外傷性遲發性顱內血腫20例臨床分析

王硯強 張海 郭太明 彭文武 朱金書

【摘要】目的：研究外傷性遲發性顱內血腫臨床特點。方法：回顧性分析20例外傷性顱內血腫病人術后遲發性血腫的臨床資料。結果：外傷性遲發性顱內血腫常見于減速傷患者，以額顳部最多見；合并腦挫裂傷及蛛網膜下腔出血的患者為遲發性顱內血腫發生的高危人群；意識障礙進行性加重或術后意識無好轉、骨窗壓力增高是其重要征象；術前GCS評分小于8分者愈后較差。結論 術后密切觀察神志瞳孔及時復查頭顱CT，并把握需行CT復查的重點人群是早期診斷遲發性顱內血腫的關鍵。

【關鍵詞】 顱腦外傷 遲發性血腫

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0038-02

外傷性遲發性顱內血腫指頭部外傷后首次檢查未發現顱內血腫，短期內再次檢查發現顱內血腫或顱內血腫術后在顱內不同部位新發現血腫者，是術中急性腦膨出的原因。復查頭顱CT時機不好掌握，尤其是術后告知家屬病情時，是考慮腦水腫導致意識瞳孔改變還是遲發出血。復查CT結果家屬是否能接受，均是臨床中較常見的問題。我科從2009年1月至2012年12月期間診治20例外傷性遲發性顱內血腫病人，現報告如下

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例男19例，女1例，年齡16～72歲，平均44歲。致傷原因：交通事故傷2例，高處墜落傷17例，打擊傷1例。入院是GCS評分<8分5例，9～12分8例，13～15分7例；外傷性顱內血腫類型：急性硬膜外血腫8例，硬膜下血腫7例，腦挫裂傷合并腦內血腫5例。并發其他傷情：腦挫裂傷14例，蛛網膜下腔出血12例，顱骨骨折10例，胸腹聯合傷2例。術前發生腦疝9例，發現遲發性血腫時間：4例術后3天，其中16例24小時內發現。術后遲發性血腫部位：手術對側腦內血腫1例，硬膜外血腫6例，同側腦內血腫6例，硬膜外血腫3例，硬膜下血腫5例。再次手術者19例，保守治療1例（家屬拒接手術）。

1.2 首次CT檢查資料 4小時內7例；5～12小時內8例；大于12小時5例。

1.3 治療方法 本組20例遲發出血患者中，19例再次手術，1例家屬拒接手術、予保守治療。

2 結果

本組20例遲發出血患者中，治愈8例，好轉7例，死亡5例，死亡率25%。死亡原因：中樞性衰竭4例，多器官功能衰竭1例，均為入院GCS評分<8患者。

3 討論

2.1臨床特點

隨著CT的普及和人們對外傷性遲發性顱內血腫的臨床表現特點有一定的認識。根據本組資料，將其臨床表現特點總結如下：（1）男性明顯多見于女性，大多數為減速傷；（2）多發生在傷后72小時內或清除其他顱內血腫之后；（3）遲發血腫以額顳部最多見；（4）入院時一般癥狀較輕，而意識障礙進行性加重，逐漸出現局限性神經癥狀；（5）手術減壓是其誘發因素。（6）對側合并有顱骨骨折或骨折線跨過對側，特別是跨過靜脈或其他血管溝時，術后容易引起遲發性硬膜外血腫。（7）合并腦挫裂傷和外傷性蛛網膜下腔出血的病人，術后減壓致填塞效應消失，可引起相應病灶出血增多，嚴重時形成硬膜下血腫或腦內血腫[1]。

2.2CT復查

早期診斷并手術是降低外傷性遲發性顱內血腫死亡率的關鍵。而能否早期診斷取決于：（1）對該病的認識；（2）神志瞳孔的密切觀察；（3）CT復查必要性。復查CT應考慮到以下幾點：○1術后24h內常規復查CT，術后72h內持續復查。本研究結果顯示，本組20例患者發現遲發性顱內血腫時間為：16例于術后24h內發現，而4例于術后72h內發現。因此，臨床上除術后24h予以患者常規復查CT外，72h內也應密切觀察患者病情變化，及時復查CT，爭取盡早做出診斷，以最大限度地減輕了繼發性腦損傷。○2合并腦挫裂傷及蛛網膜下腔出血病人術后24h內復查CT，不應等到出現明顯的臨床癥狀體征惡化時。本研究結果顯示，本組20例發生遲發性顱內血腫的患者中，14例（70%）合并腦挫裂傷，12例（60%）合并蛛網膜下腔出血。提示合并腦挫裂傷及蛛網膜下腔出血的患者為遲發性顱內血腫發生的高危人群。主要是因為腦挫裂傷可直接導致腦血管壁損傷，甚至破裂出血，而誘發遲發性顱內血腫；而蛛網膜下腔出血則可繼發腦血管痙攣，造成小動脈壁各層缺血壞死，最后形成遲發性顱內血腫[2]。因此，臨床上，針對這類患者應予以高度重視，無論有無臨床癥狀出現，均應于術后24h內行CT復查。○3顱內血腫清除術后，意識無好轉或惡化，骨窗壓力增高，應立即復查CT。臨床上，顱腦外傷后遲發性顱內血腫的判斷大部分是根據患者意識的變化觀察而發現，因此掌握患者術后意識的各期表現及變化規律有利于早期發現遲發性顱內血腫。針對術后意識無好轉或惡化者，說明患者存在進行性腦受壓，即顱內血腫持續性加重，應立即考慮遲發性顱內血腫的發生。而對患者術后骨窗壓力的觀察也是發現遲發性顱內血腫的又一臨床征象。主要是由于重型顱腦外傷患者行顱內血腫清除術后，易因腦膨出而造成腦移位變形，進而誘發遲發性血腫。而在血腫發生時，患者骨窗壓力會出現明顯的升高征象。因此，術后，每15～30 min應對患者的骨窗壓力進行觀察一次，如壓力降低或不變，則提示患者病情好轉；而一旦升高，則警惕有遲發性血腫發生。○4傷后立即CT掃描的頭部外傷病人，應在8～12小時后常規復查CT。在長期的臨床實踐中，諸多病例研究結果顯示患者傷后首次行CT掃描的時間越早，遲發血腫的發生率越高[3]。主要是因為傷后首次CT掃描的時間越早，對顱腦繼發性損傷的程度越不能予以充分的反映，那么對后期CT復查的時間要求更高。○5復查CT示慕上血腫大于30ml，慕下血腫大于10ml，有占位效應如血腫致腦中線移位或腦室受壓，意識障礙或神經系統定位體征者，及時手術清除血腫減壓。

3.3預后因素

根據我們資料分析結果表明原發性腦損傷的程度，年齡、瞳孔變化、術前意識水平、術后早期確診是影響其預后的主要因素。本研究結果顯示，本組死亡的5例患者中，均為入院GCS評分<8患者。因此術前GCS評分越低、年齡越大，預后越差。

參考文獻：

[1] 李萬達. 外傷性遲發性顱內血腫的CT診斷治療分析[J]. 中國衛生產業，2014，9（08）：145-146.

[2] 戴大鵬，孫曉陽. 外傷性遲發性顱內血腫發生的危險因素分析[J]. 現代醫學，2014，42（04）：402-404.

[3] 彭兆龍. 腦外傷術后遲發性顱內血腫的臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2014，9（11）：96-97.