右美托咪啶復合地塞米松超前鎮痛在食管癌手術中的應用

張惠艷　董慧領　陳慶國　杜亞娜　姜榮強　高秀澤

【摘要】 目的：觀察預先靜點右美托咪啶復合地塞米松用于食管癌手術超前鎮痛的效果。方法：ASAⅠ～Ⅱ級擇期食管癌手術患者60例，隨機分為三組，每組各20例，將右美托咪啶配成4 μg/mL濃度，A組在切皮前30 min靜脈輸注右美托咪啶0.5～1 μg/kg+地塞米松10 mg，B組在切皮前30 min靜脈輸注右美托咪啶0.5～1 μg/kg，C組在切皮前30 min靜脈輸注生理鹽水，三組均在術畢前30 min關閉，同時三組均在縫皮時停用瑞芬太尼和丙泊酚，術畢前30 min停用吸入藥，靜注芬太尼0.05 mg。三組分別于術后1、4、8、12 h對切口疼痛進行VAS、BCS評分，并觀察三組患者術后追加使用哌替啶的時間、例數及次數。結果：A組術后1、4、8、12 h疼痛評分均低于B、C兩組（P<0.05），術后使用哌替啶的時間及次數也均低于后兩組（P<0.05）。結論：右美托咪啶復合地塞米松超前鎮痛用于食管癌手術，不僅能有效緩解術后切口疼痛，減少術中靜脈麻醉藥及術后鎮痛藥的用量，消除術后患者的應激及不良反應，而且無術后呼吸抑制，有利于患者早日康復。

【關鍵詞】 右美托咪啶； 地塞米松； 超前鎮痛； 食管癌手術

右美托咪啶是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，抑制去甲腎上腺素釋放和交感神經活性，產生鎮靜、鎮痛及抗交感作用，維持血流動力學平穩，降低術后不良反應發生率，減少術中靜脈麻醉藥及術后鎮痛藥的用量，且無呼吸抑制，近年來已應用于臨床麻醉，但是有關右美托咪啶聯合地塞米松超前鎮痛的報道少見。本文應用右美托咪啶復合地塞米松預先靜脈注射觀察其在超前鎮痛、鎮靜方面的結果及不良反應，為該方法的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全身麻醉下擇期行食管癌根治術患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡46～61歲，體重46～68 kg，男34例，女26例。既往無明顯心肺疾患及肝腎功能異常，無藥物成癮史、吸毒史，無精神疾病史等，隨機數字表法分為三組，每組各20例。三組患者在性別、年齡、體重、身高等一般情況比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組患者一般資料比較

組別 性別 例 年齡

（歲） 體重

（kg）

男 女

A組（n=20） 12 8 52±8 57±7

B組（n=20） 11 9 55±6 59±6

C組 （n=20） 8 12 54±5 58±8

1.2 麻醉方法 三組患者均在麻醉誘導前靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，入室后開放靜脈液路，靜點復方氯化鈉8～10 mL/kg。術中常規監測血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、呼末二氧化碳分壓（PETCO2），右頸內靜脈置管監測CVP。全麻誘導采用咪達唑侖0.1 mg/kg，瑞芬太尼1 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導后經口快速雙腔氣管內插管行機械通氣，麻醉維持：1%～1.5%七氟烷吸入，瑞芬太尼、丙泊酚持續微量泵泵入，靜脈間斷追加順式阿曲庫銨維持麻醉深度。A組在切皮前30 min靜脈輸注右美托咪啶0.5～1 μg/kg+地塞米松10 mg；B組在切皮前30 min靜脈輸注右美托咪啶0.5～1 μg/kg；C組在切皮前30 min靜脈輸注生理鹽水。三組均在術畢前30 min關閉。若術中出現低血壓或心動過緩則靜注麻黃堿或阿托品治療。三組均在縫皮時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，術前30 min停止七氟烷吸入給予靜注芬太尼0.05 mg，手術結束后待患者自主呼吸恢復良好、清醒后拔管。

1.3 觀察指標及評價標準 觀察術后1、4、8、12 h VAS、BCS評分。VAS評分標準：0分為無痛，10分為劇烈疼痛難以忍受。BCS評分標準：0級為持續疼痛；1級為安靜時無痛，在深呼吸或咳嗽時疼痛加重；2級為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽及轉動體位時輕微疼痛；3級為深呼吸也無痛；4級為咳嗽時也無痛。當患者VSA評分>6分時追加哌替啶100 mg肌內注射，記錄三組患者術后追加哌替啶的量。觀察術后不良反應如咽喉疼痛、心動過緩、惡心嘔吐、頭暈嗜睡、呼吸抑制等。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量數據采用（x±s）表示，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料比較采用 字2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組術后不同時點VAS評分明顯低于B組和C組，BCS評分明顯高于B組和C組，術后初次使用哌替啶的時間明顯晚于B組和C組，使用哌替啶的次數少于后兩組（P<0.05）。三組患者咽喉疼痛發生率分別為5%、10%和35%，A、B組心動過緩明顯高于C組，A、B組惡心嘔吐明顯少于C組，比較差異有統計學意義（P<0.05），頭暈嗜睡的發生率A、B組雖呈增加趨勢，但三組比較差異無統計學意義（P>0.05）；術后哌替啶的追加例數B組多于A組，C組明顯多于A、B兩組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2～4。

表4 三組患者術后追加哌替啶情況 例（%）

組別 12 h內 12～24 h 24～48 h

A組（n=20） 0* 1（5.00）* 0*

B組（n=20） 1（5.00）* 5（25.00） 2（10.00）

C組（n=20） 16（80.00） 10（50.00） 5（25.00）

*與C組比較，P<0.05

3 討論

食管癌根治術創傷大，術中使用開胸器過度牽拉、術后置胸引管刺激肋間神經等多種原因，患者疼痛較為劇烈，且術后疼痛持續時間長。由于手術造成的組織損傷可引起周圍性致敏和中樞敏化，而術中的中樞致敏可導致術后疼痛感覺擴散和疼痛時間延長[1]，對患者的生理功能和心理功能均造成不同程度的影響，另疼痛可干擾術后患者的糖代謝，對手術患者的預后及康復產生不利的影響[2]。所以無論是術中還是術后對鎮痛的要求都很高，完善的鎮痛不僅可以消除患者疼痛，減輕應激反應，有利于患者早期活動，還可以大大改善患者的呼吸狀況，減少術后肺部并發癥的發生。超前鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的措施，防止中樞或外周神經敏化，減少或消除傷害引起的疼痛[3]。目前臨床常用的超前鎮痛的藥物有局麻藥、非甾體類抗炎藥、阿片類鎮痛藥、NMDA受體拮抗劑等，但每類藥物在發揮有益作用的同時都存在不同程度的不良反應。局麻藥作用時間較短，并不能減少術后鎮痛藥的用量，而且局麻藥入血可引起毒性反應和心臟抑制；傳統的非甾體類抗炎藥大多為口服劑，可出現血液的凝血功能異常、胃、腸道黏膜出血及腎功能損害等不良反應，且術后疼痛時多數無法口服；所有的阿片類鎮痛藥都存在呼吸抑制，還可能導致過度鎮靜、惡心嘔吐等不良反應；NMDA受體拮抗劑主要用于治療對阿片類鎮痛藥不敏感的神經病理性疼痛及癌痛，其代表藥物是氯胺酮，但氯胺酮也存在呼吸抑制、產生幻覺等副作用，在應用時存在很多禁忌。endprint

右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮，抑制交感神經活性的作用。它主要通過興奮腦干藍斑核內的α2腎上腺能受體抑制突觸前膜P物質釋放和其他傷害性肽類的釋放，抑制突觸后角傷害性刺激的傳遞[4]；激動突觸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止外周疼痛信號的傳導；通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經活性從而引起血壓和心率的下降，維持術中血流動力學的穩定[5]。右美托咪啶的鎮靜作用具有獨特的清醒鎮靜特點，類似于自然睡眠的非快速動眼相，在有效抑制傷害刺激引起的血流動力學波動的同時并不影響全身麻醉患者意識的恢復[6]。右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg的負荷劑量給藥10～15 min會降低吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量的同時還可延長鎮痛藥的作用時間，可明顯減少丙泊酚及阿片類藥物的用量，從而改善麻醉后的蘇醒，減少躁動、術后惡心嘔吐及寒戰的發生率。右美托咪啶對呼吸的抑制作用極弱，僅有輕度的潮氣量下降而呼吸頻率不變，且不增加阿片類鎮痛藥的呼吸抑制作用，右美托咪啶在維持鎮靜期間仍保持一定的可喚醒能力，故不延遲喚醒時間，因此對患者的喚醒和轉運至病房是有很大好處的[7]。根據右美托咪啶的說明書，發生率大于2%的不良反應包括口干、低血壓及心動過緩，本研究中所有患者均未發生低血壓，25%的患者發生了心動過緩，靜脈給予阿托品后緩解。

地塞米松是糖皮質激素類藥物，除具有止吐作用，還有抗炎解熱、抗過敏及鎮痛作用，已廣泛應用于外科領域[8]。地塞米松是一種非特異性炎癥遞質拮抗劑，能減輕和防止組織對炎癥的反應從而減輕炎癥的表現，能夠抑制炎癥細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的聚集，并抑制溶酶體酶的釋放以及炎癥化學中介物如前列腺素（PGE、PGI等）的合成和釋放；此外，還誘導血管緊張素轉化酶（ACE）的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質作用的緩激肽，從而產生抗炎鎮痛的作用[9]；地塞米松還可通過抑制轉錄因子NFKB、AP-1等功能，減少一些促炎因子的合成而具有鎮痛作用[9]；地塞米松還具有抗水腫、改善微循環，清除自由基的作用。地塞米松的鎮痛作用是基因水平上的，所以地塞米松鎮痛作用發生是緩慢的、延遲的，但地塞米松作用時間長，與右美托咪啶聯合應用，既彌補了右美托咪啶時間不足的缺點，也增強了右美托咪啶的鎮痛作用[10-11]。從本研究來看，A、B組各觀察點的VAS評分均低于C組，BCS評分高于C組；而A組內的VAS、BCS評分均低于、高于B組內其他各觀察點，說明A組的鎮痛效果優于B組，證明地塞米松與右美托咪啶聯合應用達到了很好的超前鎮痛作用。從本次結果來看，C組患者追加哌替啶例數最多，B組患者次之；也說明未用地塞米松的患者鎮痛作用較差，需追加其他鎮痛藥；三組患者均未發生呼吸抑制，表明右美托咪啶聯合地塞米松在治療劑量內是安全的。

綜上所述，右美托咪啶聯合地塞米松用于食管癌根治術，不僅能夠達到超前鎮痛的作用，同時對消除術后患者的應激、減少術后并發癥、促進患者早日康復有非常重要的意義，值得推廣。

參考文獻

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[5]尹紅，吳健，陳衛民.小劑量右美托咪啶持續輸注對全麻高血壓患者血流動力學的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（12）：1181-1183.

[6]李雪杰，崔曉寧，衣秀娜，等.右美托咪啶對頸椎手術后氣管拔管氣道和心血管反應的影響[J].中國醫學創新，2011，30（8）：44-46.

[7]柯慧華，張燕，徐晨霞，等.右美托咪啶用于支撐喉鏡下聲帶手術的臨床效果[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（12）：1163-1166.

[8]杜健華，王龍，葉力肯.小劑量氯胺酮復合地塞米松對胸科術后舒芬太尼鎮痛效果的影響[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（9）：870-872.

[9] Cotoma M， White P F， Markowitz S D， et al. Dexamethasone incombination with dolasetron for prophylaxis in the ambulatorysetting： effect on outcome after laparoscopic cholecystectomy[J]. Anesthesiology，2002，96（6）：1346-1350.

[10]魏正貴，劉洪，李益汀.地佐辛聯合地塞米松超前鎮痛的應用[J].中國醫學創新，2012，9（9）：9-11.

[11]向開敏，王學鋒，李皇保.地塞米松和低分子右旋糖酐單用及聯合使用治療急性胰腺炎的療效對比[J].中國全科醫學，2010，13（9B）：2991-2993.

（收稿日期：2014-03-04） （本文編輯：王宇）endprint

右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮，抑制交感神經活性的作用。它主要通過興奮腦干藍斑核內的α2腎上腺能受體抑制突觸前膜P物質釋放和其他傷害性肽類的釋放，抑制突觸后角傷害性刺激的傳遞[4]；激動突觸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止外周疼痛信號的傳導；通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經活性從而引起血壓和心率的下降，維持術中血流動力學的穩定[5]。右美托咪啶的鎮靜作用具有獨特的清醒鎮靜特點，類似于自然睡眠的非快速動眼相，在有效抑制傷害刺激引起的血流動力學波動的同時并不影響全身麻醉患者意識的恢復[6]。右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg的負荷劑量給藥10～15 min會降低吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量的同時還可延長鎮痛藥的作用時間，可明顯減少丙泊酚及阿片類藥物的用量，從而改善麻醉后的蘇醒，減少躁動、術后惡心嘔吐及寒戰的發生率。右美托咪啶對呼吸的抑制作用極弱，僅有輕度的潮氣量下降而呼吸頻率不變，且不增加阿片類鎮痛藥的呼吸抑制作用，右美托咪啶在維持鎮靜期間仍保持一定的可喚醒能力，故不延遲喚醒時間，因此對患者的喚醒和轉運至病房是有很大好處的[7]。根據右美托咪啶的說明書，發生率大于2%的不良反應包括口干、低血壓及心動過緩，本研究中所有患者均未發生低血壓，25%的患者發生了心動過緩，靜脈給予阿托品后緩解。

地塞米松是糖皮質激素類藥物，除具有止吐作用，還有抗炎解熱、抗過敏及鎮痛作用，已廣泛應用于外科領域[8]。地塞米松是一種非特異性炎癥遞質拮抗劑，能減輕和防止組織對炎癥的反應從而減輕炎癥的表現，能夠抑制炎癥細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的聚集，并抑制溶酶體酶的釋放以及炎癥化學中介物如前列腺素（PGE、PGI等）的合成和釋放；此外，還誘導血管緊張素轉化酶（ACE）的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質作用的緩激肽，從而產生抗炎鎮痛的作用[9]；地塞米松還可通過抑制轉錄因子NFKB、AP-1等功能，減少一些促炎因子的合成而具有鎮痛作用[9]；地塞米松還具有抗水腫、改善微循環，清除自由基的作用。地塞米松的鎮痛作用是基因水平上的，所以地塞米松鎮痛作用發生是緩慢的、延遲的，但地塞米松作用時間長，與右美托咪啶聯合應用，既彌補了右美托咪啶時間不足的缺點，也增強了右美托咪啶的鎮痛作用[10-11]。從本研究來看，A、B組各觀察點的VAS評分均低于C組，BCS評分高于C組；而A組內的VAS、BCS評分均低于、高于B組內其他各觀察點，說明A組的鎮痛效果優于B組，證明地塞米松與右美托咪啶聯合應用達到了很好的超前鎮痛作用。從本次結果來看，C組患者追加哌替啶例數最多，B組患者次之；也說明未用地塞米松的患者鎮痛作用較差，需追加其他鎮痛藥；三組患者均未發生呼吸抑制，表明右美托咪啶聯合地塞米松在治療劑量內是安全的。

綜上所述，右美托咪啶聯合地塞米松用于食管癌根治術，不僅能夠達到超前鎮痛的作用，同時對消除術后患者的應激、減少術后并發癥、促進患者早日康復有非常重要的意義，值得推廣。

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右美托咪啶是一種新型高選擇性的α2腎上腺能受體激動劑，具有劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、抗焦慮，抑制交感神經活性的作用。它主要通過興奮腦干藍斑核內的α2腎上腺能受體抑制突觸前膜P物質釋放和其他傷害性肽類的釋放，抑制突觸后角傷害性刺激的傳遞[4]；激動突觸前膜α2受體抑制去甲腎上腺素的釋放，并終止外周疼痛信號的傳導；通過激動突觸后膜受體，抑制交感神經活性從而引起血壓和心率的下降，維持術中血流動力學的穩定[5]。右美托咪啶的鎮靜作用具有獨特的清醒鎮靜特點，類似于自然睡眠的非快速動眼相，在有效抑制傷害刺激引起的血流動力學波動的同時并不影響全身麻醉患者意識的恢復[6]。右美托咪啶0.5～1.0 μg/kg的負荷劑量給藥10～15 min會降低吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥用量的同時還可延長鎮痛藥的作用時間，可明顯減少丙泊酚及阿片類藥物的用量，從而改善麻醉后的蘇醒，減少躁動、術后惡心嘔吐及寒戰的發生率。右美托咪啶對呼吸的抑制作用極弱，僅有輕度的潮氣量下降而呼吸頻率不變，且不增加阿片類鎮痛藥的呼吸抑制作用，右美托咪啶在維持鎮靜期間仍保持一定的可喚醒能力，故不延遲喚醒時間，因此對患者的喚醒和轉運至病房是有很大好處的[7]。根據右美托咪啶的說明書，發生率大于2%的不良反應包括口干、低血壓及心動過緩，本研究中所有患者均未發生低血壓，25%的患者發生了心動過緩，靜脈給予阿托品后緩解。

地塞米松是糖皮質激素類藥物，除具有止吐作用，還有抗炎解熱、抗過敏及鎮痛作用，已廣泛應用于外科領域[8]。地塞米松是一種非特異性炎癥遞質拮抗劑，能減輕和防止組織對炎癥的反應從而減輕炎癥的表現，能夠抑制炎癥細胞，包括巨噬細胞和白細胞在炎癥部位的聚集，并抑制溶酶體酶的釋放以及炎癥化學中介物如前列腺素（PGE、PGI等）的合成和釋放；此外，還誘導血管緊張素轉化酶（ACE）的生成，以降解可引起血管舒張和致痛物質作用的緩激肽，從而產生抗炎鎮痛的作用[9]；地塞米松還可通過抑制轉錄因子NFKB、AP-1等功能，減少一些促炎因子的合成而具有鎮痛作用[9]；地塞米松還具有抗水腫、改善微循環，清除自由基的作用。地塞米松的鎮痛作用是基因水平上的，所以地塞米松鎮痛作用發生是緩慢的、延遲的，但地塞米松作用時間長，與右美托咪啶聯合應用，既彌補了右美托咪啶時間不足的缺點，也增強了右美托咪啶的鎮痛作用[10-11]。從本研究來看，A、B組各觀察點的VAS評分均低于C組，BCS評分高于C組；而A組內的VAS、BCS評分均低于、高于B組內其他各觀察點，說明A組的鎮痛效果優于B組，證明地塞米松與右美托咪啶聯合應用達到了很好的超前鎮痛作用。從本次結果來看，C組患者追加哌替啶例數最多，B組患者次之；也說明未用地塞米松的患者鎮痛作用較差，需追加其他鎮痛藥；三組患者均未發生呼吸抑制，表明右美托咪啶聯合地塞米松在治療劑量內是安全的。

綜上所述，右美托咪啶聯合地塞米松用于食管癌根治術，不僅能夠達到超前鎮痛的作用，同時對消除術后患者的應激、減少術后并發癥、促進患者早日康復有非常重要的意義，值得推廣。

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