某地區醫院住院患者麻醉藥品處方分析

陳 敏，黃 敏，趙 東

（四川省綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

麻醉藥品是指連續使用后易產生身體依賴性、能成癮癖的藥品，屬于國家特殊管理的藥品，主要起中樞麻醉鎮痛作用，其特殊性表現在麻醉藥品具有的兩重性：一方面麻醉藥品在緩解創傷、手術和晚期癌癥疼痛方面中具有不可替代的地位；另一方面若使用不合理易產生依賴性，甚至出現濫用現象，若管理不當流入非法渠道成為毒品，則會對社會造成嚴重危害。為此，國家出臺了一系列的法律和法規，嚴格管控麻醉藥品的使用。筆者對2012年3至4月我院住院患者的麻醉藥品處方進行統計，并對用藥的合理性進行評價，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于我院2012年3至4月住院藥房麻醉藥品處方，共計5 022張。記錄處方中患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷，統計藥品的名稱、規格、劑量、用法用量、用藥天數以及不合理處方等內容，非癌痛處方以世界衛生組織（WHO）推薦限定日劑量（DDD）、藥物的用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數（DUI）為指標。采用《中國藥典臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學》（第17版）以及麻醉藥品說明書中的常規劑量作為該藥的DDD值。用藥頻度（DDDs）＝藥品總用量／該藥DDD值，藥物利用指數（DUI）＝DDDs／實際用藥總天數（AUDs）；DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高；DUI越接近1就表明藥物使用日劑量越合理，DUI大于1，說明醫生的日處方用量大于DDD，為不合理用藥；DUI小于1，則醫生的日處方用量小于DDD，為合理用藥。癌痛處方，每張處方平均用藥天數＝AUDs／處方張數，根據《處方管理辦法》第二十五條規定，為住院患者開具的麻醉藥品處方應當逐日開具，每張處方為1 d常用量；該值大于1，說明開具的麻醉藥品數量超過了1 d劑量，違反了《處方管理辦法》的規定，為不合理處方；平均日劑量＝藥品用藥總量／AUDs。

2 結果與分析

2．1 統計結果

2．1．1 一般情況

總共收集住院患者麻醉處方5 022張，其中男2 786張（55．48%），女 2 236 張（44．52%）。涉及麻醉藥品品種 9個，其中針劑6種，包括鹽酸嗎啡注射液、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液，注射用鹽酸瑞芬太尼；片劑1種，為鹽酸布桂嗪片；緩釋控釋制劑1種，為鹽酸嗎啡緩釋片；貼劑1種，為芬太尼透皮貼劑。

2．1．2 使用情況

處方品種分布：在5 022張麻醉處方中，處方數排名前3位的藥品分別為枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液，見表1。

表1 麻醉藥品處方中各類藥品的分布情況

臨床分布：我院住院患者使用麻醉藥品主要用于復合麻醉，術后、急性疼痛以及癌性疼痛等。其中，用于手術鎮痛的麻醉藥處方數為1 918張，占總數的38．19%，使用頻率最高的藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液；用于術后鎮痛及急性疼痛，處方數為2 260張，占總數的45．00%，使用頻率最高的藥物為鹽酸布桂嗪注射液；用于癌性疼痛的處方數為844張，占總數的16．81%，使用頻率最高的仍為鹽酸布桂嗪注射液。見表2。

表2 麻醉藥品處方臨床使用情況分布（張）

癌性疼痛患者使用情況：癌性疼痛處方共844張，涉及麻醉藥品品種共7種，使用頻率居前3位的分別是鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液和嗎啡注射液。除芬太尼注射液和布桂嗪片外，其他藥品每張處方平均用藥天數均超過1 d，屬不合理用藥。平均日劑量中嗎啡緩釋片、布桂嗪片和芬太尼貼劑日劑量較大，但根據WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》，用藥劑量應個體化，即能使疼痛得到緩解而不良反應不顯著的劑量就是合適的劑量，而不受極量的限制，因此給藥劑量較大也屬合理用藥。見表3。

表3 癌痛患者麻醉藥品使用情況

非癌性疼痛患者使用情況：非癌性疼痛患者用藥總處方為4 178張，涉及麻醉藥品品種共7種，排名前3位的是：枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸布桂嗪注射液和鹽酸哌替啶注射液，且所有藥品的DUI均不大于1，用藥合理。見表4。

表4 非癌痛患者麻醉藥品使用情況

2．1．3 不合格處方情況

在5 022張麻醉處方中，不合格處方數共計752張（14．97%），主要包括不規范處方、無適應證或臨床診斷不確切、用法用量錯誤和給藥途徑錯誤等。其中不規范處方最多，達534張，占總不合格處方數的71．01%。在不規范處方中，又以枸櫞酸舒芬太尼注射液處方中出現此類問題的處方數最多，共計222張，占總不規范處方數的41．57%。見表5。

表5 不合格處方情況（張）

2．2 分析

2．2．1 麻醉藥品應用情況

芬太尼類是強效鎮痛藥，其鎮痛效力是嗎啡的幾十倍，起效快、持續時間短、鎮痛劑量對呼吸抑制作用較輕、成癮性較弱。我院芬太尼類針劑主要包括枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液，臨床主要用于全身麻醉、復合麻醉的鎮痛用藥、全身麻醉手術的麻醉誘導和維持用藥以及各種劇痛。由表1至表3可知，在手術鎮痛中舒芬太尼的處方數最多，使用頻率最高，其次為瑞芬太尼，然后是芬太尼，且DUI小于1，使用合理。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障；與血漿蛋白結合率較芬太尼高，同時也是一種特異性μ－阿片受體激動劑，對μ－受體的親合力比芬太尼強7～10倍，是目前用于人體最強效的芬太尼類鎮痛藥[1]，且起效快、持續時間更長；其次，本品有良好的心血管穩定性，無溶血、組胺釋放及免疫抑制等不良反應，且本品的安全范圍較廣，安全指數約為芬太尼的100倍，是復合麻醉的理想用藥，所以該藥在我院手術中使用較多。芬太尼的透皮貼劑是芬太尼的新劑型，與鹽酸嗎啡緩釋片相比，其鎮痛效果相當，作用持續時間長達72 h，而胃腸道反應與便秘的發生率較低，是嗎啡口服制劑良好的替代品[2]，也為腫瘤患者鎮痛提供了無創給藥的另一途徑。但由于其價格較貴，用量較少。

由表1可知，鹽酸布桂嗪注射液的處方數和使用頻率僅次于枸櫞酸舒芬太尼注射液。該藥原屬第一類精神藥品，于2005年國家將其列入麻醉藥品管理。該藥為中等強度的速效鎮痛藥，鎮痛效果約為嗎啡的1／3，但成癮性較嗎啡小。因此，在臨床上使用廣泛，主要用于術后、急性疼痛及癌性疼痛（屬于二階梯鎮痛藥），且用量位居第一。DUI小于1，使用也基本合理。

鹽酸哌替啶注射液的處方數位居第3，在急性疼痛和癌性疼痛的使用量上僅次于鹽酸布桂嗪注射液，居第2。該藥具有起效迅速、價格便宜，呼吸抑制作用較嗎啡輕，且很少引起膽管痙攣的優點，是醫生習慣選用的常用止痛藥。但哌替啶的戒斷癥狀發展較快，其在體內的代謝產物去甲哌替啶的血漿半衰期長、中樞神經毒性大，因此長期反復應用易發生體內積蓄，導致出現神經中毒癥狀及發生藥物依賴性。該藥皮下或肌肉注射均可引起局部發炎和軟組織硬化，反復使用可造成肌肉組織重度纖維化[3]，WHO已明確提出哌替啶不適于中、重度慢性疼痛的治療，所以鹽酸哌替啶注射液用于癌癥止痛，屬于不合理用藥。

嗎啡作為強阿片類鎮痛藥用于緩解重度疼痛，具有毒副作用小、維持時間長等優點，WHO將其作為緩解重度疼痛的首選藥，認為一個國家嗎啡的消耗量是評價該國對癌痛改善情況的一個主要標志[4]。嗎啡制劑包括嗎啡注射液和嗎啡緩釋片，從表2可知，嗎啡制劑的使用量在癌痛處方中占36．26%，居第2位。嗎啡注射液因起效快在急性疼痛和癌性疼痛中都有較多的應用，并且對急性心肌梗死引起的劇烈疼痛，鎮痛的同時還可減輕患者心臟負擔和焦慮情緒，使患者處于安靜狀態，因此，臨床也較多地應用于心源性哮喘和心絞痛。而嗎啡緩釋片因達峰時間較長，口服后一般需要2～3 h，因此不宜用于急性疼痛。根據WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》，癌性疼痛藥物治療應首選無創途徑給藥。嗎啡緩釋片釋藥曲線平穩，峰谷比值低，且嗎啡緩釋片的給藥方式患者也易于接受，因此，對于中重度癌性疼痛患者，長期口服嗎啡是公認的治療癌痛的最佳方法[5]。但嗎啡緩釋片的價格較貴，是同等劑量嗎啡注射液價格的2倍，因此，對于需長期服用鎮痛藥的癌性疼痛患者，是一筆較大的開支。

2．2．2 不合格處方分析

不規范處方：有缺項，如患者所屬科室未寫、處方日期缺項及患者身份證號未寫，代辦人來領取麻醉藥品時也未寫明代辦人姓名及身份證號或胡亂編寫身份證等；臨床診斷書寫不清、不全或不確切；藥品名稱書寫不全或書寫錯誤，如鹽酸布桂嗪注射液寫為布桂嗪注射液或布桂嗪針等；藥品用量超過藥品說明書上最大用量，而處方醫生未雙簽名確認；處方的開具的藥品數量超過1 d劑量；藥品選擇與臨床診斷不相符合；不寫明藥品劑型或以符號代替，如以＃代替片、粒等；藥品規格書寫錯誤或漏寫；處方修改未簽名并注明修改日期；具有麻醉處方權的醫師簽名與留樣出入較大或由無麻醉藥品處方權的醫師開好處方后，沒有麻醉處方醫師簽字確認。麻醉科的處方因處方量較大，因此，在處方書寫上潦草、缺項較多，在不規范處方中所占比例較大。

不適宜處方：1）遴選的藥品不適宜，如WHO明確提出哌替啶不適于中、重度慢性疼痛的治療，但哌替啶注射液在癌痛處方中占到22．27%，位居第2，屬于選藥不適宜，應引起重視。2）給藥途徑錯誤，如嗎啡注射液有部分處方用法寫為“im”。3）用法用量錯誤，在癌痛處方中發現部分品種存在隨意增加給藥次數的情況。如3例晚期癌癥患者使用哌替啶注射液的處方。哌替啶注射液的給藥間隔時間應為4～6 h，但處方中給藥間隔時間均不足4 h，且在持續多日的給藥中，未調整劑量未按時用藥。根據WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》，使用鎮痛藥應有規律按規定間隔時間給藥，而不是等患者要求時才給予，這樣才能保證疼痛連續緩解。使用鎮痛藥時應根據滴定方案確定給藥劑量。首先應估計能控制患者疼痛的劑量，作為初始劑量，若疼痛無緩解或緩解不理想，應于兩次用藥之間給予補救量，通常為首次劑量的25%～50%。次日劑量＝前日劑量＋前日補救量，仍按規定間隔時間給藥，依法逐日調整，直到疼痛消失或降到2級以下。其次，鹽酸哌替啶注射液的鎮痛效力約為嗎啡的1／10～1／8，對晚期癌痛患者不能達到理想的鎮痛效果。

3 討論

通過對2012年3至4月我院住院患者麻醉藥品處方的統計和分析得出，我院住院部麻醉藥品使用基本合理，但仍存在一些問題，特別是對于中晚期癌性疼痛在藥物的選擇、給藥劑量、給藥間隔時間等方面問題較為突出，同時在麻醉藥品處方的開具和書寫上也有諸多問題亟待解決和規范。因此，無論是醫生還是藥師都應加強對麻醉藥品相關法律、法規的學習，積極推行WHO提出的《癌癥三階梯止痛治療原則》，遵循首選無創途徑、按時足量、個體化給藥和按階梯用藥的原則，部分醫生應改變將哌替啶作為癌痛患者鎮痛首選藥的傳統用藥習慣和觀念。同時，藥師要加強審方，加強對麻醉藥品合理使用的宣教工作，使麻醉藥品的使用更加趨于合理、安全、有效、經濟，最大限度地減少患者的疼痛，減少不良反應的發生。

[1]金昔陸，池志強．μ阿片受體激動劑舒芬太尼的藥理作用和應用[J]．中國現代應用藥學，1999，16（1）：1 －5．

[2]葛憲芝，周復亮．我院麻醉藥品利用研究及分析[J]．中國醫院用藥評價與分析，2009，9（1）：14 －15．

[3]于民生．我院住院患者麻醉藥品應用分析[J]．中外健康文摘，2010，7（11）：331．

[4]孫 燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導原則[M]．第2版．北京：北京醫科大學出版社，2002：1．

[5]高立士．對麻醉藥品使用和監管工作的調查研究[J]．中國藥業，2006，15（2）：8．