鎖骨下動脈盜血綜合征臨床分析

馮芹 彭淼 張萍 李潔 廖斷修 蒲英梅

【摘要】目的 探討鎖骨下動脈盜血綜合臨床特征及治療策略。【方法】回顧性分析36例鎖骨下動脈盜血綜合患者的臨床表現(xiàn)、頸部血管超聲、數(shù)字血管減影等相關資料以及回訪血管內支架植入患者的臨床資料，分析臨床特征及診斷治療策略。【結果】臨床癥狀以眩暈最常見，23例，占63.9%；體征以雙側血壓不對稱最常見，24例占66.7%。急性發(fā)作期神經(jīng)系統(tǒng)體征共濟失調為主，主要為步態(tài)不穩(wěn)。危險因素以高血壓病最多，高血壓24例，占66.7%，糖尿病18例，50%。同時有4個危險因素者3人，3個危險因素5人，2個危險因素13人，1個危險因素者12人（其中一人有偏頭痛），0個危險因素3人（體檢發(fā)現(xiàn)者）。TCD、血管彩超、CTA、DSA均有對該病有診斷價值，需綜合分析。36例中左側鎖骨下動脈狹窄22例，右側鎖骨下動脈狹窄14例，支架植入治療6例，球囊擴張治療3例。隨訪患者時間半年到1年，共隨訪到30例患者。頭暈癥狀復發(fā)者3例，余未復發(fā)。復查DSA再狹窄者2例，予球囊擴張治療。一例再次行支架植入術。【結論】SSS最主要的臨床表現(xiàn)為頭暈，臨床體征少。血管內支架可有效緩解其臨床癥狀，但有一定再狹窄率，需要進一步研究

【關鍵詞】鎖骨下動脈盜血眩暈共濟失調

鎖骨下動脈盜血綜合征（subclavian steal syndrome，SSS）是指鎖骨下動脈嚴重狹窄或完全閉塞時，患側椎動脈血流因虹吸作用逆流從而導致椎一基底動脈系統(tǒng)或上肢缺血，出現(xiàn)相關臨床表現(xiàn)的綜合征。自20世紀60年代首例經(jīng)皮血管成形術（Percutaneous Transluminal Angio-plasty，PTA）完成以來，隨著介入器材的不斷完善、影像技術的不斷發(fā)展，血管內支架成形術越來越多的運用于治療鎖骨下動脈的重度狹窄及閉塞開通。本文回顧了我科2009年1月至2014年4月經(jīng)過DSA確診的36例病例資料，以探討鎖骨下動脈盜血綜合臨床特征及治療策略。

1.資料與方法

1.1研究對象

選取2009年1月至2014年4月在我院神經(jīng)內科經(jīng)過DSA確診的SSS患者36人，男21人，女15人，年齡28歲～88歲，平均67歲。

1.2臨床表現(xiàn)包括：

以突發(fā)眩暈最常見，23例占63.9%，僅有眩暈者7例，伴有視物模糊者12例，伴行走飄浮12例，伴有明確復視者5例。頭昏、大汗、昏厥發(fā)病者2例。僅有頭昏頭脹無其他伴隨癥狀者2例。頭昏痛、視物模糊者4例。突發(fā)肢體無力無其他伴隨癥狀者3例，突發(fā)面部感覺異常、構音不良3例。無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例。慢性頭痛，檢查發(fā)現(xiàn)時異常者1例。頸痛者1例。感覺運動時患肢無力1例。

1.3體征

患肢血壓低于對側血壓者24例占66.7%。急性發(fā)作期檢查發(fā)現(xiàn)共濟失調3例，主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，發(fā)現(xiàn)偏癱者1例。

1.4病因及危險因素

高血壓病24例，2型糖尿病18例，同時有高血壓病及2型糖尿病13例，冠心病3例，吸煙14例，高脂血者4人，飲酒每日大于100g者12人。同時有4個危險因素者3人，3個危險因素者5人，2個危險因素13人，1個危險因素者12人（其中一人有偏頭痛），0個危險因素3人（體檢發(fā)現(xiàn)者）。

1.5檢查

血管彩超檢查36例均提示盜血，左側鎖骨下動脈狹窄 22例，右側鎖骨下動脈狹窄14例。TCD發(fā)現(xiàn)盜血者34例，CTA、DSA檢查：36例病人均可見不同程度同側鎖骨下動脈血管狹窄，重度狹窄22例。

1.6治療情況：

血管內介入治療 11例行鎖骨下支架成形術，2例行球囊擴張術。支架治療的患者于術前3天使用拜阿司匹林 100mg qd和氯吡格雷 75mg qd，若為急診介入手術，則術前給予氯吡格雷 300mg口服。均采用改良Seldinger技術行右側股動脈穿刺，置入血管鞘，采用 0.035in系統(tǒng)，在超滑導絲引導下將指引導管置于鎖骨下動脈近端，再次造影確認狹窄部位，根據(jù)局部狹窄程度決定是否行預擴張。如需預擴張的在使用球囊預擴后再將球囊擴張支架系統(tǒng)沿導絲送至狹窄血管段，準確定位后釋放。術后患者長期服用拜阿司匹林 100mg qd，并連續(xù)服用氯吡格雷 75mg qd3月。

藥物治療其余考慮動脈硬化的患者均口服抗血小板凝聚藥物及他汀類藥物治療。

2.結果

所有患者隨訪時間半年到1年，頭暈癥狀復發(fā)者3例。復查DSA再狹窄者2例，予球囊擴張治療一例。另一例再次行支架植入術。

3.討論：

既往資料顯示該病主要有3方面臨床表現(xiàn)1、椎-基地動脈供血不足的表現(xiàn)：眩暈、行走不穩(wěn)、復視、構音障礙、肢體感覺異常等，2、上肢缺血的癥狀和體征，如上肢活動后無力，休息后好轉，上肢發(fā)冷、疼痛、感覺異常皮膚蒼白或發(fā)紫等。患側鎖骨下動脈、橈動脈、肱動脈搏動減弱，雙側上肢血壓不對稱。3、其他表現(xiàn)：鎖骨上窩、鎖骨下窩可聞及收縮期血管雜音。而該組病員臨床癥狀主要為后循環(huán)缺血癥狀眩暈最為常見，占63.9%，但單純表現(xiàn)為眩暈者僅為7例，而多數(shù)伴有其他癥狀如復視、構音不良、行走不穩(wěn)、視物模糊等，伴有行走不穩(wěn)更多見，符合后循環(huán)缺血的臨床特征，可與耳源性眩暈鑒別。但癥狀的輕重似乎與狹窄程度或盜血程度沒有臨床相關性。無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)者2例，占5.66%，故該病可能會有很多隱匿患者。其他文獻報道肢體發(fā)作性無力癥狀者多見，而該組并未體現(xiàn)，可能該癥狀患者就診其他科，而非神經(jīng)內科，導致漏診。相反其他癥狀頭昏頭脹、頭痛等無特異性癥狀者也不少見，故對有血管危險因素的患者，均需行血管相關篩查。體征上其他資料顯示有雙側血壓不一致，差別達20%，在該組患者中雙側血壓不一致者達24例，占66.7%與文獻報道符合，故體檢中提示血壓不一致者應考慮該病可能。【1】Caplan認為脈搏不對稱相對血壓檢查更有意義，本組患者未進行脈搏相關檢查，故無對比。但脈搏檢查更容易簡單，應進行相關研究對比。

【2】文獻報道頸部血管彩超對該病有很好的診斷和篩查作用，從該組病員看TCD、頸部血管超聲及CTA、DSA檢查一致性較高，說明TCD、血管彩超有很好的診斷價值，而且超聲具有無創(chuàng)、價廉、簡便的優(yōu)勢。【3】高山等總結152例患者認為TCD是診斷SSS敏感可靠的方法。但需注意頸部超聲對鎖骨下動脈開口處的掃查存在一定的局限性，可能出現(xiàn)顯示不清等，同時與操作者關系較大因此有可能漏診。【4】潘燕比較超聲、TCD、DSA的診斷價值，認為三者各有利弊，但DSA是確診及指導手術治療必不可少的方法。故在臨床工作中可以將TCD、血管彩超作為篩查的首選，確診需DSA，而手術需結合三者情況做綜合分析。

治療上首先是病因治療，【6】如病因是動脈炎應結合血沉、C-反應蛋白等實驗室檢查結果協(xié)助判斷是否處于炎癥活動期。對于明顯的活動期患者，應予激素或激素免疫抑制劑聯(lián)合治療；對于非活動期，可考慮血管內介入治療。對于動脈硬化者可予他汀類藥物治療。目前認為，若患者出現(xiàn)與盜血有關的腦、心臟缺血或上肢缺血癥狀，應行積極治療。【5】無癥狀者，但無名動脈或鎖骨下動脈狹窄大于80%，也可行介入治療。本組病例11例進行了鎖骨下動脈支架成形術，2例進行了球囊擴張術，其他病人予他汀類藥物治療。隨訪半年到1年，癥狀復發(fā)者2人。血管復查再狹窄者3人，有2人行球囊擴張后再通。1例再次支架植入。根據(jù)該組病人治療情況無論他汀還是介入治療均有一定效果，文獻報道SSS支架術后近期血管再通率高于單純球囊擴張成形術及外科手術，治療效果良好，遠期隨時間延長再狹窄率升高，但癥狀性再狹窄比例不高，再次進行血管內支架治療仍可取得較好療效。故血管內支架治療是目前相對安全、有效的治療手段。由于我組病人數(shù)少，缺少對比研究，需要進一步研究。

參考文獻：

[1]Caplans Stroke ：A Clinical Approach [M].王擁軍等.譯.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2010：231-231

[2]游玲玲，劉津靈，李偉，等.彩色多普勒超聲在鎖骨下動脈盜血綜合征診斷中的價值[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（22）：6 774-6 776.

[3]高山，黃一寧，劉俊艷，等.鎖骨下動脈盜血綜合征的臨床表現(xiàn)與盜血程度及類型的關系.中華神經(jīng)科雜志，2004，37（2）139-143

[4]潘燕.彩色多普勒血流顯像、經(jīng)顱多譜勒和數(shù)字減影血管造影對鎖骨下動脈盜血綜合征的診斷價值.臨床神經(jīng)病學雜志，2014，27（1）：16-18

[5]劉新峰.腦血管病介入治療學[M].2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：306-324

[6]Kerr GS，Hallahan Cw，Giordano J，et al.Takayasu arteritis [J].Ann Intern Med.1994，120（11）：919—929