女性壓力性尿失禁手術進展

焦順　黃浩

【摘要】 本文對女性壓力性尿失禁各種手術方式進行探討，主要有陰道前壁修補術（Kelly手術）、MMK手術、Burch術、TVT術、TVT-O術、人工尿道括約肌及注射療法等，并對其手術原理、適應證、療效及并發癥等進行概述及分析。其中Burch手術效果確切，恢復性生活時間快，能同時行婦科盆腔手術，但是手術時間長，技術要求高；TVT及TVT-O手術創傷小、時間短、適用范圍廣且療效確切穩定，但是費用高且網片侵蝕后有不能逆轉的風險。Kelly手術可以選擇合并盆腔器官脫垂的高齡患者，近期效果確切。注射療法適合保守治療失敗，且不能耐受手術和麻醉的尿道內括約肌固有缺陷患者，但是療效會隨著時間延長減弱。故手術方式的選擇應該根據不同患者的年齡、病情嚴重程度，能否耐受手術，是否合并其他盆腔器官脫垂及經濟條件等進行綜合考慮，才能為患者選出最適合的手術方式，從而顯著提高患者的生活質量。

【關鍵詞】 女性； 壓力性尿失禁； 手術方式； 綜述

隨著老年化的趨勢，壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）目前已經成為全球性的醫學和公共衛生問題，各國調查結果不一致，我國北京、廣州等大樣本調查顯示SUI發病率分別為9.1%～16.3%和18.5%，老年女性高達29%[1-3]。壓力性尿失禁是威脅婦女健康的5種最常見慢性疾病之一，雖不影響患者的生命，但是嚴重影響中老年婦女的生活及社交活動，多數女性患者精神負擔重，情緒低落，自信心不足，嚴重者引起外陰部濕疹、皮炎，并可同時引起泌尿系統感染、膀胱結石，故被稱為“社交癌”。

1 壓力性尿失禁

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是指噴嚏或咳嗽等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道外口溢出，并無逼尿肌的收縮[4]。

2 發病機制

確切的發病機制尚不十分清楚，但與尿道膀胱壓力關系改變、尿道膀胱的解剖關系異常或者盆底支撐組織受損以及尿道阻力降低等因素有關。

1990年Petros等[5-6]提出的“整體理論（The integral theory）”該理論提出女性尿道閉合主要在中段，尿道恥骨韌帶松弛，陰道前壁功能缺陷或恥尾肌功能退化引起的尿道中段支持缺陷，不能有效地維持腹壓增加時的尿道閉合壓，繼而產生壓力性尿失禁。De Lancey[7]1994年提出了“吊床假說（The hammock theory）”理論，如果起支持作用的“吊床”結構松弛，膀胱尿道產生過度活動，腹壓增加時尿道不能正常閉合增加抗力，就會發生尿失禁。其他還有尿道高活動性學說，經過動物實驗證明有直接相關的陰部神經損傷學說。目前“整體理論”和“吊床假說”被廣盆底重建學者廣泛接受。

3 手術適應證、禁忌證、并發癥

3.1 手術適應證 （1）有尿道固有括約肌功能缺陷的壓力性尿失禁；（2）中、重度壓力性尿失禁；（3）保守治療失敗的壓力性尿失禁；（4）伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆腔重建者。

3.2 手術禁忌證 （1）有明顯急迫性尿失禁；（2）有難治性尿路感染；（3）剩余尿量>150 mL；（4）膀胱容積<200 mL；（5）與妊娠相關要求的。

3.3 手術并發癥 壓力性尿失禁具體機制不明，但是最終解剖學形態改變如下：（1）膀胱頸的活動度增加；（2）膀胱頸的內口的松弛擴張；（3）或者合并盆腔器官膨出，如膀胱膨出等。故壓力性尿失禁的手術雖有150余種，主要有如下3個目的：（1）提升膀胱頸的位置；（2）增加尿道阻力；（3）支撐尿道中段。這些手術均盡可能恢復正常的解剖位置，達到手術效果。

4 手術方法

4.1 MMK手術 1949年Victor F.Mashell、Andrew Marshetti及Kermit E.Krantz（MMK）報告該術式，該術式報道了50例，82%手術效果頗佳。該術要充分暴露Retzius間隙，以恥骨聯合軟骨和骨膜作為其支撐點，達到恢復其膀胱頸解剖位置。1988年Main prize等[8]曾對2712例患者進行回顧性研究，但術后恥骨炎發生率為2.5%，術后需要口服抗生素治療或者嚴重者需要再次手術，拆除縫線，故臨床難以被患者接受。

4.2 Burch手術 1961年Burch以Cooper韌帶作為固定點，此韌帶比恥骨聯合更為牢固，因恥骨間盤聯合處除軟骨外，此處微細血管和神經也較為豐富，容易發生恥骨疼痛。1991年Vancaille和Schuessler等首次在腹腔鏡下實行Burch術，并逐漸取代了開腹Burch術。

Burch手術對技術及經驗要求很高：（1）術中必須暴露好Retzius間隙，尋找到恥骨聯合、Cooper韌帶、膀胱頸，避免損傷膀胱和尿道；（2）減少術中出血，保持視野清晰；（3）注意縫合位置、間距、深度以及縫線的松緊度、對風險的要求，均直接影響術后并發癥的發生。腹腔鏡下的Burch術因為角度的問題，使得術中要求嫻熟的縫合技術，從而增加了手術的難度。

4.2.1 療效評價 據文獻[9]報道，長期隨訪治愈率在68.9%～88.0%之間，仍被認為是值得推廣的SUI的金標準術式。腹腔鏡下Burch手術優點：（1）術中損傷小、出血少、住院時間短；（2）恢復快，尤其是恢復性生活時間短；（3）無吊帶侵蝕、排斥的嚴重并發癥；（4）術中可同時行子宮或者附件手術。缺點：（1）手術操作時間長；（2）技術要求高，尤其是腹腔鏡下縫合技術，且腔鏡費用高；（3）有損傷膀胱，尿道風險，尤其是對有腹部多次手術史者。

4.2.2 并發癥 最常見的并發癥為膀胱損傷。文獻[10]中提到其發生率為3.8%～4.9%。長期的并發癥有手術失效、逼尿肌過度活動、排尿困難及膀胱陰道瘺等。

腹腔鏡下Burch療效與開腹Burch手術相似，文獻[11]中報道的治愈率為82.7%～86.0%。有學者的薈萃分析結果顯示開腹組成功率為85%～100%，腹腔鏡組為85%～96%，兩者無統學差異。雖然腹腔鏡組手術時間較長，但是出血較少，耐受好，恢復更快。endprint

4.3 陰道前壁修補術 1913年Kelly首次介紹了陰道前壁修補術（Kelly operation），水平褥式縫合膀胱頸下面的組織，收緊膀胱尿道內括約肌，提高膀胱頸解剖位置。1937年Kenedy在Kelly手術的基礎上又增加了尿道下筋膜折疊縫合術。該術式主要用于伴有明顯陰道膨出的Ⅰ型壓力性尿失禁患者，近期效果確切。本術式近期治愈率約在31%～70%，5年有效率為37%[12]。故目前合并盆腔器官脫垂的輕度壓力性尿失禁患者可以選擇該手術方式。

4.4 無張力尿道中段懸吊術 De Lancey[7]1994年提出“吊床假說”，Petros等[6]1995年首次介紹了無張力陰道吊術（tension free vaginal tape，TVT）。利用聚丙烯網帶置于尿道中段，類似于恥骨尿道韌帶的支撐機制，加強恥骨韌帶功能，增強尿道下陰道壁“吊床”作用。其主要優點：（1）手術創傷小，恢復快；（2）操作簡便，手術時間短；（3）適用范圍廣，初發型、復發型、合并內括約肌功能不全（intrinsic sphincter deficiency，ISD）的初次手術的患者，合并盆底器官脫垂患者；（4）療效確切穩定。缺點：（1）有膀胱損傷風險，術中需常規進行膀胱鏡檢查，增加手術時間；（2）不適合肥胖、多次腹部手術史患者；（3）吊帶侵蝕的風險；（4）網片費用高；（5）吊帶松緊度調整，需要較強的手術經驗，因此術后可能增加尿潴留的風險。

4.4.1 TVT手術治愈率 TVT手術治愈率為84%～91%。Olsson等[13]提出TVT患者術后3年治愈率為90%，術后11.5年的治愈率達到77%。Nwabineli等[14]報道遠期療效11年以上患者的治愈率在80%～90%左右，與TVT術式近期的治愈率相比，沒有明顯降低，手術效果確切。

4.4.2 TVT手術并發癥 最常見并發癥為排尿困難和尿潴留。Rechberger等[15]報道多中心的TVT手術并發癥發生率為0～15%，原因如下：（1）組織水腫，可多留置尿管幾日，加強護理；（2）尿道擴張棒下壓尿道；（3）藥物輔助；（4）剪斷吊帶，因吊帶與組織粘連，仍有作用，可作為最后臨床選擇。術中膀胱損傷風險不容忽略，文獻[16-17]報道其發生率為3.5%～8.7%，故術中需常規進行膀胱鏡檢查，增加手術時間。還有吊帶的侵蝕發生率約為1.5%～5.9%，平均多在術后11.2個月左右，多有尿路刺激征或者性交不適、陰道排液等。

4.5 經閉孔尿道吊帶懸吊術 2001年有學者提出經閉孔尿道吊帶（trans-obturator tape，TOT）懸吊術。2003年De Leval[18]提出另一種由陰道內經由閉孔向外的吊帶（transobturator vaginal tape inside-out）穿刺術式（TVT-Obturator system，TVT-O）。

4.5.1 TVT-O的療效 Waltregny等[19]統計了從2003-2008年文獻報道的3109例，隨訪3～36個月，SUI治愈率約為90%，但是對于嚴重的SUI經閉孔途徑的長期效果需要進一步臨床探討。

4.5.2 TVT-O并發癥 最常見的并發癥是尿潴留或者排尿困難。文獻[20]報道TVT-O的并發癥發生率為12.5%，其次是腹股溝區疼痛，有經驗報道建議術中擺好截石體位，充分外展大腿，其次緊貼恥骨后支操作。吊帶侵蝕通常與如下因素有關：（1）沒有全層分離陰道壁；（2）術中止血不充分，形成血腫或者過多使用電刀；（3）網片放置的位置異常，如被折疊沒有平鋪；（4）術后陰道感染；（5）性生活過早等。

4.6 TVT與TVT-O的比較

4.6.1 兩種術式療效的比較 Westermann等[21]提出TVT和TVT-O兩種術式的療效治愈率相似，但是長期有效率或者治愈率需要臨床大樣本進步研究。也有報道稱若嚴重的壓力性尿失禁建議選擇TVT，TVT更能加固膀胱頸位置，而TVT-O使尿道下面懸吊力均勻分布。但是TVT-O優點在于：（1）所承受的手術風險更小，其解剖理論上避開了膀胱和尿道損傷發生的可能；（2）不需要膀胱鏡檢查，手術時間更短；（3）不經過恥骨后，對多次腹部手術史或者嚴重肥胖者更為適合，故適合醫院開展。

4.6.2 兩種術式并發癥的比較 Daneshgari等[22]通過檢索MEDIINE上1995-2007年的數據分析發現，TVT并發癥為4.3%～75.1%，而TVT-O并發癥為10.0%～31.3%。國內朱亞飛等[23]最新Meta分析TVT膀胱損傷，恥骨后血腫幾率大于TVT-O，但是后者腹股溝區疼痛及不適感幾率高于前者，其他并發癥報道發生率相似。

4.7 人工尿道括約肌 1972年Brantley Scott首次為1例婦女植入人工尿道括約肌（artificial urinary sphincter，AUS）。該術式主要使用一個“套袖（cuff）”裝置置于膀胱頸周圍，發揮括約肌功能，適用于女性Ⅲ型壓力性尿失禁，平均控尿率超過80%。但是文獻[24]報道幾乎1/3的AUS患者術后5年內因并發癥需要行修復手術。術后常見并發癥有：（1）尿失禁；（2）裝置機械故障，多發生于術后2～3年。（3）侵蝕和感染，必須取出，多發生于術后第1年。

4.8 注射療法 1938年Murless第一次報道使用魚肝油酸鈉進行注射治療。后來還有膠原、四氟乙烯、碳顆粒、硅酮、自體脂肪、羥磷灰石鈣、干細胞等材料。該術式適合Ⅲ型SUI（尿道內括約肌固有缺陷）患者，尤其是伴嚴重合并癥不能耐受麻醉和開腹手術者，但是療效會隨著時間延長減弱。

臨床上膠原的應用最為廣泛，但是無論哪種介質均隨時間延長療效減弱，有的甚至需要多次手術。目前干細胞具有持久性及研究前景，有研究報道，在尿道周圍組織注射干細胞后，尿道平滑肌肌力增強，尿道括約肌閉合壓升高[25]。另外Mitterberger等[26]隨訪2年的臨床結果顯示，干細胞的治愈率為88.9%，有效率為100%。我國干細胞的臨床效果目前還在進一步探索之中。endprint

5 展望

綜上所述，女性SUI手術治療方法很多，對于如不能耐受長時間手術者，可以行TVT-O或者TVT，前者時間更短，不需要膀胱鏡檢查；若同時合并婦科疾病，可以選擇Burch手術；若高齡患者合并盆底器官脫垂，可以行陰道封閉術或者傳統陰式子宮切除+尿道筋膜折疊手術。根據患者的具體情況選擇相應的治療措施，具體要求如下：（1）形成規范SUI的診治流程及手術原則。（2）明確術后尿失禁恢復的各種干擾因素，為各種病情的不同階段提供最有效的方案。（3）明確各種手術方式的利弊，與患者及家屬做好溝通，手術只能盡可能地提高患者生活質量，但是不會恢復正常的解剖結構，術后恢復除了手術效果本身，也取決年齡的衰老、器官功能退化等這些不可抗拒因素。

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（收稿日期：2014-03-18） （本文編輯：歐麗）endprint