高齡患者拇指整形再造及屈拇功能重建1例分析

周憲章　吳霄　李海生

【摘要】 目的：探討用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能的臨床效果。方法：回顧性分析本院2013年6月3日收治的1例高齡右手嚴重壓砸毀損傷患者的資料，分次經歷4次手術，采用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能，術后對癥治療。結果：術后重建拇指存活，拇指功能恢復70%，可執筆寫字，外觀較好。結論：第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能是治療拇指毀損傷的有效方法，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 拇指整形再造； 重建； 屈拇功能； 功能恢復

如何重建手功能是當今手外科領域的哥德巴赫猜想。拇指功能占手部所有功能的40%～50%，拇指毀損傷患者手功能收到嚴重影響，近年來雖然義肢的發展比較快，但它遠不能滿足患者的生活需要，且功能的精確度較差。因此，如何重建拇指功能是目前手外科學界的研究熱點之一[1]。本院2013年6月3日收治1例高齡右手嚴重壓砸毀損傷患者，分次經歷4次手術，采用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男，58歲，于2012年12月24日工作時不慎右手被機器嚴重壓砸傷。簡單包扎后送往當地醫院急診予“手外傷清創、截指及腹部皮瓣修復術”，住院3個月病情穩定，于2013年6月3日轉本院進一步康復治療。患者既往有3年高血壓病史，病情穩定后自行停藥，有“頭孢類抗生素”過敏史。右手專科情況：右手拇食指缺如畸形，殘端巨大皮瓣覆蓋至橈側掌背，臃腫。皮瓣約14 cm×12 cm，局部無壓痛，皮瓣無感覺。中指腫脹明顯，末節淺感覺減退、指背麻木。右手關節活動：肩外展：90°，肩內旋：80°，肩外旋：60°；肘關節活動良好；腕掌屈60°，背伸50°，尺偏45°橈偏15°；右手指外展、內收可；握拳中指指尖離掌橫紋4 cm，環小指可及掌橫紋；中指屈伸MP：75°/-20°，屈伸PIP：60°/0°，DIP伸直位僵硬；環小指活動良好右上肢各主要肌群肌力4+級。X線檢查：右手指骨折術后右手拇指、食指骨質缺損，中指陳舊性骨折。診斷：右手拇示中壓砸毀損傷（術后）：（1）拇示指及中指末節指骨粉碎性骨折；（2）手指內神經血管肌腱肌肉毀損；（3）手指皮膚碾挫缺損。

1.2 處理方法 入院后給予系統的康復訓練，予物理治療：關節活動度訓練、等長肌力訓練、牽伸技術、關節松動訓練；作業治療：手功能訓練，感覺訓練；理療：低中頻脈沖、超聲波治療；水療；中醫：中藥泡手，針灸、艾灸，藥物控制血壓治療。通過前期康復軟化瘢痕，消腫以及提高手部各關節活動度。

于2013年6月17日行右手巨大皮瓣整形術，瘢痕切除術，局部轉移皮瓣修復術，虎口開大成形術。進行皮瓣的削薄整形，為拇指再造做準備。術后予抗炎對癥治療，傷口愈合好。于2013年7月18日行右拇指切開血管神經肌腱探查術，環指淺腱轉位重建屈拇功能，左足取第二足趾行右拇指再造術，虎口成形術，術程順利。患者第一跖背動脈細小，將第二跖背動脈帶進，和足背動脈端側吻合。動脈：靜脈：神經：吻合比例2：3：3。術后予三抗處理，術后第3天發生動脈危象，于2013年7月22日行右手血管危象探查，血塊清除減壓后緩解，術后繼續三抗治療，拇指成活。第3周后逐步恢復部分康復治療，于2013年10月23日行右手皮瓣整形術，瘢痕切除術，虎口開大術，右手取皮及游離植皮術，拇內收肌攣縮松解，肌腱松解術。

2 結果

術后2周拆線，拇指可執筆，功能恢復60%。術前術后及預后恢復情況見圖1～3。

3 討論

3.1 移植前處理 針對該患者拇食指缺損，手部部位皮瓣臃腫，及殘余中環小指活動障礙，拇指再造是一個好的適應證。但患者年齡較大，手術耐受差，有基礎疾病特點，先給予了約2周的綜合康復訓練。評估身體狀況，控制血壓。軟化手部瘢痕，提高關節活動度。對第1次手術時創面愈合后的瘢痕必須先進行處理，以松解軟組織，開大虎口[2]。本次治療過程中，先行予患者切除瘢痕，去除多余脂肪組織及皮瓣，開大虎口，并探查肌腱。第1次手術見內收肌攣縮，予松解，咬骨鉗咬除過長的第二掌骨遠端，開大虎口，拇指殘端修整，局部皮瓣覆蓋并縫合。2周傷口愈合后繼續系統康復訓練。

到1個月后再造前，除多普勒反復探查手、足部的血管情況。進行3 d左下肢的預缺血訓練，提高肢體對缺血缺氧的耐受度。

第2次手術受區的處理：手掌橈側大部及掌背皮瓣覆蓋，仍有臃腫，S形切開拇指殘端，見右拇指四度缺損。伸拇長腱殘端，回縮。頭靜脈及橈動脈存留，指神經及雙側指動脈缺如。屈拇長肌腱缺如，給予肌腱轉位重建，在環指掌指橫紋切開皮膚皮下，切開鞘管，切斷屈指淺腱近止點處。腕橫紋處切開皮膚皮下，抽出環指淺腱通過皮下隧道引導至拇指掌側處，固定待用[3]，完成受區處理。

3.2 足趾的切取和塑形 這是本次治療的關鍵步驟。筆者在左足第二足趾背腹側均作兩個三角形瓣，足背弧形切開皮膚，逆行分離趾背靜脈、掌背靜脈網、大隱靜脈[4]。切斷拇短伸肌腱，順行切取足背動脈至遠端，第一跖背動脈為2型（肌內型）。見進入骨間背肌深下，發出細小第一跖背動脈，分離骨間背肌，結扎沿途交通支至趾背。為保險應對，帶上進入腓側趾背的一段第二跖背動脈。游離3條足掌背皮神經待移植。按長度切取伸趾長短肌腱。切開橫韌帶，切開足底皮膚，切開屈趾肌腱鞘管，切除屈肌腱。分離結扎雙側趾底動脈，切斷伴行神經。電鋸在跖趾關節近端切斷第二跖骨，游離出第二足趾。充分止血后肌腱線縫合骨間肌、皮下，修復掌骨頭橫韌帶，縫合皮膚。放置引流條，包扎，松止血帶后各趾血運好。隨后在鏡下修整血管神經，切除多余脂肪組織，指短屈肌腱縫合到跖趾關節掌板上，防止關節過伸。

3.3 拇指再造 首先對比健側，需要進行精確的拇指長度設計，適當咬平第一掌骨遠端，一根克氏針縱行固定骨頭，另兩根交叉固定牢固。充分伸直位兩伸肌腱和拇長伸肌腱吻合，適當張力下趾長屈和環指淺吻合。隨后選擇第一、二跖骨背側動脈與橈動脈吻合，大隱靜脈與頭靜脈吻合，兩掌背靜脈分別與橈動脈伴行靜脈吻合。足背動脈與橈動脈吻合，第二跖背動脈與足背動脈端側吻合，以保證移植拇指的血液供應。隨后將相應掌背皮神經和3條足背神經吻合，以恢復神經支配。無張力下縫合皮下、皮膚，虎口成形。endprint

3.4 術后觀察 移植術后雖有三抗治療，但血管危象仍是導致移植失敗的重要因素[5]。因此本次治療中，術后第3天出現動脈危象。給予局部拆線，罌粟堿注射，烤燈保溫，局部按摩以及靜脈肝素抗凝。1 h無緩解征兆后立即手術室探查，術中見傷口腫脹明顯，拆除鼻煙窩部縫線，見此處較多積血塊，鏡下細心清除血塊，顯露吻合的動靜脈，并發現所吻血管均全部暢通，無堵塞形成，考慮血管受壓及痙攣所致。創面徹底止血后縫合皮膚，放置引流條，松止血帶恢復供血，手指顏色紅潤。無菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 術后對癥治療 術后加強抗感染治療，第3天始出現腹脹，惡心，持續加重，同時伴有40度以下的低熱。給予暫禁食，肥皂水灌腸通便。中醫針灸對癥，加強補液，注意電解質平衡和營養攝入。持續心電監護，采用物理降溫，溫水擦浴及冰敷，2 d后體溫下降，到第6天腹脹逐步緩解。第10天血運穩定，介入床上康復指導訓練，2周后下床。

3.6 術后外形改觀和功能恢復 移植拇指成活后，功能恢復仍需相當長的一段時間，且常常需要對外觀進行美化[7-8]。本次治療中，在移植術后3個月，筆者又進行了右手皮瓣整形術、瘢痕切除術、虎口開大術、游離植皮術、肌腱松解術，術中見：右手再造指色紅血運好，右手掌背側皮瓣稍臃腫肥厚，虎口處線性瘢痕攣縮，拇外展受限。術中沿著虎口切除增生攣縮的瘢痕，松解殘余拇內收肌及其瘢痕組織，松解拇指和中指粘連的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指關節處作兩個Z改型[9-12]，三角瓣轉移后有兩處皮瓣張力較大，不能直接縫合，取右手背多余皮膚，削薄后游離移植，打包加壓。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪組織[13]。調整張力后間斷縫合皮膚。傷口愈合后患者拇指功能恢復良好，可握拳、執筆，患者手部功能及外觀得到較大的改善，基本能滿足日常生活使用[14]。

高齡患者由于基礎疾病較多，血管彈性、通暢性均不良，因此移植手術常常失敗[15-16]。由復旦大學附屬華山醫院顧玉東院士提出的足趾第二套血供系統是移植重建拇指的基礎，本研究基于此采用第二足趾移植治療，效果滿意。另外，患者隨訪發現并發癥很少，說明這種術式對患者全身狀況、血流動力學影響較小，具有良好的安全性。

綜上所述，對于年齡較大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治療拇指毀損傷的有效方法，只要在術前全面評估身體情況，作好充分術前準備，出現各種并發癥時能及時觀察處理，該術式值得臨床推廣。

參考文獻

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[16]陶永，吳友利.斷指再植的經驗與體會[J].中國醫學創新，2010，7（5）：162-163.

（收稿日期：2014-02-28） （本文編輯：蔡元元）endprint

3.4 術后觀察 移植術后雖有三抗治療，但血管危象仍是導致移植失敗的重要因素[5]。因此本次治療中，術后第3天出現動脈危象。給予局部拆線，罌粟堿注射，烤燈保溫，局部按摩以及靜脈肝素抗凝。1 h無緩解征兆后立即手術室探查，術中見傷口腫脹明顯，拆除鼻煙窩部縫線，見此處較多積血塊，鏡下細心清除血塊，顯露吻合的動靜脈，并發現所吻血管均全部暢通，無堵塞形成，考慮血管受壓及痙攣所致。創面徹底止血后縫合皮膚，放置引流條，松止血帶恢復供血，手指顏色紅潤。無菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 術后對癥治療 術后加強抗感染治療，第3天始出現腹脹，惡心，持續加重，同時伴有40度以下的低熱。給予暫禁食，肥皂水灌腸通便。中醫針灸對癥，加強補液，注意電解質平衡和營養攝入。持續心電監護，采用物理降溫，溫水擦浴及冰敷，2 d后體溫下降，到第6天腹脹逐步緩解。第10天血運穩定，介入床上康復指導訓練，2周后下床。

3.6 術后外形改觀和功能恢復 移植拇指成活后，功能恢復仍需相當長的一段時間，且常常需要對外觀進行美化[7-8]。本次治療中，在移植術后3個月，筆者又進行了右手皮瓣整形術、瘢痕切除術、虎口開大術、游離植皮術、肌腱松解術，術中見：右手再造指色紅血運好，右手掌背側皮瓣稍臃腫肥厚，虎口處線性瘢痕攣縮，拇外展受限。術中沿著虎口切除增生攣縮的瘢痕，松解殘余拇內收肌及其瘢痕組織，松解拇指和中指粘連的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指關節處作兩個Z改型[9-12]，三角瓣轉移后有兩處皮瓣張力較大，不能直接縫合，取右手背多余皮膚，削薄后游離移植，打包加壓。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪組織[13]。調整張力后間斷縫合皮膚。傷口愈合后患者拇指功能恢復良好，可握拳、執筆，患者手部功能及外觀得到較大的改善，基本能滿足日常生活使用[14]。

高齡患者由于基礎疾病較多，血管彈性、通暢性均不良，因此移植手術常常失敗[15-16]。由復旦大學附屬華山醫院顧玉東院士提出的足趾第二套血供系統是移植重建拇指的基礎，本研究基于此采用第二足趾移植治療，效果滿意。另外，患者隨訪發現并發癥很少，說明這種術式對患者全身狀況、血流動力學影響較小，具有良好的安全性。

綜上所述，對于年齡較大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治療拇指毀損傷的有效方法，只要在術前全面評估身體情況，作好充分術前準備，出現各種并發癥時能及時觀察處理，該術式值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-02-28） （本文編輯：蔡元元）endprint

3.4 術后觀察 移植術后雖有三抗治療，但血管危象仍是導致移植失敗的重要因素[5]。因此本次治療中，術后第3天出現動脈危象。給予局部拆線，罌粟堿注射，烤燈保溫，局部按摩以及靜脈肝素抗凝。1 h無緩解征兆后立即手術室探查，術中見傷口腫脹明顯，拆除鼻煙窩部縫線，見此處較多積血塊，鏡下細心清除血塊，顯露吻合的動靜脈，并發現所吻血管均全部暢通，無堵塞形成，考慮血管受壓及痙攣所致。創面徹底止血后縫合皮膚，放置引流條，松止血帶恢復供血，手指顏色紅潤。無菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 術后對癥治療 術后加強抗感染治療，第3天始出現腹脹，惡心，持續加重，同時伴有40度以下的低熱。給予暫禁食，肥皂水灌腸通便。中醫針灸對癥，加強補液，注意電解質平衡和營養攝入。持續心電監護，采用物理降溫，溫水擦浴及冰敷，2 d后體溫下降，到第6天腹脹逐步緩解。第10天血運穩定，介入床上康復指導訓練，2周后下床。

3.6 術后外形改觀和功能恢復 移植拇指成活后，功能恢復仍需相當長的一段時間，且常常需要對外觀進行美化[7-8]。本次治療中，在移植術后3個月，筆者又進行了右手皮瓣整形術、瘢痕切除術、虎口開大術、游離植皮術、肌腱松解術，術中見：右手再造指色紅血運好，右手掌背側皮瓣稍臃腫肥厚，虎口處線性瘢痕攣縮，拇外展受限。術中沿著虎口切除增生攣縮的瘢痕，松解殘余拇內收肌及其瘢痕組織，松解拇指和中指粘連的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指關節處作兩個Z改型[9-12]，三角瓣轉移后有兩處皮瓣張力較大，不能直接縫合，取右手背多余皮膚，削薄后游離移植，打包加壓。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪組織[13]。調整張力后間斷縫合皮膚。傷口愈合后患者拇指功能恢復良好，可握拳、執筆，患者手部功能及外觀得到較大的改善，基本能滿足日常生活使用[14]。

高齡患者由于基礎疾病較多，血管彈性、通暢性均不良，因此移植手術常常失敗[15-16]。由復旦大學附屬華山醫院顧玉東院士提出的足趾第二套血供系統是移植重建拇指的基礎，本研究基于此采用第二足趾移植治療，效果滿意。另外，患者隨訪發現并發癥很少，說明這種術式對患者全身狀況、血流動力學影響較小，具有良好的安全性。

綜上所述，對于年齡較大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治療拇指毀損傷的有效方法，只要在術前全面評估身體情況，作好充分術前準備，出現各種并發癥時能及時觀察處理，該術式值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-02-28） （本文編輯：蔡元元）endprint