人工肱骨頭置換術治療高齡嚴重肱骨近端病患的臨床研究

孫曉海

[摘要] 目的 探討人工肱骨頭置換術治療高齡嚴重肱骨近端病患的臨床療效。方法 選取2008年1月～2013年1月80例高齡嚴重肱骨近端病患按隨機數字表均分為兩組。研究組使用人工肱骨頭置換術，對照組采用微創PHILOS鋼板內固定術。術后觀察兩組患者臨床治愈時間、術后并發癥發生情況及肩關節活動、功能評分。 結果 研究組在臨床治愈時間、術后并發癥及肩關節活動、功能評分方面優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 人工肱骨頭置換術治療高齡嚴重肱骨近端病患具有愈合快、術后并發癥少、肩關節活動、功能情況較好的優點，具有較好的療效。

[關鍵詞] 高齡；人工肱骨頭置換術；微創PHILOS鋼板內固定術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）17-0154-04

Clinical study of artificial humeral head replacement treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases

SUN Xiaohai

Department of Orthopedics， Taizhou First People's Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 318200，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of artificial humeral head replacement for elderly patients with severe proximal humeral diseases. Methods Eighty patients with severe proximal humeral diseases treated from January 2008 to January 2013 were divided into two groups according to the random number table. The study group received artificial humeral head replacement and the control group received minimally invasive PHILOS steel plate internal fixation. The clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores of the two groups were observed. Results The study group were better than the control group in the clinical cure time， postoperative complications and shoulder joint mobility and function scores， with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion In the treatment of elderly patients with severe proximal humeral diseases， artificial humeral head replacement has the advantages of fast recovery， fewer postoperative complications， and better should joint mobility and function， showing good efficacy.

[Key words] Elderly； Artificial humeral head replacement； PHILOS steep plate internal fixation

近年來，隨著老齡化社會的發展，肩關節疾病發病率日益上升[1]。其治療方法須考慮全身情況、骨質疏松程度、功能恢復、肱骨頭血運及軟組織完整性等多方面因素，人工肩關節置換技術的發展及患者對肩關節病損后功能恢復愿望的日益提高，人工肱骨頭置換術已成為治療嚴重肩關節病損的有效方法[2，3]。近年來我科采用人工肩關節置換術治療高齡嚴重肱骨近端病患取得較好的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2008年1月～2013年1月80例高齡嚴重肱骨近端病患按照隨機數字表均分為兩組。研究組使用人工肱骨頭置換術（Zimmer公司B-F shoulder假體），對照組采用微創PHILOS鋼板內固定術（AO公司）。肱骨近端病患主要包括肱骨近端三、四部分骨折、肱骨近端腫瘤、肱骨頭缺血性壞死。排除標準：年齡≤65歲；肱骨近端一、二部分骨折患者；有嚴重心臟、高血壓、肝腎、內分泌疾病不耐手術者；患者及家屬不配合治療者等。其中性別、疾病類型比較為計數資料，采用χ2檢驗。年齡、病情時間為計量資料采用t檢驗。兩組患者的性別、年齡、疾病類型及病情時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

1.2 治療方法

術前常規進行包括肩胛骨正位、側位以及改良腋位X線片投照，常規二維三維重建CT檢查。完善常規內科治療，圍手術期生命體征平穩，手術指征明確。研究組[4，5]：患肩墊高，麻醉滿意后，取改良Thompson入路，做肩關節前內側縱弧形切口，起自肩峰鎖骨下方，經喙突和鎖骨之間沿三角肌與胸大肌間溝進入，保護頭靜脈，三角肌向外側牽開，再將深部的喙肱肌肌腱和肱二頭肌短腱向內側牽開，顯露肩關節前方關節囊、肩胛下肌腱，外旋外展肩關節，顯露肱骨頭和關節盂。取出脫位的肱骨頭，顯露三角肌、胸大肌、頭靜脈、肱骨頭、結節部和盂肱關節，外旋外展肩關節，切斷并向兩側翻開肩胛下肌。切開關節囊，暴露肱骨頭、關節盂及大結節，確認大小結節，用絲線貫穿固定肌腱止點，取出肱骨頭，沖洗關節腔，修整斷端。測量肱骨頭直徑，確定人工肱骨頭假體大小。如果骨折患者肱骨近端骨折塊較大，則沿關節面邊緣截下肱骨頭，骨折塊復位與肱骨大、小結節用不可吸收縫線縫合大、小結節于假體翼上固定維持肱骨長度、頸干角和后傾角。以肱骨內外髁連線作為基準擴髓，保證假體安裝后肱骨頭后傾30°～40°，安裝假體試模，復位肩關節，確定假體長度、頭高度、后傾角度、軟組織張力以及肩關節活動度和穩定性。肱骨頭假體頂點高于大結節頂點6～10 mm，保持適當的肱二頭肌長頭肌腱張力，沖洗髓腔，取小骨塊填入髓腔，并用骨水泥固定，置入人工肱骨頭假體。重建肩袖止點后，檢查肩關節無張力下的活動度，記錄前屈、外展和外旋的安全活動范圍，確保肩關節無脫位后置負壓引流。腫瘤和肱骨頭壞死手術入路同上，截骨平面為骨腫瘤遠端3 cm處（術中作冷凍切片檢查確定有無腫瘤細胞殘留）或骨壞死區域下5 cm。相關的肌腱和肌肉應在無張力下與人工肱骨頭大結節處預設計的金屬鼻部固定，重建后將肩關節做各方向的運動，檢查關節的穩定性及肩袖的緊張度。endprint

對照組[6，7]：取仰臥沙灘椅位，肩峰下外側于胸大肌三角肌間溝間隙分開，切開關節囊，顯露肱骨頭結節部及盂肱關節，鈍性劈開三角肌，暴露肱骨大結節，肩外展位下輕輕向上推壓大結節復位骨折塊，必要時用絲線捆扎和拉力螺釘固定骨折片。復位順序大結節、小結節、干骺端與肱骨頭的移位，注意頸干角及后傾角，用克氏針臨時固定骨折端；于骨膜外用骨剝向遠端推開形成隧道，選擇PHILOS接骨板平行結節溝插入，鋼板頂端位于大結節下1.0 cm，遠端做一縱行切口顯露鋼板遠端，用皮質骨螺釘固定，C臂機透視鋼板位置和高度及骨折復位情況，復位滿意后應用導向器在肱骨頭處各個方向置入鎖定螺釘，螺釘頭端位于關節面下0.5 cm，其中2枚從肱骨干頸交間處斜向內上置入加強肱骨矩的強度和骨折穩定性，必要時置入人工骨。如肩袖損傷修復將其固定于鋼板的縫合孔。透視骨折力線和鋼板位置滿意后沖洗創面，留置引流管1 根，逐層縫合傷口。如骨腫瘤或者骨壞死病患截骨平面為骨腫瘤遠端3 cm處（術中作冷凍切片檢查確定有無腫瘤細胞殘留）或骨壞死區域下 5 cm，截骨后予鋼板內固定，其他手術同骨折患者。

兩組術后常規予抗炎和抗骨質疏松對癥治療，腫瘤患者全面查找原發病灶并予綜合治療。康復鍛煉原則：術后1周內貼胸帶懸吊固定制動，2周內被動活動，3周內被動、主動綜合訓練，幅度由小到大，循序漸進，可借助器具鍛煉，每天5次，每次15 min。

1.3 觀察指標與評價方法

觀察比較兩組患者臨床愈合時間、術后并發癥發生情況及肩關節功能評分情況。療效評價標準參照美國肩肘關節醫師協會肩關節評估表[8]， 按肩關節功能日常生活動作能力， 選穿衣、梳頭、拎起5 kg重物3項， 每項（0～4分）、疼痛（0～5分）、肌力（0～5分）和活動度穩定性（0～5分）對患肩關節術后功能進行評估。

1.4 統計學方法

采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Neer肩關節功能評分比較

研究組Neer肩關節功能評分中的日常生活動作能力、疼痛、肌力、活動度穩定性和總分優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組人工肱骨頭關節置換后術后開始功能鍛煉早，故肌力、日常活動、運動范圍大、關節功能恢復較好，總體療效優于對照組。見表2。

2.2 兩組患者肩關節活動范圍比較

研究組平均外展、內收、外旋、內旋角度均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者肩關節活動范圍比較（x±s，°）

2.3 兩組患者臨床愈合時間、優良率及術后并發癥比較

研究組臨床愈合時間、術后并發癥（研究組5例并發癥，總發生率12.5%，對照組13例并發癥，總發生率32.5%）總發生情況（χ2=4.21，P=0.00）、優良率（研究組36例，對照組32例）優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床愈合時間、優良率及術后并發癥發生率的比較

[n（%）]

3 討論

隨著老齡化的到來，嚴重肱骨近端病患是骨科醫生的一個挑戰。人工肱骨頭置換術技術日益成熟，其手術適應證：嚴重骨質疏松的三、四部分骨折伴或不伴肩關節脫位、關節面破壞程度大于40%的嚴重壓縮或肱骨頭劈裂骨折、合并脫位的患者；肱骨近端腫瘤；化膿性或結核性但病灶穩定伴肩關節功能障礙；類風濕性關節炎、骨關節炎、肱骨頭無菌性壞死而關節盂尚未被累及；陳舊性肩關節脫位；肱骨頭合并關節盂軟骨嚴重病損者等。對于嚴重骨質疏松的三、四部分，內固定手術難度大，較高的內固定松動、肱骨頭壞死和創傷性關節炎，人工肱骨頭置換術療效確切，且無上述并發癥。肱骨近端骨腫瘤只要條件允許保肢成為首選，采用人工肱骨頭置換、病灶清除和植骨融合術，進行關節結構和功能重建[9，10]。

人工肱骨頭置換術要點：術前評估：手術時間在2周內，如為新鮮骨折則在1周內。檢查三角肌肌力，如失神經支配則為手術禁忌證；檢查患肩的活動范圍，決定軟組織平衡的方式；檢查肩袖功能以明確行全肩或半肩關節置換；影像X線檢查包括肩關節中立、內旋、外旋、后斜位片，三維重建CT了解損傷的情況，行健側影像學檢查。術中技巧：使用骨水泥型技術和假體，假體置入時平衡周圍軟組織張力和維持肩關節穩定，假體與關節盂大小匹配、合適的假體高度、直徑和后傾角，插入假體時保護周圍血管神經并維持加壓。準確復位骨折部位和固定大小結節，大小結節的骨折塊應用鋼絲固定至假體頸部小孔上并固定至肱骨干上，必要時給予植骨，使骨折塊與肱骨干達到骨性愈合。重建肩袖的完整性，全部松解攣縮的肩關節周圍軟組織。切除骨腫瘤后重建肌腱、肌肉組織，穩定患肩。腫瘤切除過程中應盡量保留未受侵犯的肩袖、關節囊等組織，將其縫合于假體大結節部的側孔中。如截骨超過三角肌止點，保留三角肌在肱骨上止點的腱性部位。選擇寧薄勿厚、寧低勿高的肱骨頭，外展肩關節90°。無肩峰撞擊。重建肩袖止點后檢查肩關節在無張力情況下前屈、外展和外旋的安全活動范圍，指導術后康復治療[11-13]。

PHILOS內固定體會：鋼板頭端低于大結節最高點， 避免內翻；恢復內側骨皮質的支持；肱骨頭鎖釘盡量固定至軟骨下0.5 cm，具體位置在肱骨頭中心、下后方及上后方區域，可獲得較好內固定強度；術中強調間接復位， 避免廣泛暴露[14，15]。

研究組在臨床治愈時間、術后并發癥及肩關節活動、功能評分方面優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。高齡患者骨質疏松嚴重，基礎疾病較多，PHILOS內固定較人工肱骨頭置換術制動時間較長，從而造成肌肉萎縮、肌無力、骨折愈合遲緩、骨不連等一系列并發癥。人工肱骨頭置換術較PHILOS鋼板內固定固定牢靠，可早期功能鍛煉，增強肌力，促進愈合，縮短臨床愈合時間，并且避免了骨折愈合遲緩、骨不連等并發癥發生的可能。人工肱骨頭置換術患者早期日常活動、功能鍛煉、肌力恢復情況較好，平均外展、內收、外旋、內旋角度和活動范圍均優于PHILOS鋼板內固定手術。早期功能鍛煉則活動穩定性較好，人工肱骨頭置換則避免肱骨頭壞死可能性，肩袖穩定性減少肩關節內翻的可能性，降低了假體松動的發生率。PHILOS鋼板內固定患者肱骨頭壞死和肩關節內翻、內固定松動比例相對較高，總體而言，研究組優良率高于對照組。endprint

人工肱骨頭置換術常作為鋼板內固定術的備選手術，若考慮到無法固定或固定后明顯松動傾向的患者可改行人工肱骨頭置換術。早期行肱骨頭置換術療效優于內固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進行功能恢復鍛煉，因此在較短時間內獲得滿意的功能恢復。通過恢復肩袖功能以減少術后肩關節疼痛，最大限度恢復運動功能。人工肱骨頭置換術與內固定相比，其優勢主要有以下方面：手術創傷相對較小，對肩關節局部血供保護較好，易愈合；明顯緩解短期疼痛；無肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發癥；能較早行功能鍛煉；骨質疏松患者采用人工肱骨頭置換術效果更為可靠，采用內固定手術時骨折固定困難，易發生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨頭置換術的手術時機越早越好，通常在1周內手術。陳舊骨折廣泛形成瘢痕，解剖紊亂，術中大小結節吸收或識別困難，增加肩袖重建難度，肩關節活動恢復也差。骨腫瘤為徹底去除病灶，可考慮定制特制假體及植人大塊異體骨以彌補骨折缺損。術后功能鍛煉應循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術后1周內予輕度的被動活動，3周內肩關節不宜外展和旋轉，以利于肩袖的恢復愈合。

綜上所述，人工肱骨頭置換術治療高齡嚴重肱骨近端病患具有愈合快、術后并發癥少、肩關節活動、功能情況較好的優點，具有較好的療效。

[參考文獻]

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[15] 王萬富，孫海鈺，劉亮，等. 肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華創傷骨科雜志，2011， 13（10）：988-990.

（收稿日期：2013-12-02）endprint

人工肱骨頭置換術常作為鋼板內固定術的備選手術，若考慮到無法固定或固定后明顯松動傾向的患者可改行人工肱骨頭置換術。早期行肱骨頭置換術療效優于內固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進行功能恢復鍛煉，因此在較短時間內獲得滿意的功能恢復。通過恢復肩袖功能以減少術后肩關節疼痛，最大限度恢復運動功能。人工肱骨頭置換術與內固定相比，其優勢主要有以下方面：手術創傷相對較小，對肩關節局部血供保護較好，易愈合；明顯緩解短期疼痛；無肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發癥；能較早行功能鍛煉；骨質疏松患者采用人工肱骨頭置換術效果更為可靠，采用內固定手術時骨折固定困難，易發生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨頭置換術的手術時機越早越好，通常在1周內手術。陳舊骨折廣泛形成瘢痕，解剖紊亂，術中大小結節吸收或識別困難，增加肩袖重建難度，肩關節活動恢復也差。骨腫瘤為徹底去除病灶，可考慮定制特制假體及植人大塊異體骨以彌補骨折缺損。術后功能鍛煉應循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術后1周內予輕度的被動活動，3周內肩關節不宜外展和旋轉，以利于肩袖的恢復愈合。

綜上所述，人工肱骨頭置換術治療高齡嚴重肱骨近端病患具有愈合快、術后并發癥少、肩關節活動、功能情況較好的優點，具有較好的療效。

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人工肱骨頭置換術常作為鋼板內固定術的備選手術，若考慮到無法固定或固定后明顯松動傾向的患者可改行人工肱骨頭置換術。早期行肱骨頭置換術療效優于內固定，其可能原因為肱骨頭置換后患者不用骨折愈合，可早期積極進行功能恢復鍛煉，因此在較短時間內獲得滿意的功能恢復。通過恢復肩袖功能以減少術后肩關節疼痛，最大限度恢復運動功能。人工肱骨頭置換術與內固定相比，其優勢主要有以下方面：手術創傷相對較小，對肩關節局部血供保護較好，易愈合；明顯緩解短期疼痛；無肱骨頭缺血壞死及骨折不愈合等并發癥；能較早行功能鍛煉；骨質疏松患者采用人工肱骨頭置換術效果更為可靠，采用內固定手術時骨折固定困難，易發生骨折片移位。本研究表明，人工肱骨頭置換術的手術時機越早越好，通常在1周內手術。陳舊骨折廣泛形成瘢痕，解剖紊亂，術中大小結節吸收或識別困難，增加肩袖重建難度，肩關節活動恢復也差。骨腫瘤為徹底去除病灶，可考慮定制特制假體及植人大塊異體骨以彌補骨折缺損。術后功能鍛煉應循序漸進，先被動活動，后主動活動，角度由小到大，術后1周內予輕度的被動活動，3周內肩關節不宜外展和旋轉，以利于肩袖的恢復愈合。

綜上所述，人工肱骨頭置換術治療高齡嚴重肱骨近端病患具有愈合快、術后并發癥少、肩關節活動、功能情況較好的優點，具有較好的療效。

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[15] 王萬富，孫海鈺，劉亮，等. 肱骨近端鎖定加壓鋼板治療肱骨近端粉碎性骨折[J]. 中華創傷骨科雜志，2011， 13（10）：988-990.

（收稿日期：2013-12-02）endprint