神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷療效觀察

夏 冰 王永堂 郭永成 陸亞東 牛學強 董延召 武慧玲

神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷療效觀察

夏 冰 王永堂 郭永成 陸亞東 牛學強 董延召 武慧玲

目的 探討神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合療法治療嬰兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷的臨床療效，尋求治療分娩性臂叢神經(jīng)損傷的最優(yōu)治療方案。方法2003年9月至2013年6月我院小兒骨科共收治分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒65例，早期采用普通康復治療組患兒29例，后調(diào)整治療方案通過神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療組患兒36例。均在治療前和治療3個療程后進行上肢功能、皮膚感覺、肌力評定及肌電圖檢查，部分行臂叢MRI檢查。結(jié)果兩組患兒上肢功能、皮膚感覺、肌力級別均有所提高，患肢肌電圖示神經(jīng)傳導速度增加，患側(cè)臂叢神經(jīng)MRI示神經(jīng)根水腫信號減弱，但綜合治療組較普通康復治療組癥狀恢復更明顯（P＜0.05）。結(jié)論神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療對分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒的上肢功能、皮膚感覺及肌力恢復有顯著療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

神經(jīng)叢封閉；穴位注射；分娩性臂叢神經(jīng)損傷

分娩性臂叢神經(jīng)損傷（obstetrical brachial plexus injury,OBPI）又稱產(chǎn)癱（birth palsy），是指在分娩過程中因胎兒巨大、胎位不正、助產(chǎn)師技術(shù)欠佳等因素[1-2]，造成胎兒的一側(cè)或雙側(cè)臂叢神經(jīng)受到頭肩分離暴力作用而發(fā)生的牽拉性損傷[3]，臨床表現(xiàn)為患兒上肢活動障礙、皮膚感覺減退或缺失、肌肉進行性萎縮等[4]。此病致殘率高、恢復時間長、治療困難，給家庭和社會造成沉重負擔，流行病學統(tǒng)計資料顯示，分娩性臂叢神經(jīng)損傷的發(fā)病率為 0.50%～0.85%，多數(shù)學者強調(diào)早期治療、綜合治療。本文選取2003年9月至2013年6月我科收治并臨床資料完整的臂叢神經(jīng)損傷患兒65例，現(xiàn)將治療結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準結(jié)合臨床及參考顧玉東[5]《臂叢神經(jīng)損傷與疾病的診治》中診斷標準：患兒有難產(chǎn)及臂叢神經(jīng)損傷病史；出生后有患肢皮膚感覺減退或缺失，活動障礙，肌力減弱或無力，垂腕畸形；肌電圖及 MRI檢查示臂叢神經(jīng)損傷；排除肩關(guān)節(jié)脫位、腦癱、先天性畸形等影響患肢活動的疾病。

1.2 一般資料選取2003年9月至2013年6月我科共收治分娩性臂叢神經(jīng)損傷患兒65例，男34例，女31例，均為單側(cè)；發(fā)病時間：出生后～1個月者27例，1～2個月者16例，2～3個月者14例，＞3個月者8例；右側(cè)37例，左側(cè)28例；合并鎖骨骨折者7例，合并頭皮血腫者13例；出生后體重＜4000g 10例，≥4000g且＜4500g 42例，≥4500g 13例；臨床分型：上干型25例，下干型23例，全臂叢型17例；肌電圖診斷神經(jīng)源性受損65例，MRI示臂叢神經(jīng)根水腫信號明顯56例。早期我科只采用普通康復治療共29例患兒為普通康復治療組，2006年3月后采用神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療共36例患兒為綜合治療組。患者一般資料見表1，經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法

表1 兩組患兒一般資料比較(n)

1.3.1 甲潑尼龍沖擊療法 患兒損傷后8h內(nèi)就診者，應(yīng)用注射甲潑尼龍琥珀酸鈉 30mg/kg配適量0.9%氯化鈉注射液，在持續(xù)醫(yī)療監(jiān)護下，以30min靜脈注射，此劑量注射后，暫停 45m in，隨后以每小時5.4mg/kg的速度持續(xù)靜脈滴注23h。

1.3.2 神經(jīng)叢封閉 選用1m l注射器抽取甲鈷胺注射液0.3mg、維生素B120mg、氫溴酸加蘭他敏注射液0.1mg/kg，混合均勻后選取鎖骨中點上1cm肩胛舌骨肌上緣處進針，回抽無血，然后將藥液注入，隔日1次，10次為1個療程。

1.3.3 穴位注射 取合谷、陽溪、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、肩髃、肩貞、肩前12個穴位，分為A、B、C三組，將注射用鼠神經(jīng)生長因子1支加入2m l滅菌注射用水，每次選穴位一組，按 A、B、C順序循環(huán)應(yīng)用，穴位進針回抽無血，然后將藥液均勻注入穴位，每穴注射0.5m l，20次為1個療程。

1.3.4 電針治療 每次選上述腧穴一組，與穴位注射交叉選穴，用華佗牌無菌針灸針0.30mm×25.00mm刺入穴位0.5寸，將華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針灸儀正極接上臂任一穴位，負極接前臂任一穴位，強度以針刺局部皮膚微微顫動，患兒能耐受為度，采用連續(xù)波治療30min，1次/d，20次為1個療程。

1.3.5 功能鍛煉 由我科專業(yè)康復師給患兒做輔助性康復及功能鍛煉，每次30m in，2次/d，20d為1個療程。

1.4 療程綜合治療組采取上述五種療法，普通康復治療組僅采用功能鍛煉，20d為1個療程，每個療程結(jié)束后患兒休息15d，3個療程后綜合評定治療效果。

1.5 療效標準臨床療效評定參考臂叢神經(jīng)損傷評定方案[6]。痊愈：皮膚感覺正常，肌力恢復到 4級以上，肌肉無萎縮，肩、肘、腕、手指功能正常，神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)傳導及臂叢神經(jīng)磁共振成像（MRI）無異常；顯效：皮膚感覺基本正常，肌力恢復到3～4級，肌肉萎縮不明顯，肩、肘、腕、手指功能大部分恢復，神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)傳導基本恢復，臂叢神經(jīng)MRI基本正常；有效：患肢皮膚感覺及功能較治療前恢復，肌力提高1級以上，肌肉萎縮有所改善，神經(jīng)肌電圖檢查神經(jīng)傳導部分恢復，臂叢神經(jīng)MRI信號異常；無效：患肢肌肉萎縮、皮膚感覺、肌力、上肢及手功能、復查神經(jīng)肌電圖均較治療前無改善。

1.6 統(tǒng)計學處理應(yīng)用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，因該治療結(jié)果為有序變量的定性資料，應(yīng)采用兩獨立樣本的秩和檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患兒經(jīng)過3個療程治療后進行評價，綜合治療組總有效率為91.7%，普通康復治療組總有效率為72.4%（表2）。采用兩獨立樣本的秩和檢驗進行兩組間的比較，綜合治療組平均秩次29.83，普通康復治療組平均秩次 43.17，Z值為-2.875，P=0.004＜0.05差異有統(tǒng)計學意義（表3），因此綜合治療組臨床療效優(yōu)于普通康復治療組。

表2 兩組患兒治療效果比較(n,%)

表3 兩組患兒療效秩和檢驗

3 討論

小兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷因其致殘率高、病程長，目前普遍認為小兒分娩性臂叢神經(jīng)損傷的癥狀恢復與其損傷類型及程度密切相關(guān)[7]，神經(jīng)軸突受損、神經(jīng)震蕩、臨床分型中的上干型（Erb-Duchenne型）、下干型（Klumpke型）癥狀恢復較為理想，神經(jīng)干斷裂、神經(jīng)根部分或完全撕脫、臨床分型中的全臂叢型癥狀保守治療效果欠佳[8]。另外，患兒肢體癥狀的恢復還與是否早期治療及治療方案有關(guān)。

臂叢神經(jīng)損傷后的再生及修復是一個漫長而復雜的過程，最終達到瘢痕修復和再生。受損神經(jīng)周圍的微環(huán)境及瘢痕形成是影響神經(jīng)再生的重要因素，局部瘢痕組織阻礙神經(jīng)再生軸突向遠方延伸，而神經(jīng)損傷后由于機械、化學等損傷因素誘發(fā)組織產(chǎn)生多種活性物質(zhì)（MCHⅡ類抗原、免疫球蛋白、炎性細胞等）、毛細血管滲出大量漿液等促進瘢痕和粘連組織形成，影響神經(jīng)再生[9]。甲潑尼龍琥珀酸鈉在臂叢神經(jīng)損傷后早期應(yīng)用可以減少毛細血管的通透性，抑制成纖維細胞增殖，從而促進臂叢神經(jīng)的再生與修復。

甲鈷胺是一種內(nèi)源性的輔酶 B12，轉(zhuǎn)移神經(jīng)細胞的細胞器，從而促進核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進軸索內(nèi)輸送和軸索的再生，促進髓鞘的形成及恢復神經(jīng)鍵的傳達延遲和神經(jīng)傳達物質(zhì)的減少[10]。維生素B1在體內(nèi)與焦磷酸合成輔酸酶，參與丙酮酸和α-酮戊二酸的氧化脫羧反應(yīng)，缺乏時將使人體的感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)受累。氫溴酸加蘭他敏為乙酰膽堿酯酶抑制劑，對運動終板上的N2膽堿受體具有直接興奮的作用，可改善神經(jīng)肌肉傳導。三藥合用，發(fā)揮協(xié)同作用，共同注射封閉于受損神經(jīng)周圍，從而促進臂叢神經(jīng)損傷后的恢復。

研究表明，神經(jīng)生長因子（NGF）是由促進周圍神經(jīng)軸突有意義生長的施萬細胞所產(chǎn)生，其對周圍神經(jīng)的生長、發(fā)育、損傷后的保護、修復、軸突的有效增生、神經(jīng)細胞的DNA合成的增加、神經(jīng)遞質(zhì)的活性提高、受損周圍神經(jīng)元變性壞死的減少等具有重要意義[11]。我科結(jié)合中醫(yī)理論，選取合谷、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、手三里等陽明經(jīng)為主的穴位，注射鼠神經(jīng)生長因子，可對受損后的臂叢神經(jīng)起到“靶點”刺激作用，而電針可形成局部電場，誘導神經(jīng)生長，不僅可提高局部肌肉的興奮性而且對損傷的麻痹肌群進行促通式收縮與刺激[12]，從而達到較好的治療效果。

功能鍛煉是對臂叢神經(jīng)所支配的肩、肘、腕、手指等功能進行被動活動，可改善局部血液循環(huán)，保持肌肉質(zhì)量[13]，從而為受損的臂叢神經(jīng)恢復后整個肢體功能的康復，維持必須的生理解剖基礎(chǔ)。

以上結(jié)果說明，采用神經(jīng)叢封閉聯(lián)合穴位注射等綜合治療方案中各方法之間是相輔相成、協(xié)同發(fā)揮作用的，該療法能夠使受損的臂叢神經(jīng)得到較好的功能恢復，療效顯著。

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R245.9+7

A

1673-5846(2014)05-0090-03

鄭州大學第三附屬醫(yī)院小兒骨科，河南鄭州 450052

夏冰，主治醫(yī)師，碩士學位，研究方向：小兒骨科基礎(chǔ)與臨床研究。E-mail：sibin03341491@163.com。

郭永成，主任醫(yī)師，碩士，研究生導師。E-mail：gyc59817@sina.com。