2009年至2012年醫院革蘭陰性桿菌的分布及耐藥性分析

姚勇志

（廣西桂東衛生學校附屬醫院，廣西 梧州 542800）

近年來，隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，侵入性檢查和操作的增多，革蘭陰性菌已成為醫院感染的主要致病菌[1]。流行病學監測結果顯示，革蘭陰性菌耐藥性具有明顯的地域特征，不同地區具有不同的經濟水平，用藥也不盡相同[2－3]。為了解和掌握我院革蘭陰性菌的分布變遷和耐藥趨勢，為臨床抗感染控制和治療提供依據，現將我院2009年至2012年分離的革蘭陰性菌及耐藥性進行統計分析，以控制醫院感染和指導臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1．1 菌株來源

選擇2009年至2012年我院各類臨床標本中分離的革蘭陰性菌4 861株，剔除同一患者相同部位的重復菌株。臨床標本主要來自于痰液（51．8% ）、尿液（20．9% ）、分泌物（9．2% ）及血液（8．7%）等。采用銅綠假單胞菌（ATCC 27853），大腸埃希菌（ATCC 25922）作為質控菌株，均由衛生部藥品生物鑒定所提供。

1．2 菌株鑒定及藥物敏感性試驗

細菌培養、分離、鑒定均按照《全國臨床檢驗操作規程》進行[4]。采用VITEK－2型全自動微生物分析系統（法國生物梅里埃公司）進行細菌鑒定、藥物敏感性分析及超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）檢測。小部分抗菌藥物采取藥敏紙片法，按操作規程對細菌進行藥敏試驗，根據臨床和實驗室標準協會（CLSI）標準解釋結果[5]。

1．3 ESBLs檢測

參照CLSI推薦的雙紙片增效試驗進行確認[6]。具體方法為0．5麥氏濃度的待檢菌液涂于MH瓊脂平板，在MH培養基上分別貼頭孢曲松克拉維酸、頭孢噻肟克拉維酸、頭孢他啶克拉維酸紙片，35℃培養箱中過夜培養，量取抑菌環直徑，與單紙片平皿對照，若加克拉維酸紙片較未加克拉維酸紙片抑菌環直徑大于5 mm，則說明該菌ESBLs陽性。

1．4 統計學處理

細菌耐藥性分析采用世界衛生組織細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET 5．4軟件進行分析。

2 結果

2．1 革蘭陰性菌構成

2009年至2012年我院各類臨床標本中共分離出4 861株革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌1 433株（29．48%），肺炎克雷伯菌1 062株（21．85%），鮑曼不動桿菌 931株（19．15%），銅綠假單胞菌 825株（17．00%），陰溝腸桿菌 272株（5．60%），嗜麥芽窄食單胞菌 146 株（3．00% ），其他革蘭陰性菌 192 株（3．90% ）。具體見表 1。4年間大腸埃希菌 ESBLs檢出率分別為 42．22%（141／334），47．35%（134 ／283），53．05%（209 ／394），58．06%（245 ／422），4年平均檢出率50．17%，肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別是 27．03%（60 ／222），33．94%（74 ／218），34．86%（99 ／284），37．28%（126 ／338），4 年平均檢出率 33．28%。

表1 各年度革蘭陰性菌的檢出情況[株（%）]

2．2 主要腸桿菌科細菌對抗菌藥物的耐藥率變遷情況

大腸埃希菌：2009年至2012年本院送檢的臨床標本中共分離出1 433株大腸埃希菌，其對美亞胺培南和羅培南的耐藥性最低。青霉素類的氨芐西林對大腸埃希菌活性很差，敏感性僅為10%左右。近4年環丙沙星、哌拉西林、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢呋辛對大腸埃希菌的抗菌活性較低，平均耐藥率均在70%以上。哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦對大腸埃希菌仍保持較高的敏感率，平均耐藥率低于10%。氨曲南及左氧氟沙星等藥物的耐藥率逐漸增強。見表2。

肺炎克雷伯菌：2009年至2012年對肺炎克雷伯菌保持較高的抗菌活性的是美羅培南和亞胺培南等碳青霉烯類、頭孢哌酮舒巴坦和環丙沙星，其中肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，分別為 3．6% 和 4．1% ，46% 和 4．6% ，4．6% 和 4．9% ，5．6%和6．5%。2009年肺炎克雷伯菌對藥物的耐藥率順序為氨芐西林＞頭孢哌酮＞頭孢噻肟＞哌拉西林；2010年耐藥率率順序為氨芐西林＞頭孢噻肟＞頭孢哌酮＞頭孢呋辛；2011年耐藥率順序為氨芐西林＞頭孢哌酮＞頭孢噻肟＞慶大霉素；2012年耐藥率順序為氨芐西林＞頭孢哌酮＞頭孢噻肟＞頭孢呋辛。見表2。

表2 我院分離出的主要腸桿菌科細菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

陰溝腸桿菌：2009年本院分離的陰溝腸桿菌對美羅培南、亞胺培南的敏感率均為100%。對頭孢吡肟、頭孢哌酮和哌拉西林他唑巴坦的敏感率較高，在90%以上。對環丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南與氨芐西林的敏感率較低，且呈現逐漸降低的趨勢。經藥物敏感性檢測發現，陰溝腸桿菌對頭孢呋辛和氨芐西林舒巴坦的耐藥率最高，平均耐藥率在85%以上。見表2。

2．3 主要非發酵菌對抗菌藥物的耐藥率變遷情況

鮑曼不動桿菌：藥物敏感性試驗結果顯示，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦的敏感率最高，均大于90%，對美羅培南和亞胺培南的耐藥率較低，但耐藥率也呈逐年上升的趨勢。鮑曼不動桿菌對氨曲南和哌拉西林他唑巴坦保持較高的耐藥率，分別由2009年的82．1%和78．0%上升到2012年的86．1%和87．9%。近4年頭孢他啶、哌拉西林、環丙沙星對鮑曼不動桿菌的抗菌活性較低，平均耐藥率在70%以上。見表3。

表3 我院分離出的主要非發酵菌對常見抗菌藥物的耐藥率（%）

銅綠假單胞菌：2009年至2012年本院送檢的臨床標本中共分離出825株銅綠假單胞菌，其對頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率最高，在80%以上，其次對亞胺培南、美洛培南、左氧氟沙星的敏感率為60% ～80%。見表3。

3 討論

國內外研究發現，革蘭陰性菌是引起醫院獲得性感染的主要病原菌，其感染率呈上升趨勢[7]。本研究結果顯示，我院2009年至2012年分離的主要革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌檢出率最高，其他依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與國內其他地區報道結果基本一致[8－9]。

大腸埃希菌是醫院感染的最重要的條件致病菌之一，為我院病房分離率最高的革蘭陰性菌，提示該菌在醫院病房革蘭陰性菌感染的比重較大。耐藥性分析顯示，大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南的敏感性最高，對頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的敏感率大于90%以上，而對β－內酰胺類抗菌藥物有較高的耐藥性，通過檢測ESBLs發現，我院分離出的大腸埃希菌ESBLs的平均檢出率為50．17%。近年來研究發現，大腸埃希菌耐藥機制可能與其產生AmpC β－內酰胺酶有關，該酶可以水解大部分的頭孢菌素類抗菌藥物，且能抵抗克拉維酸的抑制作用[9]。

由表2可知，我院分離的肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、環丙沙星和頭孢哌酮舒巴坦和有較好的敏感性，且4年來的敏感率變化不明顯，可依臨床經驗用藥。但需引起注意的是，該菌對氨芐西林、頭孢哌酮等藥物的耐藥率較高，該菌的耐藥菌株主要是產生了 ESBLs，2009年至 2012年 ESBLs陽性的平均檢出率為33．8%。有報道指出[10]，ESBLs的發生還與應用第3代頭孢菌素、激素和醫院感染有關。因此，為預防和減少ESBLs菌醫院感染，除合理應用抗菌藥物和激素外，還應加強醫院感染管理。陰溝腸桿菌為條件致病菌，藥物敏感性分析結果顯示，我院該菌在2009年、2011年和2012年對亞胺培南的敏感率均為100%，對頭孢呋辛和氨芐西林舒巴坦等藥物高度耐藥。研究發現，這些耐藥菌株的出現可能主要與其產生AmpC酶相關[10]。

與主要腸桿菌科細菌比較，非發酵菌中鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對亞胺培南與美羅培南的耐藥率較高。對青霉素類（如氨芐西林）及頭孢菌素的耐藥率達45%以上，對喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星、環丙沙星）的耐藥率也較高，可能與上述抗菌藥物廣泛及不合理使用有關。藥物敏感性檢測發現，鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌對β－內酰胺酶抑制劑復合制劑（如頭孢哌酮舒巴坦）的敏感性較好，因此，可以通過合理使用該類藥物進行治療。

革蘭陰性桿菌為我院病房的重要病原菌之一，藥物敏感性結果顯示，我院分離的多數革蘭陰性菌有了多藥耐藥性。及時掌握醫院革蘭陰性菌的分布特點，加強對細菌耐藥性變遷的動態監測，對于指導臨床醫生合理選用抗菌藥物、制訂有效治療方案和控制院內感染具有十分重要的意義。

[1]夏曉影，賈 蓓，王 群，等．常見革蘭陰性桿菌3年耐藥性監測[J]．中國抗生素雜志，2012，37（10）：783 －786．

[2]馬 越，李景云，金少鴻．努力加強我國細菌耐藥性監測[J]．中華醫學雜志，2003，83（12）：1029．

[3]李 耘，肖永紅，王進．2004－2005年衛生部全國革蘭陰性菌細菌耐藥性監測[J]．中華傳染病雜志，2008，26（4）：202 －210．

[4]葉應嫵，王毓三．全國臨床檢驗操作規程[M]．南京：東南大學出版社，1997：474 －548．

[5]Clinical and Laboratory Standard Institute（CLSI）．Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；19th information supplement[M]．2010：277 － 365．

[6]Ferraro MJ．Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests：approved standard[J]．NCCLS，2003，26：146 － 230．

[7]鄒連章，聶 菲，王安清．我院135醫院感染患者病原菌分布及耐藥性分析[J]．海南醫學，2012，23（15）：104 －106．

[8]李立華．2006－2010年臨床分離革蘭陰性菌的耐藥性分析[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22（18）：4 129 －4 131．

[9]許 飛，康秀華，胡雪飛，等．3年6707株革蘭陰性菌分布及藥敏動態變化[J]．中華醫院感染學雜志，2011，21（3）：570 －572．

[10]楊宏生，鄧贊章，林祥偉，等．醫院常見革蘭陰性桿菌感染的分布狀況及耐藥性分析[J]．海南醫學，2007，18（10）：140 －141．