食管癌術后冷凍肋間神經鎮痛的臨床療效觀察

梁冰　張摯　趙輝　李曉輝　李勇　施鞏寧

【摘要】 目的：評價食管癌術后應用肋間神經冷凍鎮痛的臨床效果。方法：選取2010年2月-2012年6月本科收治的157例食管癌患者，按照隨機數字表法將其分為三組，肋間神經冷凍組（n=65）：采用術中冷凍肋間神經止痛，每根肋間神經冷凍溫度為-57 ℃左右，冷凍時間為90 s；鎮痛泵組（n=51）：術后由麻醉師給予靜脈用鎮痛泵（舒芬太尼）止痛；對照組（n=41）：臨時肌注嗎啡。通過視覺模擬疼痛評分法評價術后疼痛程度，比較各組肺部并發癥發生率及第1秒用力呼氣容積（FEV1）實測值，同時比較各組胃腸道功能恢復時間。結果：肋間神經冷凍組的術后鎮痛效果、肺部并發癥、胃腸道排氣排便情況等方面均明顯優于鎮痛泵組和對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：肋間神經冷凍術可明顯減輕食管癌患者開胸術后疼痛，且能降低并發癥發生率，可作為常規選擇替代人工鎮痛泵。

【關鍵詞】 食管癌切除術； 肋間神經冷凍； 鎮痛

常規開胸食管癌切除術由于手術切口較長，需切斷胸壁肌肉，肋骨撐開過程中多可造成醫源性骨折，故術后疼痛往往較重，劇烈的疼痛感可對患者的呼吸、神經及消化系統造成不良影響，增加術后并發癥發生率。通常的處理方法是應用靜脈人自控式鎮痛泵或臨時應用鎮痛藥物。本文中筆者選取167例食管癌患者，按照隨機數字表法分為肋間神經冷凍組、鎮痛泵組和對照組，比較各組術后疼痛緩解程度及并發癥發生率，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2012年6月本科收治的157例食管癌患者，其中胸上段13例，采用左頸、右胸、腹三切口頸部吻合，胸中段112例，左側開胸，弓上機械吻合；胸下段42例，左側開胸，采用弓下機械吻合。按照隨機數字表法將所有患者分為三組，采用不同鎮痛方式。肋間神經冷凍組65例患者中，男49例，女16例，年齡42～75歲，平均61歲，食管胸上段癌5例，胸中段癌44例，胸下段癌16例。鎮痛泵組51例患者中，男41例，女10例，年齡47～78歲，平均63歲，食管胸中段癌40例，胸下段癌11例。對照組41例患者中，男33例，女8例，年齡46～72歲，平均60歲，食管胸中段癌33例，胸下段癌8例。三組患者的年齡、性別、病種類別等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 止痛方法 肋間神經冷凍組：于關胸前冷凍切口肋間、上下各一肋間及胸腔引流管肋間（第8或第9肋間），冷凍溫度-55～60 ℃，冷凍時間90 s。鎮痛泵組：術后通過靜脈鎮痛泵鎮痛（舒芬太尼+阿扎司瓊）。對照組：根據患者術后疼痛耐受程度臨時給予嗎啡鎮痛。

1.3 評分方法 各組均使用視覺模擬疼痛評分（Visual analogue scale，VAS）法，評價疼痛程度和治療后的緩解程度。0分為無痛，1～2分為偶有輕度痛，3～4分經常有輕微疼痛，5～6分為偶有明顯疼痛但可忍受，7～8分為經常有明顯疼痛但尚可忍受，9～10分為疼痛難忍。治療后療效的評價為：0～2分為優，3～4分為良，5～7分為尚可，>7分為差。

1.4 觀察指標

1.4.1 術后疼痛程度 于術后第1天、第2天、第3天和第5天測量各組的疼痛評分，比較各組術后疼痛差別。術后疼痛評分標準如下：0～2分：患者無痛或偶有輕度疼痛，3～4分：患者經常有輕微疼痛，5～7分：患者偶有明顯疼痛但可耐受，>7分：患者沒有經常明顯疼痛甚至疼痛難忍。

1.4.2 肺部并發癥 （1）胸膜腔感染：術后第2天、第3天和第5天測量各組發生胸膜腔感染的例數，以術后第3天患者咳濃痰、體溫>38.5 ℃、白細胞>

10×109/L、胸片示肺部炎癥浸潤影像為診斷指標。（2）肺不張：術后第2天、第3天和第5天測量各組肺不張的例數，以術后第2天胸片示肺不張為診斷指標。

1.4.3 胃腸道排氣排便情況 分別記錄各組患者術后第3～6天排氣、排便情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 10.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組術后第2天鎮痛效果的比較 肋間神經冷凍組和鎮痛泵組在術后第1天、第2天、第3天和第5天的疼痛感均明顯弱于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01），其中術后第2天肋間神經冷凍組的鎮痛效果均明顯優于鎮痛泵組和對照組，差異均有統計學意義（字2=71.02、13.80，P<0.01），見表1。

表1 各組術后第2天鎮痛效果的比較 例（%）

組別 0～2分 3～4分 5～7分 >7分

肋間神經冷凍組（n=65） 50（76.9） 13（20.0） 2（3.1） 0

鎮痛泵組（n=51） 24（47.1） 18（35.3） 5（9.8） 4（7.8）

對照組（n=41） 0 13（31.7） 19（46.3） 9（22.0）

2.2 各組術后肺部并發癥發生率比較 術后肋間神經冷凍組和鎮痛泵組的患者早期即可下床，主動咳嗽有力，而對照組患者因為疼痛不敢咳嗽，排痰無力，部分患者因為肺不張行鼻導管吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。術后第3天各組發生胸膜腔感染情況如下：肋間神經冷凍組2例，鎮痛泵組5例，對照組15例。術后第2天各組發生肺不張情況如下：肋間神經冷凍組2例，鎮痛泵組4例，對照組14例。三組肺部并發癥發生率的比較差異有統計學意義（字2=24.34，P<0.05），肋間神經冷凍組肺部并發癥發生率6.15%（4/65），明顯低于對照組的70.73%（29/41）（字2=48.9，P<0.05），而鎮痛泵組肺部并發癥發生率17.65%（9/51）明顯低于對照組的70.73%（29/41）（字2=26.42，P<0.05）。肋間神經冷凍組雖低于鎮痛泵組，但兩組間比較差別無統計學意義（字2=3.79，P>0.05）。endprint

2.3 各組術后肺功能恢復情況的比較 各組術前的FEV1比較差異均無統計學意義（t=0.47，P>0.05），術后第7天測定各組的FEV1結果顯示：肋間神經冷凍組的FEV1為（1.95±0.21）L，明顯高于鎮痛泵組的（1.46±0.19）L和對照組的（1.42±0.20）L，比較差異均有統計學意義（t=11.16、16.72，P<0.05），但鎮痛泵組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 各組術后3～6 d排氣、排便情況 術后肋間神經冷凍組和鎮痛泵組的患者早起下床活動可促進胃腸道蠕動恢復，但肋間神經冷凍組恢復時間明顯優于鎮痛泵組，可能由于鎮痛藥物的胃腸道刺激抑制胃腸道功能，而對照組患者由于疼痛導致活動減少，恢復亦較肋間神經冷凍組延遲，見表2。

3 討論

食管癌手術創傷較大，手術需切斷胸壁肌肉，大部分患者可發生醫源性骨折，導致胸式呼吸受抑制，術后腹腔脹氣及胸腔胃可對肺組織造成一定程度的擠壓，對肺功能造成不良影響[1-2]。劇烈的疼痛可抑制咳嗽反射，導致患者不能有效咳痰，使呼吸道分泌物積聚，易導致肺部感染或肺不張，部分可直接危及患者生命[3]。有效的鎮痛治療能夠減輕患者痛苦，緩解緊張情緒，可早期下床活動，降低肺部并發癥發生率并促進胃腸功能恢復。

術后鎮痛的發展是醫學技術的一大進步，充分體現了對患者的人道主義關懷，同時也是加速康復外科理念的重要組成部分[4]。目前臨床上常用的開胸術后鎮痛的方法主要包括：肌肉注射和/或口服止痛藥、人工鎮痛泵及肋間神經冷凍術等。臨時應用止痛藥，具有作用遲滯、易成癮和鎮痛時間短等缺點。而人工鎮痛泵已被廣大醫護人員和患者所認可，其鎮痛效果確切，應用方便，但其配方中的麻醉藥具有相應的各種副作用[5]。胸部手術后采用肋間神經冷凍鎮痛，則是近年來才發展起來的[6]。筆者采用JT-1型冷凍手術治療機，應用液態二氧化碳為氣源，以壓縮氣體迅速通過閥門孔隙以降低壓力的方法稱為節流。氣體在節流膨脹時，產生焦耳-湯姆遜（JT）效應改變自身溫度（冷卻或加熱）。如果室溫的高壓CO2或N2O氣體通過小孔節流以后，可以使氣體溫度迅速降低至-50 ℃以下，以達到冷凍治療的作用。冷凍鎮痛可以使肋間神經髓鞘水腫變性、斷裂溶解，從而起到鎮痛的作用[7-8]。筆者的研究發現，肋間神經冷凍組患者疼痛程度明顯弱于鎮痛泵組和對照組（P<0.05），術后疼痛評分，肋間神經冷凍組中0～2分占77%，3～4分占20%，這說明冷凍肋間神經對開胸手術的鎮痛效果優于鎮痛泵組。良好的鎮痛對于減少開胸術后患者肺部并發癥也具有較大的臨床意義。

全麻氣管插管及術中對肺組織的擠壓可造成術后呼吸道分泌物增多，術后疼痛反射性抑制咳嗽反射，導致患者不能有效咳痰，易并發肺部感染，而肋間神經冷凍組及鎮痛泵由于術后疼痛評分均明顯低于對照組，因而肺部并發癥大大較低[9-11]。但鎮痛泵組由于麻醉類鎮痛藥物本身的毒副作用可造成患者嗜睡、胃腸功能下降等缺點，易造成術后患者胃腸功能恢復延遲，而肋間神經冷凍組則避免了這一缺點，降低了術后胃腸道并發癥的發生率，可早期拔除各種管道，降低了患者費用，縮短平均住院時間，肋間神經冷凍的鎮痛效果好，持續時間長，數十日至數月后，隨神經纖維再生和復蘇，感覺逐漸恢復正常，無嚴重并發癥，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] Tovar MD E A，Roethe MD R A，Weissig MD M D，et al.One-day admission for lung lobectomy：an incidental result of a clinical pathway[J].Ann Thorac Surg，1998，65（3）：803-806.

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[5]王雪峰，周晶，張健，等.肋間神經冷凍用于開胸患者術后止痛的效果觀察[J].中國急救醫學，2008，28（7）：640-642.

[6]趙鳳瑞，田燕雛.肋間神經冷凍止痛的實驗及臨床研究[J].中華外科雜志，2001，39（11）：852-854.

[7]Rogers M L，Duffy J P.Surgical aspects of chronic post-thoracotomy pain[J].Eur J Cardiothorac Surg，2000，18（6）：711-716.

[8]石彥濤，王有富，周連亞，等.冷凍肋間神經對開胸術后止痛的臨床觀察[J].疑難病雜志，2007，6（9）：531-533.

[9]姚永良，保紅平，余風.快速康復外科理念在胃腸手術術后的應用分析[J].中國醫學創新，2013，10（4）：68-69.

[10]趙子恩，石世青，聞劍波，等.冷凍肋間神經預防胸部手術后疼痛的臨床觀察研究[J].浙江臨床醫學，2011，13（3）：241-243.

[11]盧強，黃立軍，張志培，等.兩種不同鎮痛方法對開胸手術術后恢復的影響[J].實用醫學雜志，2012，28（5）：753-755.

（收稿日期：2014-02-11） （本文編輯：歐麗）endprint

2.3 各組術后肺功能恢復情況的比較 各組術前的FEV1比較差異均無統計學意義（t=0.47，P>0.05），術后第7天測定各組的FEV1結果顯示：肋間神經冷凍組的FEV1為（1.95±0.21）L，明顯高于鎮痛泵組的（1.46±0.19）L和對照組的（1.42±0.20）L，比較差異均有統計學意義（t=11.16、16.72，P<0.05），但鎮痛泵組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 各組術后3～6 d排氣、排便情況 術后肋間神經冷凍組和鎮痛泵組的患者早起下床活動可促進胃腸道蠕動恢復，但肋間神經冷凍組恢復時間明顯優于鎮痛泵組，可能由于鎮痛藥物的胃腸道刺激抑制胃腸道功能，而對照組患者由于疼痛導致活動減少，恢復亦較肋間神經冷凍組延遲，見表2。

3 討論

食管癌手術創傷較大，手術需切斷胸壁肌肉，大部分患者可發生醫源性骨折，導致胸式呼吸受抑制，術后腹腔脹氣及胸腔胃可對肺組織造成一定程度的擠壓，對肺功能造成不良影響[1-2]。劇烈的疼痛可抑制咳嗽反射，導致患者不能有效咳痰，使呼吸道分泌物積聚，易導致肺部感染或肺不張，部分可直接危及患者生命[3]。有效的鎮痛治療能夠減輕患者痛苦，緩解緊張情緒，可早期下床活動，降低肺部并發癥發生率并促進胃腸功能恢復。

術后鎮痛的發展是醫學技術的一大進步，充分體現了對患者的人道主義關懷，同時也是加速康復外科理念的重要組成部分[4]。目前臨床上常用的開胸術后鎮痛的方法主要包括：肌肉注射和/或口服止痛藥、人工鎮痛泵及肋間神經冷凍術等。臨時應用止痛藥，具有作用遲滯、易成癮和鎮痛時間短等缺點。而人工鎮痛泵已被廣大醫護人員和患者所認可，其鎮痛效果確切，應用方便，但其配方中的麻醉藥具有相應的各種副作用[5]。胸部手術后采用肋間神經冷凍鎮痛，則是近年來才發展起來的[6]。筆者采用JT-1型冷凍手術治療機，應用液態二氧化碳為氣源，以壓縮氣體迅速通過閥門孔隙以降低壓力的方法稱為節流。氣體在節流膨脹時，產生焦耳-湯姆遜（JT）效應改變自身溫度（冷卻或加熱）。如果室溫的高壓CO2或N2O氣體通過小孔節流以后，可以使氣體溫度迅速降低至-50 ℃以下，以達到冷凍治療的作用。冷凍鎮痛可以使肋間神經髓鞘水腫變性、斷裂溶解，從而起到鎮痛的作用[7-8]。筆者的研究發現，肋間神經冷凍組患者疼痛程度明顯弱于鎮痛泵組和對照組（P<0.05），術后疼痛評分，肋間神經冷凍組中0～2分占77%，3～4分占20%，這說明冷凍肋間神經對開胸手術的鎮痛效果優于鎮痛泵組。良好的鎮痛對于減少開胸術后患者肺部并發癥也具有較大的臨床意義。

全麻氣管插管及術中對肺組織的擠壓可造成術后呼吸道分泌物增多，術后疼痛反射性抑制咳嗽反射，導致患者不能有效咳痰，易并發肺部感染，而肋間神經冷凍組及鎮痛泵由于術后疼痛評分均明顯低于對照組，因而肺部并發癥大大較低[9-11]。但鎮痛泵組由于麻醉類鎮痛藥物本身的毒副作用可造成患者嗜睡、胃腸功能下降等缺點，易造成術后患者胃腸功能恢復延遲，而肋間神經冷凍組則避免了這一缺點，降低了術后胃腸道并發癥的發生率，可早期拔除各種管道，降低了患者費用，縮短平均住院時間，肋間神經冷凍的鎮痛效果好，持續時間長，數十日至數月后，隨神經纖維再生和復蘇，感覺逐漸恢復正常，無嚴重并發癥，值得臨床推廣。

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[11]盧強，黃立軍，張志培，等.兩種不同鎮痛方法對開胸手術術后恢復的影響[J].實用醫學雜志，2012，28（5）：753-755.

（收稿日期：2014-02-11） （本文編輯：歐麗）endprint

2.3 各組術后肺功能恢復情況的比較 各組術前的FEV1比較差異均無統計學意義（t=0.47，P>0.05），術后第7天測定各組的FEV1結果顯示：肋間神經冷凍組的FEV1為（1.95±0.21）L，明顯高于鎮痛泵組的（1.46±0.19）L和對照組的（1.42±0.20）L，比較差異均有統計學意義（t=11.16、16.72，P<0.05），但鎮痛泵組與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 各組術后3～6 d排氣、排便情況 術后肋間神經冷凍組和鎮痛泵組的患者早起下床活動可促進胃腸道蠕動恢復，但肋間神經冷凍組恢復時間明顯優于鎮痛泵組，可能由于鎮痛藥物的胃腸道刺激抑制胃腸道功能，而對照組患者由于疼痛導致活動減少，恢復亦較肋間神經冷凍組延遲，見表2。

3 討論

食管癌手術創傷較大，手術需切斷胸壁肌肉，大部分患者可發生醫源性骨折，導致胸式呼吸受抑制，術后腹腔脹氣及胸腔胃可對肺組織造成一定程度的擠壓，對肺功能造成不良影響[1-2]。劇烈的疼痛可抑制咳嗽反射，導致患者不能有效咳痰，使呼吸道分泌物積聚，易導致肺部感染或肺不張，部分可直接危及患者生命[3]。有效的鎮痛治療能夠減輕患者痛苦，緩解緊張情緒，可早期下床活動，降低肺部并發癥發生率并促進胃腸功能恢復。

術后鎮痛的發展是醫學技術的一大進步，充分體現了對患者的人道主義關懷，同時也是加速康復外科理念的重要組成部分[4]。目前臨床上常用的開胸術后鎮痛的方法主要包括：肌肉注射和/或口服止痛藥、人工鎮痛泵及肋間神經冷凍術等。臨時應用止痛藥，具有作用遲滯、易成癮和鎮痛時間短等缺點。而人工鎮痛泵已被廣大醫護人員和患者所認可，其鎮痛效果確切，應用方便，但其配方中的麻醉藥具有相應的各種副作用[5]。胸部手術后采用肋間神經冷凍鎮痛，則是近年來才發展起來的[6]。筆者采用JT-1型冷凍手術治療機，應用液態二氧化碳為氣源，以壓縮氣體迅速通過閥門孔隙以降低壓力的方法稱為節流。氣體在節流膨脹時，產生焦耳-湯姆遜（JT）效應改變自身溫度（冷卻或加熱）。如果室溫的高壓CO2或N2O氣體通過小孔節流以后，可以使氣體溫度迅速降低至-50 ℃以下，以達到冷凍治療的作用。冷凍鎮痛可以使肋間神經髓鞘水腫變性、斷裂溶解，從而起到鎮痛的作用[7-8]。筆者的研究發現，肋間神經冷凍組患者疼痛程度明顯弱于鎮痛泵組和對照組（P<0.05），術后疼痛評分，肋間神經冷凍組中0～2分占77%，3～4分占20%，這說明冷凍肋間神經對開胸手術的鎮痛效果優于鎮痛泵組。良好的鎮痛對于減少開胸術后患者肺部并發癥也具有較大的臨床意義。

全麻氣管插管及術中對肺組織的擠壓可造成術后呼吸道分泌物增多，術后疼痛反射性抑制咳嗽反射，導致患者不能有效咳痰，易并發肺部感染，而肋間神經冷凍組及鎮痛泵由于術后疼痛評分均明顯低于對照組，因而肺部并發癥大大較低[9-11]。但鎮痛泵組由于麻醉類鎮痛藥物本身的毒副作用可造成患者嗜睡、胃腸功能下降等缺點，易造成術后患者胃腸功能恢復延遲，而肋間神經冷凍組則避免了這一缺點，降低了術后胃腸道并發癥的發生率，可早期拔除各種管道，降低了患者費用，縮短平均住院時間，肋間神經冷凍的鎮痛效果好，持續時間長，數十日至數月后，隨神經纖維再生和復蘇，感覺逐漸恢復正常，無嚴重并發癥，值得臨床推廣。

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[3] Richardson J，Sabanathan S，Shah R.Post-thoracotomy spirometric lung function：the effect of analgesia.A review[J].J Cardiovasc Surg，1999，40（3）：445-456.

[4] Moorjani N，Zhao F，Tian Y，et al.Effects of cryoanalgesia on post-thoracotomy pain and on the structure of intercostal nerves：a human prospective randomized trial and a histological study[J].J Cardiot horac Surg，2001，20（3）：502-507.

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（收稿日期：2014-02-11） （本文編輯：歐麗）endprint