臨床輸血工作的主要風(fēng)險與應(yīng)對措施

李小陽

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）12-0075-01

血液是一種寶貴資源，輸血是一種高危的靜脈輸注行為，不僅要求準(zhǔn)確無誤，且有嚴(yán)格的操作規(guī)程及多個政策法規(guī)的要求，因為輸血的整個過程中任何一個小小的疏忽都有可能危及患者的生命。二甲以上的醫(yī)院都按規(guī)定配備了輸血科，小的醫(yī)院是檢驗科兼顧輸血科得職責(zé)，但絕大部分醫(yī)院對輸血科的要求就是能及時供血，人、財、物的投入相當(dāng)有限。隨著人民法治意識的日益提高，近年來因輸血引發(fā)的醫(yī)患糾紛呈上身趨勢。本人認(rèn)為目前醫(yī)院臨床輸血除了可能經(jīng)輸血傳播疾病外，尚存在以下不安全因素，并提出防范措施。以供商榷

一、來自醫(yī)院管理層的風(fēng)險

1、 風(fēng)險意識不夠強(qiáng)，在大多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)工作者的潛意識中，把輸血風(fēng)險簡單的認(rèn)為是輸血疾病的傳播，對輸血過程中的操作規(guī)程及相關(guān)法規(guī)的要求不甚了解。有統(tǒng)計表明輸血工作操作規(guī)程的失誤率非常高。且這些失誤絕大部分來自于輸血科以外的人或科室（如臨床科室交叉配血標(biāo)本的采集、交接、床旁核對等方面的錯誤）。

2、不少地方都按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的相關(guān)規(guī)定設(shè)立了輸血科（血庫）。但普遍普遍存在專職人員少、兼職人員多、護(hù)士或檢驗科的人員兼職輸血科的工作。大多數(shù)工作人員沒有經(jīng)過輸血專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，除了勉強(qiáng)能完成交叉配血、發(fā)血等職責(zé)外，根本無法指導(dǎo)臨床科學(xué)合理用血，存在嚴(yán)重隱患。

3、設(shè)備配置不達(dá)標(biāo)， 國家衛(wèi)生部曾經(jīng)在專項檢查中明確列出了輸血工作的一些必需設(shè)備，如貯血專用冰箱、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用血漿融化設(shè)備和血小板震蕩保存箱等，但目前不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)（特別是二級以下或民營醫(yī)院）沒有配備相關(guān)設(shè)備或配置的設(shè)備不符合要求，也影響了輸血的質(zhì)量，阻礙著輸血工作的發(fā)展。

4 、雖然大多數(shù)醫(yī)院都根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的規(guī)定，成立了臨床輸血管理委員會，負(fù)責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。 但很多形同虛設(shè)，僅為應(yīng)付檢查，并沒有按要求開展并履行相應(yīng)的職能。

5、工作管理不到位， a臨床科室的輸血工作沒有統(tǒng)一規(guī)范，臨床醫(yī)生各行其是。b二級以下特別是小醫(yī)院沒有按國家規(guī)定對患者進(jìn)行輸血前相關(guān)傳染病的篩查。 即使進(jìn)行篩查，部分單位是使用特異性和敏感性不佳的檢測試劑或不規(guī)范的檢測方法。c輸血過程的各項原始資料沒有完全實(shí)行電腦信息化管理。d有些醫(yī)院特別是小醫(yī)院從血站取回血液后，沒有按規(guī)定保存方法保存。

二、臨床醫(yī)生在輸血過程中存在的主要風(fēng)險

1沒有及時告知臨床輸血風(fēng)險或告知不夠詳細(xì)，僅僅是患者在告知單上簽字了事，醫(yī)患雙方輸血前的風(fēng)險告知談話流于形式。

2根據(jù) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十條之規(guī)定，臨床輸血一次用血、備血量超過一定量時需履行報批手續(xù)，由科室主任簽字后報醫(yī)務(wù)處（科）批準(zhǔn)，急診用血除外。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第五條規(guī)定，申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。目前輸血申請存在較多問題，包括臨時用血臨時申請、申請單內(nèi)容填寫不完整、輸血申請單隨意涂改字跡不清、輸血申請單無上級醫(yī)生簽名或缺少審批手續(xù)、輸血科（血庫）擅自修改申請單內(nèi)容等，而臨床實(shí)際輸血過程中，由于醫(yī)生對相關(guān)規(guī)定的了解不夠，當(dāng)時或事后沒有補(bǔ)齊相關(guān)申報的簽字手續(xù)，甚至申請單填寫的字跡潦草，由此造成的醫(yī)療糾紛也比較多。

3 適應(yīng)證把握不嚴(yán)格，《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》附件對輸血的指針都有比較明確的、清晰的量化指標(biāo)規(guī)定，低于規(guī)定的指標(biāo)才屬于輸血適應(yīng)證。但目前臨床上尚存在輸血指征掌握過寬、血漿作為補(bǔ)充血容量和營養(yǎng)物質(zhì)應(yīng)用、輸安慰血等現(xiàn)象，不僅浪費(fèi)了寶貴的血液資源，也增加了患者因輸血傳播疾病等意外的風(fēng)險和不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 標(biāo)本采集沒有嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，目前因標(biāo)本錯誤導(dǎo)致的輸血差錯屢屢發(fā)生，主要原因有如下幾方面：①沒有嚴(yán)格核實(shí)受血者身份；②采集標(biāo)本時貼簽錯誤；③采集的交叉配血標(biāo)本上沒有按規(guī)定進(jìn)行標(biāo)識或標(biāo)本與交叉配血申請單沒有一一對應(yīng)。

5 根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第二十九條規(guī)定輸血前由2名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。第三十條規(guī)定輸血時由2名醫(yī)護(hù) 人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報告相 符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器輸血。但在實(shí)際工作中，由一名護(hù)士大概核對一下就輸注血液的情況時常發(fā)生，因疏忽導(dǎo)致的受血者身份錯誤，或患者輸血時拿錯血、輸錯血的現(xiàn)象時有發(fā)生，有的甚至造成患者因輸注血型不同的血液而死亡的事件。

三、輸血科（血庫）存在的主要風(fēng)險

1 交叉配血血型鑒定不規(guī)范 a有些緊急情況下，輸血科不再核查受血者與供血者的血型，直接按血袋標(biāo)示血型和檢驗報告單的血型進(jìn)行交叉配血。b特別是同一人連續(xù)輸注大量的血液時，有些輸血科怕麻煩，后續(xù)輸注的血液不再進(jìn)行交叉配血，拿同型血輸注的情況也經(jīng)常發(fā)生。C過多的交叉配血標(biāo)本放置在交叉配血的臺面，導(dǎo)致拿錯樣，加錯樣的情況也有發(fā)生。

2患者輸注血漿或冷沉淀時，因為不用配血，個別輸血科（血庫）的工作人員以輸血申請單醫(yī)生所提供的患者血型為準(zhǔn)，不履行查對職責(zé)，造成了許多差錯，甚至危及患者的生命。

3 室內(nèi)質(zhì)量控制不理想 質(zhì)量控制是保證輸血工作質(zhì)量的必備手段。但很多相關(guān)工作人員不了解輸血科（血庫）的質(zhì)量控制如何實(shí)施，也有的單位輸血科（血庫）雖然知道但為了節(jié)省成本而不按國家相關(guān)規(guī)定開展質(zhì)控項目，也埋下很多安全隱患。

4生物安全及衛(wèi)生意識缺乏 根據(jù)國家實(shí)驗室安全相關(guān)要求，輸血科（血庫）的實(shí)驗室應(yīng)為Ⅱ級或Ⅱ級以上生物安全水平，但在實(shí)際工作中的實(shí)驗室絕大部份不達(dá)標(biāo)，如：①工作區(qū)域沒有明確標(biāo)識或無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)工作要求；②缺乏消毒及監(jiān)測設(shè)備，未配備防護(hù)與急救器；③工作人員的體檢項目不全或未按要求及規(guī)定檢查傳染病指標(biāo)；④儲血冰箱未按要求進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或記錄不全，有的儲血冰箱儲放工作人員的食品、食物；⑤醫(yī)療廢棄物未按要求交接且交接記錄不完整。

5 輸血相關(guān)記錄不規(guī)范是導(dǎo)致輸血后醫(yī)患糾紛高發(fā)的一個重要原因，目前不少醫(yī)院的輸血信息仍停留在原始的手工記錄階段，雖然有些單位使用了計算機(jī)管理程序但未達(dá)到國家相關(guān)要求，信息管理中也存在許多安全隱患。體現(xiàn)在：①記錄不完整、不規(guī)范（如血袋條形碼只寫自認(rèn)為有效的幾位數(shù)或數(shù)字潦草無法區(qū)分）；②記錄不按規(guī)范修改（如隨意涂黑、更改不簽名和更改日期等）③記錄未按規(guī)定保存。

6無法指導(dǎo)臨床科學(xué)用血 ①遇有臨床疑難病例或疑難輸血問題時，目前大多數(shù)醫(yī)院都是轉(zhuǎn)交上級醫(yī)院或血液中心處理，從而不同程度影響了對患者的救治。②目前絕大部分醫(yī)院的輸血科沒有開展輸血療效評估（如有些腫瘤病人就不宜進(jìn)行輸血治療等），我國在這方面的研究比較欠缺，輸血絕大多數(shù)是停留在挽救生命這一基線上，很少制定科學(xué)的輸血方案，輸血指征及成分血的輸注是靠有限的檢測數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗來評估，缺乏規(guī)范的輸血方案及輸血后療效及不良反應(yīng)評價方案。③輸血有關(guān)的新技術(shù)、新方法推廣緩慢。

綜上所述，依法管血、規(guī)范科學(xué)用血是減少輸血風(fēng)險的重要措施與途徑。從而有必要加強(qiáng)各級醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)人員的輸血風(fēng)險意識；加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識。糾正錯誤的輸血觀念，強(qiáng)化各個環(huán)節(jié)的操作規(guī)程與考核，力爭為患者提供科學(xué)、安全、有效的輸血醫(yī)療服務(wù)，盡可能減少因輸血引起的醫(yī)療糾紛。