國外醫療公正代表性理論研究述評

李杰++郝文君

摘要：公正是倫理學的核心范疇。醫療公正是公正問題在醫療領域的體現，其根本目的是保證人的健康權利實現。醫療公正的核心是醫療資源的合理分配。國外不同學派的公正醫療觀各不相同，功利主義、平等主義、激進自由主義、社群主義，分別強調公共效益的最大化、分配正義、市場分配、共同體價值。國外醫療公正理論具有標準多元、學科交叉、思路統一的特點，在特殊性、可操作性及日常生活進路方面的研究欠缺。我們可借鑒國外醫療公正思想，探索適合我國實際的醫療公正理論，推進我國的醫療公正實踐。

關鍵詞：醫療公正；功利主義；平等主義；激進自由主義；社群主義

中圖分類號：B82-05文獻標志碼：A文章編號：1671-1254(2014)03-0001-09

A Review on the Medical Care Justice Theory Abroad

LI Jie, HAO Wenjun

(1. Ideological and Political Department, Yulin Normal University, Yulin 537000, Guangxi, China；

2. Health and Management Department, Guangzhou Medical University, Guangzhou 510182, Guangdong, China)

Abstract:Justice is the core category and the major topic in ethics studies, which involves the issues of economy,education,medicine and other fields. Medical justice relates to peoples life and health, and it has certain different characteristics compared with other justice studies, which is particularly important. The kernel of justice of medical care is how to distribute the limited medical resources among the members of society. In this regard, different academic schools abroad hold a variety of different points of view. This essay first gives a survey of the major theories and viewpoints on medical care justice in overseas countries such as utilitarianism, equalitarianism, radical liberalism and communitarianism, and then analyzes their characteristics and problems, thus highlighting the important inspiring significance to the construction of Chinese medical care justice theory.

Keywords:justice of medical care; utilitarianism; equalitarianism; radical liberalism; communitarianism

公正是人類社會文明的標志，它涉及到人們生活的各個領域，而醫療領域的公正是社會公正的核心和最基本的原則［1］。因此，醫療公正問題引起了國內外學者的高度關注，取得了豐碩的研究成果，尤其是在醫療公正的理論研究方面，國外碩果累累。分析、研究并借鑒這些成果的積極意義，無疑將會對構建我國的醫療公正理論具有重要意義。

一、醫療公正的內涵解析

公正是人類道德追求的永恒主題。人類的倫理思想史，幾乎就是一部公正思想史［2］。公正是倫理學的核心范疇。之所以如此，是因為公正根植于人性之中，是人性的一種基本追求。人類之所以追求公平正義,既有客觀原因，也有主觀原因。正如休漠所說:“正義只是起源于人的自私和有限的慷慨,以及自然滿足人類需要所準備的稀少的供應。——自私是建立正義的原始動機。”［3］休謨認為人性的自私和資源的適度匱乏是正義產生的客觀原因。從主觀心理方面來看，正義產生于人類對自尊的一種心理需要。正如學者馬德普所說:“自尊心就是主體在自我與他入比較時對自身價值的關切和肯定。這種關切推動主體在和他人交往中關注和要求相互之間利益交換和分配數量與比例的合理性,這種要求就是要求公正地對待自身。”［4］可見,公平正義關涉到一個人的尊嚴和幸福的實現，具有深厚的人性內涵，是維系一個社會存在與發展的基礎。為了滿足每一個社會成員不斷增長的物質和文化需要，為了社會成員有尊嚴地生存和更好地發展，為了社會的安全運行和健康發展，我們必須有一個共同的準則，這個共同的準則就是社會公正。社會公正是人類社會具有永恒價值的基本理念和基本行為規則［5］。社會公正有許多種類，包括經濟公正、政治公正、司法公正、教育公正、醫療公正，等等，無論哪一種公正都涉及當事人的權利問題，是人們之間權利和義務的合理分配［6］。公正的核心是每個人在各領域享有平等的權利，即平等對待每一個社會成員。

昆明理工大學學報(社會科學版)第14卷

第3期

李杰，郝文君：國外醫療公正代表性理論研究述評

醫療公正是公正問題在醫療領域的表現。醫療公正首先表現為醫療服務的公平性，即醫生如何平等地對待每一位患者。這也是當前影響醫患關系的主要因素之一，許多患者是因為受到不公正的對待才與醫生發生爭執和沖突的。其次，醫療公正表現為醫療資源分配的公平性問題，主要是指相對有限的醫療資源如何在社會成員間平等地分配，這是醫療正義的核心問題。醫療資源的有限性，意味著有些人可以得到它，其疾病就有機會得到治療，就有可能使生命得到存續；而另一些人則不能獲得有限的醫療資源，其疾病將不能得到治療，并有可能失去自己的生命。所以，醫療公正的根本性問題是“誰活著”和“誰死去”的問題，它直接涉及到人們的生命和健康，不同于一般的正義問題，顯得尤為重要。醫療公正具有不同于其他公正領域的特性。美國哈佛大學諾曼·丹尼爾斯指出:“醫療保健中的公正理論并不僅僅是哲學家和政治理論家的精神食糧，它關涉到我們所有人，健康與每個人都息息相關，關涉到我們在社會中的一般性機會的均等、生命計劃的實現。分配公正關涉到誰應該獲得什么，我們的醫療保健機構怎樣分配各種醫療產品和服務直接攸關我們的福利和生活品質。”［7］11因此，從表面上看，醫療公正是醫療資源分配的公正，但其體現的實質是人們的生命權和健康權的公正。從實踐上來看，醫療公正就是保證社會成員有同等的機會享有醫療保障，在因疾病而遭受痛苦和損失時能公平地獲得衛生服務和享有經濟補償，不會因其社會地位、經濟狀況、受教育水平等的不同而被區別對待，每一位享有醫療保障的患者享有同等的就醫機會、得到同等的經濟補償；人們享受醫療保障的范圍和水平不應取決于收入的多少，而應取決于疾病治療的需要和醫療保障制度的規定。醫療公正的根本目的就是為了保證“每一個人”的健康權利的實現，保證每一個人的人格尊嚴不被侵犯，保證每一個人“在道德上得到平等的關心和尊重”這一基本的價值在醫療領域得到貫徹和落實。

二、國外醫療公正代表性理論研究綜述

國外在醫療公正的理論研究方面取得了很大的進步，幾乎每一種公正理論都包含醫療公正的內容。下面就幾種代表性的醫療公正理論研究進行簡要介紹和歸納。

（一）功利主義醫療公正理論

功利主義（Utilitarianism）作為一種倫理學說最早萌芽于17世紀的培根和霍布斯，18世紀的休謨、斯密等都對之有一定的發展，到18世紀末19世紀初，功利主義在杰利米·邊沁和約翰·斯圖亞特·密爾那里得到系統、嚴格論證，形成一個完整的學說。密爾是功利主義倫理學說的集大成者，他在1861年出版的《功利主義》一書中吸收了邊沁功利主義的合理因素，同時做了某些修正和發展。在這部代表作中，密爾正式提出了“功利主義”一詞，使之成為一種以實際功效或利益作為道德標準的倫理學說。這一學說以人們行為的后果來判斷行為的對與錯，只要一個行為的后果給大多數人帶來了最大利益，這一行為就是對的，反之則是錯的。功利主義從行為后果是否有助于增進幸福或增加快樂、避免不幸或減少痛苦，是否有助于實現大多數人的最大幸福，來判定行為的正當與否，這一思想非常符合人們的直覺。因此，它在19世紀成為對西方政治和經濟思想影響最大的一個學說。在論及公正時，功利主義者認為，只要一個行為給大多數人帶來了最大利益的后果，這一行為就是公正的。密爾在其《功利主義》一書中認為，公正涉及到平等、權利、義務、良心等各個方面，在整個功用的階層上，它比任何其他道德的地位都高。每個人只有具有公正的美德，才能使人人都互不傷害，人人之間才能維持安寧，個人的幸福才能迅速增長，大多數人的最大幸福才能得以實現。密爾之后，功利主義不斷得到完善。20世紀以來的功利主義形成兩種基本形態：行動功利主義和規則功利主義。前者認為：一個行為是正確的，當且僅當與任何其他的選擇相比，它所導致的結果至少與那些選擇所導致的結果一樣好［8］335；后者認為：一個行動是正確的，當且僅當那個行動是一個規則要求我們做的事情，而那個規則屬于這樣一套規則——對那套規則的接受和服從會比接受和服從任何一套其他規則產生更大的社會效用［8］339。無論是行動功利主義還是規則功利主義，最終仍然是把功利（效用）作為判斷行為對錯的唯一標準，這一點與邊沁、密爾并沒有什么不同。

功利主義者主張在醫療領域一般應采納符合功利主義的分配原則，這樣才是公正的。他們認為醫療資源是有限的，而人們對它的需求是無限的，不可能人人都能享有，醫療資源分配只能以增進大多數人的最大福利為原則。也就是說，為避免醫療資源的浪費，功利主義主張在稀缺資源的分配中必須考慮到其利用效果。比如，1980年美國馬薩諸塞州總醫院做出決定：在本醫院不得進行心臟移植手術。原因是心臟移植耗資巨大，這些資源可以造福于更多的病人。這個決定就是基于功利主義的考慮而做出的。功利主義公正理論要求醫療政策的制定要基于成本效益的分析之上，即一個國家在制定醫療政策時，應對可能實現的方案將會產生的全部利益和所需的花費做出評估，這些所需的花費和可能帶來的利益包括經濟的和非經濟的因素，在此基礎上，通過對擬訂方案的成本效益分析確定最終方案［9］。按照成本效益分析方案來制定醫療政策，就要確定其范圍。這就要求政府做出選擇：給予何種醫療需要的病人優先權，某種醫療資源用在哪一領域更好。比如，稀缺資源的分配就要從這種醫療資源的利用效果出發，來確定誰該得到這一資源。在一些特定的情境中，這種醫療資源分配方式能起到重要作用。像在救助自然災害中的受傷者時，當現有的醫療資源不能夠滿足救治所有的傷員時，醫生們將只給那些有可能救活的受傷者進行治療。這就是按成本效益分析做出的決定。另一個熟知的例子是，在第二次世界大戰中，一些稀缺的盤尼西林被分發給正遭受性病困擾的士兵而不是戰場上受傷的傷員，這是為了使遭受性病折磨的士兵可以更快地回到戰場。

從成本效益分析的理念出發，為了使醫療資源利用的社會效益最大化，功利主義者主張通過醫學標準和社會標準來確定在醫療實踐中醫療資源的具體分配。按醫學標準來確定醫療資源的分配，主要是從醫學上對病人疾病治療的可行性、成功的幾率、醫學收益情況等方面進行分析。另外，醫學標準還要考慮患者的年齡、并發癥、預期壽命等因素。比如，一個需要急救的病人比一個慢性病人享有治療的優先權；患了同樣的疾病的老人和孩子，同等情況下，小孩享有治療的優先權。按醫學標準，災難的受害者一般根據醫療需要被分類：那些受重傷，并且沒有立即的幫助就會死去，但接受了幫助能夠搶救過來的就排在首位；那些能夠推遲治療而又沒有當下危險的排在第二位；那些受輕傷的排在第三位；那些無需治療就能恢復的被排在第四位。這一優先計劃是公平的，但不包括關于個人的相對社會價值的判斷。功利主義者反對不惜一切代價挽救一個病人的生命，如果對病人的治療效果不佳或者是不起作用，就應該放棄對這個病人的治療。可見，醫學標準主要是從治療的必要性、迫切性、成功的可能性、預期壽命的長短等方面來考慮醫療資源分配的。醫療資源分配的社會標準是指根據病人的社會價值、應付能力等社會因素篩選醫療資源的接受者。社會價值主要是看病人過去或未來對社會貢獻的大小，應付能力主要指病人配合治療的能力、社會應付能力、經濟支付能力等。按照這一標準，社會貢獻大的人分配醫療資源時享有優先的權利，對于科學研究有重要價值的病人享有優先的權利，對資源的需求量相對較少的病人享有有限的權利。總之，功利主義理論強調綜合多方面的原則和標準，以期達到公共效益的最大化，這樣才符合醫療公正。

（二）平等主義醫療公正理論

20世紀以來，在分配正義領域，以羅爾斯為代表的平等主義分配正義理論影響極大，受到人們的普遍歡迎。羅爾斯在對功利主義批判的基礎上，提出了以公平為基礎的平等主義的分配正義理論。羅爾斯主張首先應建立一個正義的社會，然后才會有公平正義的分配。所以，他特別強調社會制度的正義性。他說：“正義是社會制度的首要價值 ，正像真理是思想體系的首要價值一樣。一種理論，無論它多么精致和簡潔，只要它不真實，就必須加以拒絕或糾正；同樣，某些法律和制度，不管它如何有效率和有條理，只要它們不正義，就必須加以改正和廢除。”［10］1羅爾斯還認為：“正義的主要問題是社會的基本結構，或者更準確地說，是社會主要制度分配基本權利和義務，決定由社會合作產生的利益之劃分的方式。”［10］5同時，他強調每一個社會成員都有基于平等自由之上的不可侵犯的權利，他主張對所有的社會上的“基本善”——自由和機會、收入和財富及自尊的基礎——都要平等地分配，除非對其中的一種價值或所有價值的不平等分配合乎每一個人的利益。政府應該通過再分配減小貧富差距，照顧社會下層人民的利益。醫療資源也應這樣分配。羅爾斯認為，由于人的遭遇不是自己可以控制的，很大程度上受制于先天與后天的社會因素；如果社會讓所有人單獨面對不幸的遭遇，如貧困和疾病，這是不公平的——即使疾病的產生常常與個人的生活習慣和自由選擇有關，例如酗酒和參加高風險運動。但是，這些習慣和生活方式的選擇往往受個人的社會背景和遭遇的制約，讓患病的人單獨面對疾病的痛苦也是不公平的［11］252。

羅爾斯并沒有對醫療領域的正義問題進行系統地論述。后來，丹尼爾斯進一步發展了羅爾斯的正義理論，把它延伸到醫療領域，在羅爾斯理論的基礎上提出了自己的醫療公正理論。沿著羅爾斯的公平正義思想，丹尼爾斯從當時美國醫療中存在不公平的現實出發，論證了“醫療公正是維護機會平等的重要手段”的思想。丹尼爾斯認為:由于先天和后天的社會因素，使人們面臨個人無法控制的不同遭遇，如貧困和疾病等，公正的醫療保健就是要排除疾病，使每個人都能成為正常的競爭者，讓每個人在機會上都是平等的；在醫療資源的分配上，一個正義的社會應該將它所擁有的醫療資源公平合理地分配給每一個社會成員。丹尼爾斯反對按市場的規則分配醫療資源，他認為醫療資源不同于一般的社會商品，它應比其他社會商品被更公平地分配給社會成員。丹尼爾斯指出，醫療保健不僅是一種福利，而且是一種權利，即保障每個成員都能獲得合理份額的醫療資源的權利。享有醫療保健的權利是使每個人獲得公平均等機會的一個重要條件，每個人都有獲得醫療保健資源的權利［7］4。丹尼爾斯在對醫療制度的必要性進行深入分析的基礎上，提出一個正義社會結構的標準: 一個正義的社會結構不僅要保障所有人的基本自由，還要通過醫療制度去排除阻礙個人獲得公平均等機會的自然因素，以保障每個人都能享有公平平等的機會。公平平等機會有兩種含義，一種是形式的公平平等機會，就是要求社會掃除一些阻礙平等機會實現的因素，從而使人人有平等的醫療權，使醫生對病人一視同仁等。但這只是一種消極限制，對于那些無能力就醫的人來說，社會沒有積極的義務去幫助他們，這種消極限制對于他們也就毫無意義。這種形式上的平等也是激進的自由主義者所積極倡導的。另一種是積極的公平平等機會，堅持社會有積極義務糾正妨礙平等機會實現的所有影響因素。丹尼爾斯的公平平等機會指的就是這種積極的公平平等機會。丹尼爾斯認為，人們有積極的義務提供醫療保健手段來治療無論是社會原因還是社會和自然雙重原因造成的疾病和殘疾［12］。丹尼爾斯認為，醫療保健的主要目標是維持、恢復、補償受限的機會和因疾病或殘疾失去的功能。醫療保健和其他社會物品的區別就在于，醫療保健“對于保證正常物種功能很重要,這個正常的功能對于向個人開放的機會范圍具有決定意義”［7］41。每個人都有獲得醫療保健資源的權利，但醫療資源有限，而人們對它的“需求”卻在不斷膨脹。為了避免“需求”的無節制，丹尼爾斯提出了“適度的最低限度”的醫療需求概念，即社會在醫療方面要保證每一個人都能得到得體而又最基本（decent minimum）的醫療服務。從“得體而又最基本”這個觀念出發，我們可以進一步認為社會應該擁有一個二級醫療制度：透過公共醫療部門或其他社會保障制度保證每一個社會成員的基本醫療服務得到滿足；同時也允許一個由私人醫療機構組成的市場存在，讓支付能力較高的人士能夠在市場上選擇較高水平的醫療服務［11］254。丹尼爾斯的這一思想似乎能夠調和自由選擇與基本需求之間的矛盾，但“適度的最低限度”的醫療需要的滿足會給社會帶來沉重的負擔，因為一個重病患者要恢復到維持正常機能的費用是巨大的，有時甚至是醫學上不可能做到的。

另一位平等主義醫療公正理論的重要代表人物是德沃金。他提出了資源平等的分配正義理論：“一種分配方案在人們中間分配或轉移資源，直到再也無法使他們在總體資源份額上更加平等，這時這個方案就做到了平等待人。”［13］4德沃金把“平等的關切”看作是社會至上的美德，他認為沒有這樣的美德的政府就只能是專制的政府。在醫療資源分配上，德沃金特別強調平等權利的重要性，他反對完全由自由市場決定醫療資源的享有權。因為自由的醫療市場不能給沒有醫療支付能力的人們以優惠和補貼，它使人們只能購買他們有能力支付的醫療保健服務，這樣做的結果是人們沒有受到平等的對待。德沃金認為：“承認一個人是人類社會的完整的成員，同時又以與此不一致的方式來對待他，這樣的對待是極不公正的。”［14］德沃金認為一個人因為無力支付醫療費用而不能得到他所需要的醫療服務，這樣的社會是不公正的。這里可以看出，德沃金實際上是主張在醫療資源的分配上應按需分配。德沃金的醫療分配公正理論不同于其他平等主義者的地方是：他的資源平等思想強調個人責任和社會責任。德沃金認為如果一個人的貧困和疾病是有其主觀的原因造成的，如因懶惰造成經濟貧困，因不良習慣造成疾病，而不是由其先天和后天的客觀社會因素造成的，那么，這個人就應該對自己的行為造成的后果負責。在國家的社會責任上，德沃金反對政府“從搖籃到墳墓”照顧人們，他提出了國家應按照“謹慎的保險”原則來給每個人提供醫療照顧。所謂“謹慎的保險”是指，按照一個明智的人在自己的醫療保險上做出的選擇行為，比如一個人在醫療保健上盡量多花錢，直到再多花錢也不能為健康和預期壽命帶來任何好處為止，甚至是用昂貴的費用買了僅僅為了多活幾天的醫療保險，這樣的選擇是不明智的，也是國家所不能提供的。一個明智的人會在生命的所有階段都用保險方式抵御嚴重的醫療保健風險，“一旦需要就得到合理而有效的治療；他們會放棄一旦需要就能得到的大膽而價值不大的治療，而轉向更多其他方面的好處，如教育、住房和經濟安全”［13］366。德沃金認為謹慎的保險原則能夠體現個人責任，國家應按這一原則確定醫療救助的對象。

（三）激進自由主義醫療公正理論

功利主義強調追求最大效益的正義思想和平等主義機會均等的正義思想都遭到了激進自由主義的猛烈攻擊。激進自由主義強烈反對政府以任何方式干預公民的自由權利，反對任何形式的政府分配思想，主張由市場來分配資源才是公正的，這一思想主要以諾奇克為代表。諾奇克堅持最弱意義的國家的觀點，認為國家最重要的功能就是保護其成員的權利，保障人民的自由。他反對社會通過建構基本制度（政治結構和主要經濟、社會安排），來對一個人的利益和負擔、權利和義務進行分配。他認為沒有所謂的分配正義，有的只是持有正義，持有正義主要是獲取上的正義、轉讓上的正義和對不正義的校正。諾奇克指出:“持有正義的理論的一般綱要是:如果一個人按獲取和轉讓的正義原則，或者按矯正不正義的原則對其持有是有權利的，那么，他的持有就是正義的。如果每個人的持有都是正義的，那么持有的總體就是正義的。”［15］在諾齊克看來，個人權利具有至上的價值，任何權利本身就是正義的目的。政府應保障個人的自由選擇，不應該對經濟困難者提供足夠的醫療服務。諾齊克認為，經濟困難者得不到醫療服務是運氣不好而不是不公平，每個人都應該對自己的健康負責，很多疾病是與患者本人不良的生活習慣以及他所從事的高風險的活動等有關，如果醫療服務以需要為基礎，那么注意自己健康的這些人被迫承擔不注意健康的人的費用，這是不合正義的。人人都有醫療的選擇權，如果由政府來提供醫療服務，這就限制了人們醫療選擇的權利，政府不應該通過高額稅收或剝奪他人的財產來為經濟困難的人提供醫療服務，社會稅收的安排會引起不平等。窮人可以通過慈善活動獲得醫療救助，但政府不可以采取強制的分配措施。所以，諾齊克主張應該將醫療服務商品化，按每個人的支付能力、由市場決定醫療資源的分配，醫療費用最終由消費者承擔，個人以保險或直接付款的方式支付，這才是公正的。

（四）社群主義醫療公正理論

社群主義(communitarianism)興起于20世紀80年代，是在批判自由主義思想的基礎上產生的一股社會政治思潮。社群主義者反對自由主義者（諸如密爾、 羅爾斯和諾齊克等人）把人類關系建立在權利和契約的基礎上，強調共同體的價值，他們試圖通過恢復西方社會古老的共同體傳統來克服當今社會出現的個人主義和利己主義的價值傾向。在社會公平正義方面，社群主義反對構建一個單一的公正理論來評價所有的社會，他們主張公正的原則應該是多元的，它應該來自于盡可能多的不同道德社會群體的不同的“善”的概念。這方面代表性的人物主要有英國牛津大學的戴維·米勒和美國當代著名的政治哲學家邁克爾·沃爾澤。米勒基于人類現存的關系模式的多元性，提出了多元分配正義原則，他把人類關系模式歸結為三種：團結的共同體(Solidaristiccommunity) 、工具性聯合體(instrumental association) 以及公民身份 (citizenship) 。依據這樣三種關系模式，米勒提出了與之相對應的三種分配正義原則，即按需分配、應得分配和平等需求的分配原則。他不僅強調多元分配正義觀點，而且認為分配正義是社會公正的主題。他說: “我們能夠肯定，對諸如收入和財富、工作和教育機會、醫療保健等此類的資源的分配是任何( 社會)正義理論所關心的重點。”［16］沃爾澤從分配正義的復雜性出發，根據社會物品的多樣性提出了多元主義的分配正義理論。他認為正義的基礎存在于不同社群的人們對社會之“善”的意義的多元主義理解之中，他把物品的意義當作解決社會正義原則爭論的依據，并以物品意義為依據，提出了三個分配正義原則: 自由交換、應得和需要。

在醫療資源分配上，社群主義既反對以個人權利為基礎的激進自由主義公正觀，也不贊成平等主義的醫療公正觀，他們更注重把共同體的價值放到核心地位。比徹姆和丘卓斯在他們合著的《生命倫理學原則》一書中用這樣一個例子來描述社群主義的思維：一個父親被要求將自己的腎捐給他將要死于腎衰竭的女兒，但父親拒絕了。在主張以權利為基礎的正義理論看來，這位父親出于自己擁有的保護自己身體的完整性、自我決定、隱私和保密等方面的權利，父親的拒絕理所應當、無可指責。但是，在社群主義者看來，這位父親的做法是不正確的，他們“將指責（父親）僅僅站在他的利益上而沒有實現對于家庭財產和價值的承諾，沒有充分注意到他的責任”［17］78。社群主義者之所以指責這位父親，是因為他們認為家庭具有內在的價值，對每個成員具有重要意義，這位父親的選擇將有損于這個家庭的整體利益，整個家庭也將受到巨大打擊。

三、國外醫療公正代表性理論基本評價

（一）研究特征

1.醫療公正標準的多元性。從上述國外醫療公正理論研究的現狀來看，不同的學術派別提出了不同的醫療公正標準。功利主義提出對醫療資源要做成本效益分析，把醫療資源用在體現效益最大化的病人身上，這樣才能體現醫療公正；平等主義者認為人人享有健康的權利，所以醫療資源應該按病人的需要平等分配；極端自由主義者盡管非常重視個人的權利，但他們極力反對把醫療需求看作一種權利，他們主張醫療資源應該按市場需要來分配，這樣才是真正的公平分配；社群主義者摒棄了以個人權利為基礎的看法，從維護共同體價值的總體利益出發，認為醫療資源的分配正義應建立在對病人關懷的基礎之上。這些醫療公正標準的多元性，同時也體現了國外學者在醫療公正理論領域取得的研究成果的豐富性。

2.研究方法的學科交融性。從研究方法上來看，上述學術派別對醫療公正理論的研究運用了政治哲學、倫理學、經濟學和社會學等多學科的研究方法。比如羅爾斯、德沃金、諾奇克等人偏重從政治哲學的視角對醫療公正進行研究。社群主義者偏重運用倫理學的方法進行研究。有的學者著眼于多學科視域、綜合運用跨學科的研究方法進行研究，像丹尼爾斯就綜合運用了經濟學、社會學、倫理學等學科的方法對醫療公正進行研究。

3.研究思路的統一性。無論是功利主義，還是平等主義、激進自由主義、社群主義，他們都是首先提出自己關于正義的一般性理論，然后再把這些理論運用到醫療領域，進而提出醫療公正理論，他們的研究都遵循從一般到特殊的邏輯進路。

（二）存在問題

1.對醫療公正的特殊性的研究創新力度不夠，尚需向深層拓展。上述各個學術派別大都是在對公正的一般理論研究的基礎上，進一步提出醫療公正理論。由于醫療公正不同于一般的公正，它具有自身的特殊性，對醫療公正的研究要立足于醫療實踐，認真分析醫療領域公正的特殊性，才能形成科學的醫療公正理論。丹尼爾斯注意到了這個問題:“比起其他許多工業資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫療保健體系，但仍有一個信念就是:醫療保健資源應比其他社會商品更公平的分配。”［7］17-18

2.注重抽象的理論研究，具體應用理論研究不多，且可操作性不強。醫療公正是人們追求的價值目標，抽象性理論研究當然不可缺少，但僅停留在抽象的層面，難以實現真正的醫療公正。理論源于實踐，但最終要用于指導實踐，如此方能體現理論的價值。從上述對醫療公正的理論研究來看，抽象性的理論較多，具體應用理論尚不多見，且可操作性不強。比如功利主義提出的成本效益分析，哪些病人的價值較大？具體采取什么標準去測量不同病人的價值？功利主義在這些問題上都沒有給出明確的可操作的方案。平等主義者提出醫療資源應根據病人的需要平等分配，這個理論聽起來很完美，但對“何謂平等”這一問題并沒有給出明確答案，更何況醫療資源本身的有限性這一客觀現實也決定了不可能滿足“人人平等”的醫療需求。社群主義者提出把醫療資源分配建立在關懷的基礎上，問題是，關懷應被給予哪些病人？給予何種關懷？這更沒有可操作的標準。

3.缺少對實現醫療公正的日常生活實踐進路的研究。公正（包括醫療公正）從來都不是完美無缺的，只有對公正（包括醫療公正）的永恒追求。社會是在公正價值精神引領之下，通過人們對當下不公正制度的逐個克服、超越而走向公正。人類社會在不斷克服日常生活中的不公正中前行［18］。對醫療公正理論的研究，深入探索人們日常生活實際中醫療不公正的現實，努力尋求克服醫療不公正的途徑，無疑是更有價值的研究路徑，但目前這方面的研究尚不多見。

（三）幾點啟示

國外醫療公正理論研究的特點和經驗，對我國醫療公正研究有很大的啟示，主要體現在以下幾個方面：

1.揚長避短，借鑒國外醫療公正理論研究的長處，大力推進我國醫療公正理論研究。實現醫療公正，離不開正確的理論指導。當前我國正在進行新一輪醫療體制改革，探索實現醫療公正的路徑，急需理論的指導。我們可以借鑒國外這方面研究的積極成果，結合我國實際，探求我國實現醫療公正的正確途徑。比如，功利主義公正理論強調有限的醫療資源要取得最大化的效益，這在一定的程度上、在特定的醫療境遇條件下具有積極意義。阿瑪蒂亞·森對此就有明確的評價，他在《以自由看待發展》中指出，雖然我們對功利主義的長處有爭論，但它確實提供了一些洞見：按其結果來評價各種社會安排的重要性；評價各種社會安排時，需要關切所涉及的人們的福利。關注后果和人的福利是功利主義理論的關鍵因素［19］。但是功利主義醫療公正理論關注的是醫療資源分配如何達到總體利益的最大化，這就意味著可用一些人的較少的損失換得另一些人的較大利益，甚至可以為了使多數人分享較大健康利益而剝奪少數人的生命健康權利。這就違背了人人享有平等的醫療保健權利的原則，違背了公正的核心理念。醫療資源的分配不能僅僅以純粹經濟學的計算來進行，如果一個社會通過拒絕向社會中最羸弱的病人提供醫療服務而實現其最大社會效用，那么，這個社會就是不公正的社會。

激進自由主義否定“醫療需求是一個權利”的看法也是有可取之處的。他們認為要明確分辨“不幸”和“不公平”兩個概念。一般情況下，我們可以說病人不幸染上了疾病，其他人往往不需要對病人的不幸付上責任。染上疾病與基本權利受到侵犯不同。后者，例如被禁錮，是別人的不當行為引起。當一個人的權利受到侵犯時，這往往是某些人的不當作為所致，社會可以向侵犯者追究責任。另一方面，每個人的人身自由應該平等地受到尊重，我們不能選擇地容許某些人的基本權利可以受到侵犯而其他人卻不可以。某些人的基本權利受到侵犯，可以被視為受到不公平對待。但是疾病往往由一些我們無法控制的自然和社會因素帶來的，并不是人為蓄意造成的，就像天災或意外一樣，我們往往只能說患上疾病是病人的不幸。因為疾病的源頭往往不是來自某些人的行為失當，所以，無法找到特定的人士對病人的疾病和痛苦負責，這與其他權利受到侵犯的情形不同。對待別人的不幸我們應伸出援助之手，這是道德的要求，但你若不去幫助他人，也沒有犯不公平對待別人的錯誤。當然，這并不是說可以對別人的不幸漠不關心，而是說照顧別人不幸的道德要求沒有尊重別人基本權利的要求那樣強烈［11］256。激進自由主義者主張通過慈善活動來對經濟困難者給以照顧和關心，這種照顧相對于他們的需要來說是遠遠不夠的。

另外，平等主義者主張平等的機會均等的醫療分配思想，考慮到了下層人民的利益，具有很大的吸引力。但是，由于醫療資源的有限性，如何確定一個人人都可得到的最低限度的醫療保障，卻是一個難題。社群主義者提出建立在公正與關懷基礎之上的醫療公正理論也是一種比較理想的選擇，但是如何統一公正與關懷，對哪些人關懷、何種程度的關懷，這些都是需要深入探討的問題。

總的來說，一個符合社會公正的醫療制度，就是能夠將社會醫療總成本合理地分配到不同的社會成員身上，并能夠把醫療服務合理地分配給有需要的人士。醫療服務完全商品化或公有化，都不是理想的選擇。前者由每個人的支付能力來決定醫療資源的分配，沒有支付能力的社會弱者將被排除在醫療資源的分配之外，這顯然不符合公正的本意，公正注重的從來都是對弱者的關注；后者醫療服務完全由政府負責提供，以稅收承擔服務開支，無償地供給有需要的人士，雖然這個模式可以比較有效地滿足弱勢階層對醫療服務的需求，但是這種制度難以避免服務濫用，造成浪費，支付能力更強的人也沒有更多的自由去選擇更昂貴和水平更高的服務，因為私營醫療服務沒有生存空間。每一個人對醫療服務開支的承擔與得到的服務水平應如何安排才符合公正的要求，有賴于我們能否建構一套合理的公正理論，以作為醫療制度安排的指導方針。

2.沒有絕對的、單一的醫療公正的標準。公正的核心是利益的分配，在社會發展的具體階段，不同利益群體之間的人們相互爭斗相互妥協，公正就是人們對處理和調節各種社會關系所形成的規矩和制度的認可［10］9。也就是說，人們對公正的要求以及公正的內容總是與人們現實的具體的社會關系相聯系的。在社會歷史發展的不同階段，甚至同一階段的不同時期，不同民族、不同國家，人們的社會關系狀況都不相同，這就決定了公正是具體的、歷史的，是隨著歷史的發展而不斷變化的，不可能是永恒的、絕對不變的。當今社會是一個開放的社會，民主、自由、平等、正義等價值觀念成為人們共同的、普遍的追求，人的主體性和人的尊嚴愈來愈得以彰顯，人的個性愈來愈得到發展，各種各樣不同的價值觀念愈來愈得到尊重，在這樣的社會背景下，人們之間形成了多元化的社會關系，這就決定了人們對公正的要求會有不同的標準。學者們要順應這一要求，力爭探索一套適合本國實際、在不同利益關系之間能夠達成基本共識的醫療公正理論，以指導本國醫療公正制度的建構。

3.立足于我國醫療實踐，大力探索克服現實中存在的醫療不公正的路徑，進一步豐富和完善醫療公正理論。理論源于實踐，醫療公正理論的建構不能脫離現實的醫療實踐。從實踐中存在的不公正的醫療現象出發，深入分析這些不公正產生的背景，逐步探索克服醫療不公正的途徑，是當下建構我國醫療公正理論的必由之路，由此，也能使醫療公正理論進一步豐富和完善。

四、結論

在當代中國，公平正義問題顯得尤為突出，這是當代中國發展所要解決的關鍵問題。十八大指出：公平正義是中國特色社會主義的內在要求；十八屆三中全會把“促進社會公平正義、增進人民福祉”作為全面深化改革的出發點和落腳點。公平正義是人類社會文明進步的標志，是人類社會發展目標的價值選擇，我們只有在人類文明演進的大視野中把握這一問題，才能真正理解當前我國重視社會公平正義問題的戰略價值。醫療公正是當前我國面臨的急需解決的突出難題，解決這一難題，我們既要有中國的問題意識，接中國之“地氣”，也要有世界眼光，借鑒國外不同的醫療公正理論，結合我國實際，通過深入探討醫療公正與一般公正理論的基本特點之間的聯系，通過比較醫療和其他社會物品的不同，來找到一個更加合理的、一貫的醫療公正分配原則，指導我國醫療公正的制度安排。哲學的任務就是對不同理論和價值觀念進行比較和權衡，對不同群體的需要和利益進行判斷、解釋和論證。這也是哲學為什么不能在制定醫療公正政策中缺失的原因。

參考文獻：

［1］陳勁紅.論生命健康權與醫療公正［J］.東南大學學報:哲學社會科學版,2007(S2):39-41 .

［2］程立顯.讓正義成為社會主義制度的首要價值——當代中國倫理學的迫切任務［N］.學習時報,2010-04-26(6).

［3］休謨.人性論:下冊［M］.關文運,譯.北京:商務印書館,1980:536.

［4］馬德普.社會主義基本價值論［M］.北京:中央編譯出版社,1997:99 .

［5］吳忠民.社會公正論:上卷 ［M］.濟南:山東人民出版社,2012:1 .

［6］張二芳.自由、平等與社會公正［M］.北京:中國社會科學出版社,2011:13 .

［7］Norman Daniels.Just health care［M］.New York :Cambridge University Press,1985.

［8］徐向東.自我、他人與道德——道德哲學導論:上冊［M］.北京:商務印書館,2007.

［9］張艷梅.醫療保健領域的功利主義理論［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版,2008（9）:29-31.

［10］羅爾斯.正義論［M］.何懷宏,何包鋼，廖申白，譯.北京:中國社會科學出版社,1988.

［11］陶黎寶華,邱仁宗,陳浩.價值與社會:第二集［M］.北京:中國社會科學出版社,1998.

［12］張艷梅.論丹尼爾斯醫療保健公正理論［J］.醫學與哲學:人文社會醫學版,2007（4）：21-22.

［13］德沃金．至上的美德——平等的理論和實踐［Ｍ］．馮克利,譯.南京:江蘇人民出版社,2003.

［14］德沃金.認真對待權利［Ｍ］．信春鷹,吳玉章,譯.北京:中國大百科全書出版社,2002:8.

［15］諾齊克.無政府、國家與烏托邦［M］.何懷宏，譯.北京:中國社會科學出版社,1991:159.

［16］戴維·米勒．社會正義原則［M］.應奇,譯.南京:江蘇人民出版社,2008:13．

［17］BEAUCHAMP T L, CHILDRESS J F. Principles of biomedical ethics［M］.London: Oxford University Press,1994.

［18］高兆明.平等權利:正義的核心［M］.探索與爭鳴,2011（11）:27-28.

［19］阿瑪蒂亞·森.以自由看待發展［M］.任賾，于真，譯.北京:中國人民大學出版社,2002:51.