警惕“過度診斷”

邱晨輝

“高血壓是疾病嗎？”

“高血壓需要治療嗎？”

“如果你得了高血壓，你治療嗎？”

在中國科協(xié)年會開幕式上，全國政協(xié)副主席、中國科協(xié)主席韓啟德沒有像往年那樣致開幕詞，而是選擇在特邀報告環(huán)節(jié)連續(xù)拋出這3個問題，開啟了其題為《對疾病危險因素控制和疾病篩查的思考》的報告。他還頗有興致地告知與會者，這個報告將發(fā)表一些“顛覆性的意見”，但都有依據(jù)，“是個人一家之言，只提供一個側(cè)面”。

在提出第一個問題后，韓啟德自問自答：“不是，高血壓只是危險因素。”他援引《辭海》里的說法，疾病是指人體在一定條件下，由致病因素所引起的有一定表現(xiàn)的病理過程。疾病必須要有勞動能力受到限制或者喪失的表現(xiàn)，并且出現(xiàn)一系列臨床癥狀，而大多數(shù)高血壓病人沒有這些情況，因此高血壓不是疾病，是危險因素。

既然不是疾病，那么需要治療嗎？韓啟德曾面向500多位博士生提出這個問題，當(dāng)時，有1/3的人沒有舉手，沒舉手的說：“既然不是疾病，我為什么要治療呢？”那些舉手的人則說：“大家都知道高血壓要治療，而且是危險因素。”接著，韓啟德告訴這500多人一個研究結(jié)論：對高血壓病人的降壓治療可以降低25%～30%的心腦血管危險事件發(fā)生概率，這個作用很顯著。

大家說完以后，他再次問：“高血壓需要治療嗎？”這一次，大多數(shù)人都舉起了手說：“是需要治療的。”

緊接著的問題就是：“如果你得了高血壓，你治療嗎？”很自然地，大家都舉起了手。

這時，韓啟德又給出一個出人意料的數(shù)據(jù)：我國40歲以上的高血壓人群，10年心血管事件（心肌梗死和腦卒中）發(fā)生率最高統(tǒng)計為15%左右。通過治療降低30%的發(fā)生率，即降為10.5%，也就是100個40歲以上的高血壓患者服用降壓藥物控制血壓，只有四五個人受益，還有可能存在藥物副作用，加上服藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)在再問：“你愿意終身服藥嗎？”

全場靜默了。

醫(yī)療并非如想象中的那么全能，一定要擺正醫(yī)療的定位。韓啟德說：“醫(yī)療對人的健康只起8%的作用，更多的是由生活方式、生活條件、經(jīng)費保障來決定的，因此我們應(yīng)該有一個更好、更全面的看法。”

“小概率療效獲得干預(yù)效果的概率絕對是很小的，但是要落實到個人的話，誰也不能確定自己是在8%的人群里，還是在92%的人群里。”韓啟德接著以高血壓、糖尿病前期、骨質(zhì)疏松舉例說，當(dāng)前針對危險因素進(jìn)行干預(yù)的實際結(jié)果是，極少有個人因采取措施而受益，絕大部分干預(yù)沒有任何效果，其中有些人的健康反而因此受到損傷。

讓韓啟德?lián)鷳n的是，這是公眾所不了解的，尤其這種情況在疾病篩查領(lǐng)域表現(xiàn)得更為明顯。

他以美國一項研究為例，這項研究涉及7.6萬例病人，皆為55歲～74歲的男性，一半人每年測一次PSA（前列腺癌的一種篩查方法），一半人不做檢查，結(jié)果怎么樣呢？篩查組發(fā)現(xiàn)前列腺癌每1萬人中有108人，對照組只有97人，前者增加了12%，也就是說，做PSA篩查以后發(fā)現(xiàn)的病人增加了。但是13年以后，結(jié)果是，這兩組死于前列腺癌的人數(shù)沒有任何差別。

無獨有偶，再來看肺癌。美國做了一項涉及45萬人的研究，比較做各種篩查和不做篩查的病例，發(fā)現(xiàn)每年做X胸片和不做篩查的差別是，每年做兩次以上高頻度的X胸片檢查，肺癌死亡率反而增高。如果將做胸片再加做痰細(xì)胞檢查和僅做胸片檢查比較，死亡率似有降低，但是沒有顯著的差別。

回歸到一個普通民眾更能理解的問題：我們做常規(guī)體檢還有意義嗎？

韓啟德說，有一個研究表明，除去老年人，做不做健康體檢，對死亡率并沒有影響。

“但現(xiàn)實是，幾乎所有的民眾，不管拿到什么檢查結(jié)果，醫(yī)生都會鼓勵他進(jìn)一步去檢查，再加上現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系，更要查了。”韓啟德如是說。

怎么辦？這位國際知名的病理生理學(xué)家并未給出具體的建議，但他給出了一個原則——針對低概率事件要做出合理決策，從而降低危險因素，提高篩查干預(yù)措施的效率。

此外，還要解決觀念問題，“醫(yī)療費用”解決基本醫(yī)療問題時效果非常好，而如果用在后期臨床晚期病人身上，花很多錢但效果很差。“同樣的錢如果用在基本的醫(yī)療上，獲益的人數(shù)就會非常多。所以，我們要把這個錢用到最合理的地方去。”

“我們現(xiàn)在的醫(yī)療出了問題，不是因為它的衰落，而是因為它的昌盛；不是因為它沒有作為，而是因為它不知何時為止。”韓啟德說，“在宗教強(qiáng)盛、科學(xué)幼弱的時代，人們把魔法信為醫(yī)學(xué)；在科學(xué)強(qiáng)盛、宗教衰弱的今天，人們把醫(yī)學(xué)誤當(dāng)作魔法。”

（留 痕摘，鄺 飚圖）