LNG—IUS對子宮內膜異位癥月經模式影響的臨床觀察

李曉紅+卿松+丁巖

【摘要】 目的：觀察左炔諾孕酮宮內緩釋系統（LNG-IUS）對子宮內膜異位癥（EM）月經模式的5年影響。方法：對49例EM患者放置LNG-IUS，觀察比較放置前和放置后6個月、12個月、36個月及60個月的月經間期點滴出血量、月經間期點滴出血天數等指標。結果：與放環前相比，49例EM患者月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數在放置LNG-IUS 6個月、12個月均明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。放環36個月、60個月后，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數與放環前比較差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：LNG-IUS能夠顯著增加EM患者的月經間期點滴出血量及天數。

【關鍵詞】 左炔諾孕酮； 藥物緩釋系統； 月經模式

左炔諾孕酮宮內緩釋系統（levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS）是一種“T”型帶藥節育器，在子宮腔內可緩慢釋放左炔諾孕酮（LNG），能夠顯著抑制子宮內膜，藥效可維持5年時間[1]。目前臨床已廣泛用于治療子宮內膜異位癥等疾病，取得了很好的療效。但是，有學者研究發現，LNG-IUS可能引起閉經、月經間期陰道點滴出血等月經模式的改變，甚至有患者因無法耐受月經模式的改變而終止LNG-IUS治療[2-3]。因此，本研究對放置LNG-IUS后的月經模式進行了長達5年的觀察，旨在探討LNG-IUS對月經模式的長期影響，為LNG-IUS的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年3月-2007年3月在本院婦科就診的49例EM患者作為研究對象，所有患者年齡31～43歲，平均（38±3）歲，均無內分泌系統、免疫系統及代謝性疾病。

1.2 LNG-IUS 放置及觀察方法

1.2.1 LNG-IUS及放置 本研究所使用的LNG-IUS 由芬蘭Leiras Qy公司生產，為T型結構，豎直的臂中裝載了共計52 mg的左炔諾孕酮藥物，豎直臂的外表面均勻涂抹著聚二甲基硅氧烷薄膜，是LNG-IUS結構中的關鍵部分，能夠精確控制左炔諾孕酮的恒定微量釋放。LNG-IUS在子宮腔內每天能夠持續恒定釋放 20 μg藥物，但只有約2 μg藥物會進入血液循環。LNG-IUS的官方核定有效期為5年，即放入宮腔后療效可持續5年。

本研究中，LNG-IUS的放置均由經專業培訓的婦科醫師嚴格按照放置規范進行操作，放置前詳細告知患者放置LNG-IUS的相關事項，簽署《放置LNG-IUS知情同意書》。放置方法：首先通過雙合診檢查子宮大小及位置，常規消毒外陰及陰道后消毒鋪巾，窺器暴露宮頸，以宮頸鉗鉗夾宮頸前唇，用子宮探針順子宮位置探測宮腔深度，按照宮腔深度，用放置器將LNG-IUS推送入宮腔，LNG-IUS上緣必須抵達宮底部，在距宮口2 cm處剪斷尾絲。放置后再次消毒陰道，詳細向患者交代放環后注意事項。

1.2.2 觀察指標及方法 所有研究對象均采用月經失血圖法記錄放置LNG-IUS前1個月的月經間期點滴出血量[4]，評分方法：根據每張衛生巾的血染程度分為：輕度1分：血染的面積≤整個衛生巾面積的1/3；中度5分：血染的面積約占整個衛生巾面積的1/3～3/5；重度，20分：血染的面積基本為整個衛生巾。遺失的血塊大小，1分：<1元硬幣的小血塊；5分：≥1元硬幣的大血塊。若遺失血量無法用血塊表示，則估計其為記錄量的百分率進行記錄。將每張衛生巾的評分、數量及天數填于記錄卡中，并對部分患者進行子宮內膜活檢。

1.2.3 隨訪 所有研究對象分別于放置LNG-IUS后第6、12、36、60個月復查并由專人記錄復查情況。整理回收的記錄卡，統計月經間期點滴出血情況。

1.3 統計學處理 本研究數據處理采用SPSS 17.0統計分析軟件，數據呈非正態分布，采用M（P25，P75）的形式表示，放置LNG-IUS前后患者各項觀察指標的比較采用Wilcoxon signed rank檢驗。

2 結果

2.1 LNG-IUS對月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數的影響 與放置LNG-IUS前相比，49例EM患者月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數在放置LNG-IUS 6、12個月后均明顯增加，差異均有統計學意義（P<0.05）。放環36、60個月后，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數與放環前比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 子宮內膜活檢結果 1例患者放置LNG-IUS前子宮內膜病檢提示為子宮內膜腺瘤樣增生過長，放置5個月后行子宮內膜活檢提示為蛻膜樣組織及大片壞死組織，腺體呈分泌期改變，放置60個月后行子宮內膜病檢提示為子宮內膜間質蛻膜樣改變。1例患者放置前子宮內膜活檢提示為子宮內膜簡單型增生過長，放置2個月后行內膜活檢結果為子宮內膜間質蛻膜樣變，放置60個月后行子宮內膜病檢提示為分泌期宮內膜。另有1例患者于放置2個月后、1例患者于放置12個月后行子宮內膜病檢均提示為分泌期宮內膜，其中后者可見散在蛻膜樣壞死。另有5例患者于放置60個月后行子宮內膜病檢均提示為分泌期宮內膜，4例患者于放置60個月后行子宮內膜病檢均提示為子宮內膜間質蛻膜樣改變。

3 討論

3.1 LNG-IUS對月經及子宮內膜的影響 LNG-IUS為T型緩釋系統，有尾絲，平均使用年限為5年，其縱桿包被緩釋膜，內有52 mg LNG，可向宮腔內緩慢地釋放低劑量藥物，子宮內膜局部高濃度的左炔諾孕酮可抑制在位內膜增殖，使宮內膜間質蛻膜化，內膜萎縮變薄，內膜上皮成為單層柱狀立方上皮。它還可以使宮內膜腺體和間質細胞的雌激素受體減少，對血液中的雌激素反應性減弱，引起子宮內膜萎縮，從而最終減少月經失血量，甚至導致閉經，提高血紅蛋白水平，使子宮內膜持續變薄，并有效治療子宮內膜增生過長[5-11]。本研究中，1例子宮內膜腺瘤樣增生過長患者放環60個月后子宮內膜病檢為內膜間質蛻膜樣改變，1例子宮內膜簡單型增生過長患者放環60個月后子宮內膜病檢為分泌期宮內膜。另有11例子宮內膜病檢結果無1例為增生期。同時本研究顯示，LNG-IUS可在長達5年的時間內持續減少患者月經失血量，與宮美軒等[12]的研究結果一致。同時，本研究中，放置LNG-IUS 6個月后，即有3例患者出現閉經，放置60個月后，仍有12例患者閉經。

3.2 LNG-IUS對月經間期點滴出血的影響 研究顯示，LNG-IUS可使子宮內膜局部出現缺血及缺氧改變，內膜的組織因子及凝血酶增多，血管生長因子發生變化，出現異常的血管，血管穩定性下降，同時內膜局部的基質金屬蛋白酶數量及活性均增加，從而導致血管支持組織降解，因此出現陰道不規則出血[13-14]。而LNG-IUS所導致的月經間期點滴出血已成為患者使用過程中最主要的不良反應，甚至有患者因無法忍受這一不良反應而要求取環。本研究中，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數在放置LNG-IUS 6個月、12個月、36個月后與放環前相比均顯著增加（P<0.05）。但在放環60個月后，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數與放環前比較差異均無統計學意義（P>0.05），考慮與LNG-IUS有效期為5年、宮內局部藥物濃度有所下降有關。針對LNG-IUS對月經模式的影響，有學者嘗試使用GnRH-a類藥物或米非司酮進行治療，均取得了良好的效果[15-16]。

總之，LNG-IUS能夠明顯減少EM患者月經失血量，顯著增加月經間期點滴出血量及天數，并可能引起閉經，但藥物治療能夠有效改善月經模式的改變，故在LNG-IUS的臨床應用中，應注意使用藥物改善其對月經模式的影響，從而取得更好的患者滿意度。

參考文獻

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）

3.2 LNG-IUS對月經間期點滴出血的影響 研究顯示，LNG-IUS可使子宮內膜局部出現缺血及缺氧改變，內膜的組織因子及凝血酶增多，血管生長因子發生變化，出現異常的血管，血管穩定性下降，同時內膜局部的基質金屬蛋白酶數量及活性均增加，從而導致血管支持組織降解，因此出現陰道不規則出血[13-14]。而LNG-IUS所導致的月經間期點滴出血已成為患者使用過程中最主要的不良反應，甚至有患者因無法忍受這一不良反應而要求取環。本研究中，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數在放置LNG-IUS 6個月、12個月、36個月后與放環前相比均顯著增加（P<0.05）。但在放環60個月后，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數與放環前比較差異均無統計學意義（P>0.05），考慮與LNG-IUS有效期為5年、宮內局部藥物濃度有所下降有關。針對LNG-IUS對月經模式的影響，有學者嘗試使用GnRH-a類藥物或米非司酮進行治療，均取得了良好的效果[15-16]。

總之，LNG-IUS能夠明顯減少EM患者月經失血量，顯著增加月經間期點滴出血量及天數，并可能引起閉經，但藥物治療能夠有效改善月經模式的改變，故在LNG-IUS的臨床應用中，應注意使用藥物改善其對月經模式的影響，從而取得更好的患者滿意度。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）

3.2 LNG-IUS對月經間期點滴出血的影響 研究顯示，LNG-IUS可使子宮內膜局部出現缺血及缺氧改變，內膜的組織因子及凝血酶增多，血管生長因子發生變化，出現異常的血管，血管穩定性下降，同時內膜局部的基質金屬蛋白酶數量及活性均增加，從而導致血管支持組織降解，因此出現陰道不規則出血[13-14]。而LNG-IUS所導致的月經間期點滴出血已成為患者使用過程中最主要的不良反應，甚至有患者因無法忍受這一不良反應而要求取環。本研究中，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數在放置LNG-IUS 6個月、12個月、36個月后與放環前相比均顯著增加（P<0.05）。但在放環60個月后，月經間期點滴出血量及月經間期點滴出血天數與放環前比較差異均無統計學意義（P>0.05），考慮與LNG-IUS有效期為5年、宮內局部藥物濃度有所下降有關。針對LNG-IUS對月經模式的影響，有學者嘗試使用GnRH-a類藥物或米非司酮進行治療，均取得了良好的效果[15-16]。

總之，LNG-IUS能夠明顯減少EM患者月經失血量，顯著增加月經間期點滴出血量及天數，并可能引起閉經，但藥物治療能夠有效改善月經模式的改變，故在LNG-IUS的臨床應用中，應注意使用藥物改善其對月經模式的影響，從而取得更好的患者滿意度。

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（收稿日期：2014-03-23） （本文編輯：歐麗）