腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查一期縫合 28例報告

吳成 賀長林 楊康 劉太平

【摘要】目的 探討腹腔鏡膽道探查膽總管一期縫合的可行性。 方法 2011年 6月～2014 年 6月，選擇性地對 28例膽總管結石行腹腔鏡聯合膽道鏡膽道探查取石膽總管一期縫合，隨訪治療效果。 結果 28 例均獲成功，一期縫合膽總管，無中轉開腹，。手術時間50～110 min，平均 70min。術后膽漏 1例致積液再引流后治愈。術后住院 5～13d，平均8d。術后隨訪 5～36個月，平均 14個月，B 超或 MRCP 無結石復發及膽道狹窄等并發癥，效果滿意。 結論 只要嚴格掌握適應證，掌握縫合技巧和技術要領，腹腔鏡聯合膽道鏡膽道探查后一期縫合膽總管是一項安全可行、有效的手術方式。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽道探查術；一期縫合

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0040-02

開腹膽總管探查 T 管引流作為治療膽總管結石的經典手術方式一直應用至今，但患者圍手術期生活質量較差，并發癥較多。近十年來，中外許多學者對膽總管切開一期縫合做了大量的研究，得到了不同程度的治療效果，要求嚴格掌握一期縫合的手術適應證也達成共識，但膽總管一期縫合的手術適應證一直沒有統一的標準[1]。2011年 6月～2014 年6 月，我們開展腹腔鏡下膽道鏡探查膽總管一期縫合 28例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組 28 例，男 8例，女 20 例。年齡 20～ 79歲，平均 56歲。病程 2個月～17年，平均3年，其中 <1年 11 例，1～5 年13例，>5 年4例。有反復右上腹痛病史 24 例，黃疸病史 20例，無癥狀1例。術前行 B 超、CT 或 MRCP 檢查均證實膽總管結石，單發結石 21例（ 結石直徑 0.3～1.2cm，平均 0.7cm） ，多發結石 7例 （ 結石數 2～5枚，結石直徑0.3～1.0 cm，平均 0.5 cm） ，合并膽囊結石25例（ 膽囊結石直徑0.35～2.1 cm，平均1.0 cm） ，肝內膽管無結石。膽總管直徑 1.0～2.5 cm，平均 1.5 cm。入院時膽紅素及轉氨酶升高12例，無肝硬化、無肝內膽管狹窄、無嚴重心肺疾患，術前無明顯腹腔鏡手術禁忌癥，均為擇期手術。病例選擇標準： ①非急性期膽總管結石； ②管直徑≥1.0 cm； ③無肝內膽管結石，④無重癥膽管炎； ⑤無急性胰腺炎； ⑥無膽總管下段狹窄及水腫；⑦術中膽道鏡或膽道造影檢查無殘留結石，膽道壁無明顯炎癥。

1.2 手術方法 氣管內插管靜脈復合麻醉。建立 CO2氣腹，壓力10～12 mm Hg（ 1 mm Hg =0.133 kPa） ，常規四孔法操作。首先解剖游離出膽囊管，距膽總管 0.5 cm給予夾閉，常規切除膽囊。解剖肝十二指腸韌帶，顯露膽總管前壁，穿刺抽出膽汁證實膽總管后，用電凝鉤切開膽總管前壁約 1～1.5 cm。膽總管中上段結石可直接擠壓出膽總管切口外。于劍突下 trocar 置入 Olympus 纖維膽道鏡探查膽總管，先探查膽總管下端，如發現結石用取石網籃取出，結石較大取出困難時，可用膽道鏡異物鉗將其夾碎取出，生理鹽水沖洗膽道，將膽管內泥沙樣結石及絮狀物沖出。用膽道鏡或直徑 0.3 cm 取石網籃進入十二指腸，證明膽總管下端通暢無狹窄。再次用生理鹽水沖洗膽道，用膽道鏡檢查肝內膽管至 2～3級膽管，應仔細檢查有絮狀物的膽管，以免殘留結石。以 5-0 薇喬線連續或間斷全層縫合膽總管切口，距切緣 1.5～2 mm，針距 2 mm，縫線不可牽拉過緊，以切口閉合即可。網膜孔常規放置膠管引流。

2 結果

28例均獲成功，無中轉開腹。手術時間 50～110 min，平均 70min。術后膽漏 1 例（79歲），腹腔引流100～150 ml/d，引流3天后無膽汁引出，但患者發熱，腹部B 超腹腔有積液行腹腔鏡下沖洗、置管引流康復。術后住院 5～13d，平均 8 d。術后隨訪 5～36個月，平均 14個月，無腹痛、黃疸、發熱，B 超或 MRCP檢查無結石復發及膽道狹窄等并發癥。

3 討論

3.1 膽總管一期縫合的優越性 肝內外膽管結石是我國結石病的高發病種，治療肝內外膽管結石的傳統手術方式是膽總管切開取石 + T 管引流術，這種手術的創傷較大，病人術后恢復較慢，嚴重影響了病人的生活質量[2]。還存在 T 管滑脫，引起膽漏造成膽汁性腹膜炎以及 T 管壓迫腸管造成梗阻及腸外漏的危險。T 管長期放置，可使膽汁丟失致電解質失衡，造成消化不良及增加膽道感染、膽道結石再發的機會。對于膽囊結石合并膽總管結石的患者，也可選擇十二指腸乳頭切開取石 + 腹腔鏡膽囊切除術，但對于膽總管結石體積較大的，十二指腸乳頭切開取石無法將結石取出，十二指腸乳頭肌的切開破壞了Oddi's 括約肌的生理功能，而且術后并發十二指腸穿孔、膽道感染、胰腺炎的風險大大地增加了[3]。目前，腹腔鏡膽總管探查術（ LCBDE） 已成為繼腹腔鏡膽囊切除術后又一種常規開展的微創膽道手術。對于行 LCBDE 術后是否需要放置 T 管，目前爭議較大。腹腔鏡膽總管探查術放置 T 管的目的是引流炎性膽汁，膽道減壓，減少膽漏的發生； 有利于緩解膽道炎癥； 有利于術后膽道殘石行膽道鏡取石術[4]。腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管探查一期縫合，避免上述留置 T 管所帶來的不利因素，并保持膽道的完整性及正常的生理功能。根據國內外大量臨床實踐[4、5]，結合本組病例的體會，我們認為行腹腔鏡膽總管探查一期縫合在嚴格選擇病例的前提下是安全可行的，患者術后恢復快，并發癥少，住院時間短，更符合患者的需求。

3.2 適應證和禁忌證 開腹膽總管切開術在 1889 年被美國的 Abeen和英國的 Thorton 第一次公開報道，其實施手術后是采取一期對膽總管進行縫合的方式，然而到了1908年，著名的 T 管引流法被Kehr提出，之后 T 管引流的就一直被應用在開腹膽總管切開術中，并成為了治療肝膽管結石的標準術式，沿用至今[6]。腹腔鏡膽總管探查一期縫合的適應證目前尚無統一的標準，大家認為符合膽總管切開一期縫合應具備兩大基本原則：一是膽管無殘余結石；二是膽總管下段及壺腹部開口通暢。具體歸納手術適應證[7]：（1）膽總管探查陰性者；（2）單純膽總管結石；（3）單純膽總管結石合并膽囊結石；（4）單純膽總管結石并發單純性胰腺炎、輕度膽管炎，經術前治療炎癥控制；（5）膽總管多發結石或合并肝內膽管小結石；（6）膽總管直徑≥ 1.0 cm，管壁厚度≤ 0.2 cm。手術禁忌證為：（1）肝內膽管多發結石無法取盡；（2）膽總管下段狹窄或腫瘤；（3）重度黃疸致肝臟功能損害；（4）重癥急性膽管炎；（5）術中膽管損傷；（6）合并膽道出血；（7）合并嚴重的胰腺炎；（8）合并有嚴重的全身性疾病如糖尿病、低蛋白血癥等。

3.3 術中操作要點及術后并發癥的預防 腹腔鏡膽總管一期縫合術后并發癥主要包括膽道殘余結石、膽漏﹑及膽管狹窄。① 如何確保膽道內結石徹底清盡？（1）膽道鏡檢查在手術中的應用是最有效最直接的確認手段，同時也能明確膽總管下段通暢，無狹窄，無腫瘤。熟練掌握腹腔鏡下膽道鏡的操作技術，操作輕柔，避免損傷膽管。膽道鏡或直徑 0.3 cm 取石網籃應能進入十二指腸，以證明膽總管下端通暢無狹窄。（2）術前多項影像學檢查（如 B 超、CT、MRCP 檢查等）與術中所見符合。（3）有條件的術中可行 B 超、膽道造影加以確認。如疑存在肝內膽管殘余結石，應改行 T 管引流，術后經 T 管竇道取石。應注意不能反復通過刺激十二指腸乳頭，以免造成十二指腸乳頭水腫，引起術后膽道壓力升高而發生膽漏[8]。② 膽漏﹑膽總管狹窄除與膽總管內徑過細、膽管炎癥等有關外，還與術中縫合技巧有關。縫合膽道用5-0 薇喬線連續縫合，針距及邊距控制在1.5～2 mm，縫線松緊適度，閉合切口即可。這樣既可避免間斷縫合不嚴密而引起小膽漏，同時又不會引起術后膽管狹窄。③ 術后應常規放置腹腔引管，可引流局部的滲液，如出現膽漏，引流通暢的情況下也可自愈。本組術后發生膽漏 1 例（79歲）致腹腔積液，經再次引流后自愈。總之，只要嚴格按照上述條件掌握好手術適應證，熟練術中膽道鏡技術要領和縫合技巧，腹腔鏡膽道探查一期縫合是安全可行的。不僅有效減少放置 T 管所帶來的并發癥，更能顯示微創的優越性，減少患者的痛苦，縮短住院時間，降低醫療費用，適于在臨床推廣。當然本組資料樣本量少，隨訪短，需積累更多病例和延長隨訪時間以證實其臨床療效。

參考文獻：

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