增高趨勢。研究表明，顱腦損傷3 h后腸黏膜結構和屏障功能即可發生明顯的變化，在損傷發生后的72 h達高峰，此種損害可持續7 d以上[7]。在損傷發生的早期即開始EN能夠改善胃腸黏膜的血液循環，加強胃腸黏膜的防御作用，中和胃酸，減少胃酸對黏膜的損害，預防應激性潰瘍的發生。同時保護胃腸黏膜屏障的完整性，預防菌群失調，避免發生菌群移位進入血液系統引起腸源性肺感染的發生。綜合術后7～14 d并發癥比較發現，A組由于腹瀉比例較多，導致腸內營養吸收下降，未能有效改善消化道局部免疫系統功能，阻止腸道菌群移位；同時導致能量不足，機體免疫功能的下降，是細菌、病毒、真菌或寄生蟲等造成肺感染的高危因素[8]。C組應激性潰瘍比例明顯增高，說明此期開始給予EN，其中和胃酸、保護胃腸黏膜屏障完整性的作用有所降低，應激性潰瘍發生率有增高風險。B組患者此時建立EN，患者本身的胃腸道功能已在一定程度上得到了修復，可以耐受EN制劑而少發生腹瀉等胃腸道反應，在一定程度上減少應激性潰瘍和肺部感染的發生。

術后14 d，3組GCS評分均高于入院時，但B組明顯高于A、C組，說明在術后25～48 h給予EN治療有助于糾正負氮平衡，使老年患者獲得較多的熱能和蛋白質，更能促進創傷組織和神經功能恢復，有利于患者意識水平的改善，提高患者的生存質量。

綜上所述，對老年重型顱腦疾病術后患者進行EN支持的時機非常重要，術后24～48 h給予EN更能滿足營養及代謝支持的需要，減少并發癥，促進患者意識狀態的改善。

[1]Batton SL,Chestnut RM,Ghajar J,et al.Guidelines for the management ofsevere traumatic brain injury.XⅡ.Nutrition[J].J Neurotraum,2007,24(Suppl1):S77-82.

[2]Oertel MF,Hauenschild A,Gmenschlaeger J,et al.Parenteral and enteral nutrition in the management of neugosurgical patients in the in-tensive care unit[J].J Clin Neurosei,2009,16(9):1161-1167.

[3]Xie D.Influence study of different enteral nutrition on infection after operation in patients with severe brain injury[J].Journal of Medical Forum，2013,34(4):9-10.[謝東.不同腸內營養支持時機對重型顱腦損傷術后并發感染的影響研究[J].醫藥論壇雜志,2013,34(4):9-10.]

[4]Xie HF,Lin ZQ,Zhou SJ,et al.Affects of early entera l nutrition and delayed enteral nutrition oninfection after operation in patients with severe brain injury[J].Parenteral＆Enteral Nutrition,2011,18(1): 9-11.[謝浩芬,藺志清,周圣軍,等.腸內營養支持時機對重型顱腦損傷病人術后并發感染的影響[J].腸外與腸內營養,2011,18(1): 9-11.]

[5]Yang Y,Shen QY,Huang QR,et al.Different methods of nutrition on postoperative hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Lingnan Journal of Emergency,2006,12(11):415-417.[楊宇,沈其猷,黃啟銳, 等.高血壓腦出血術后不同營養方式的臨床研究[J].嶺南急診醫學雜志,2006,12(11):415-417.]

[6]Meng Y,Liu GQ,Wang ZQ,et al.Clinical research of two kinds of enteral nutritional support treatment for hypertensive intracerebral hemorrhage after surgery[J]Acta Academiae Medicinae CPAF,2011, 20(10):795-800.[孟陽,劉剛強,王自勤,等.高血壓腦出血術后兩種腸內營養支持方式的臨床研究[J].武警醫學院學報,2011,20(10): 795-800.]

[7]Cheng YJ.Experience in elderly patients with severe craniocerebral injury early enteral nutrition support treatment[J].Chinese Journal of Gerontology,2013,8(33):4057-4058.[陳玉軍.老年重癥顱腦損傷患者早期實施腸內營養支持治療的體會[J].中國老年學雜志, 2013,8(33):4057-4058.]

[8]Xu B,Li WP.Effects of different postoperative nutrition support on rate of intracranial infections in patients with severe craniocerebral injury[J].Chinese Journal of General Practice,2012,10(1):28-29.[徐波,李維平.重型顱腦損傷術后不同營養方式對顱內感染影響的探討[J].中華全科醫學,2012,10(1):28-29.]

（2014-04-20收稿 2014-06-20修回）

（本文編輯 閆娟）

Effects of Enteral Nutrition on Clinical Curative Effect in Elderly Patients with Severe Craniocerebral Diseases

LIU Ruidong，ZHOU Yipin△
Department of Neurosurgery,Tianjin Third Central Hospital,Tianjin 300170,China△

E-mail:tdcw2009@sina.com

ObjectiveTo investigate the best time to establish the enteral nutrition(EN)in elderly patients with severe craniocerebral diseases.MethodsEighty-one elderly patients were divided into groups A,B and C.The EN support were given 24 h,25-48 h,and 49-72 h after surgery.Changes of serum biochemical indexes,complications and GCS score were detected and statistical analysed.ResultsThe serum levels of albumin and hemoglobin were significantly increased in group B than those of group A and group C.The total number of lymphocytes was significantly higher in group A and group B than that of group C(P＜0.05).The amount of diarrhea was significantly fewer 7-day after operation in group B than that of group A(3.6％vs 26.9％).The amount of stress ulcer was significantly fewer in group B than that of group C(0 vs 22.2％). The amounts of lung infections(10.7％vs 38.5％)and stress ulcer(3.6％vs 25.9％)were significantly fewer 14-day after operation in group B than those of group A.The scores of GCS were significantly higher 14-day after operation in group B than those of group A and group C(10.2±1.3 vs 9.5±1.2 vs 9.4±1.2,P＜0.05).ConclusionThe establishment of EN support 25 to 48 hours after surgery may meet the need of nutritional and metabolic support,reduce complications,be conducive to the consciousness recovery in elderly patients with severe craniocerebral diseases.

enteral nutrition；craniocerebral trauma；cerebral hemorrhage；aged

R459.3；R742

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.11.015

天津市第三中心醫院神經外科（郵編300170）△

E-mail:tdcw2009@sina.com