血必凈輔助舒普深治療導管相關性血流感染臨床觀察

盛柯杰 李娜 蔣林偉 張偉浩 彭貴鑫 白夢蝶

血必凈輔助舒普深治療導管相關性血流感染臨床觀察

盛柯杰 李娜 蔣林偉 張偉浩 彭貴鑫 白夢蝶

目的觀察血必凈聯合注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(舒普深)治療導管相關性血流感染相對于單用舒普深治療的優勢。方法81例ICU導管相關性血流感染患者(病原學檢查對舒普深敏感,真菌性血流感染除外)分為兩組：觀察組41例使用血必凈聯合舒普深, 對照組40例僅使用舒普深。對比兩組療效。結果觀察組33例臨床治愈, 5例好轉, 3例無效；對照組21例臨床治愈, 14例好轉, 5例無效(其中3例死亡)。觀察組臨床治愈率80.5%, 對照組臨床治愈率52.5%。觀察組明顯優于對照組(P＜0.05)。結論根據ICU導管相關性血流感染的特點, 采取針對性抗生素聯合血必凈治療, 能夠較好控制感染, 提高治愈率以及減少住院時間。

血必凈；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉；導管相關性血流感染

中心靜脈導管(CVC)廣泛應用于輸血、輸液、支持、血流動力學監測等方面, 現在最常見的就是經鎖骨下深靜脈置管、股靜脈置管、頸內靜脈置管以及具有安全可靠、導管留置時間長等優點的經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC), 但隨之產生的并發癥問題也日益突出, 導管留置期間發生的導管相關血流感染(CRBSI)可影響患者的生存質量及預后［1］。CRBSI已經成為ICU面臨的一個重要問題, 美國疾病控制預防中心報道［2］, 美國平均CRBSI感染率為5.3/千導管日, 感染的患者中平均死亡率為12.0%～25.0% , 何燕萍［3］報道國內CRBSI發生率在3.0%～60.0%, 病死率10%～20%。所以感染后的處理至關重要, 病原學檢查轉陰的時間間隔越短, 患者預后越佳, 病死率越低。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2014年1月在本科住院過程中確診的導管相關性血流感染患者81例, 患者全部簽署知情同意書, 自愿同意留置深靜脈置管, 兩組患者均在無菌條件下置入雙腔深靜脈導管［中美合資珠海福尼亞醫療設備有限公司, 注冊號：國食藥監械(準)字2010第3661027號(更)］。將收住入院確診導管相關性血流感染患者按照奇數偶數組劃分, 其中奇數組設為觀察組, 男24例, 女17例,鎖骨下靜脈置管32例, 股靜脈7例, 頸內2例；偶數組設為對照組, 男22例, 女18例, 擇鎖骨下靜脈置管31例, 股靜脈6例, 頸內2例, PICC 1例。兩組患者在性別、年齡、置入靜脈、病情等方面比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2診斷標準 導管相關性感染的診斷標準：①置管部位紅腫、硬結或有膿液滲出。②沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。③經血管介入性操作, 體溫＞38℃, 局部有壓痛, 無其他原因可解釋的。④健側肢體與患側肢體同時抽血培養送檢, 或留取導管尖端5 cm送檢細菌培養。其中導管血培養菌落數是外周血培養菌落數的5～10倍, 或是導管血培養、導管尖端血培養陽性(＞15菌落數)則診斷成立。

1.3治療方案 觀察組41例使用血必凈注射液(天津紅日藥業股份有限公司, 國藥準字Z20040033)5 ml/支, 50 ml/次,靜脈滴注, 2次/d；注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(聯合輝瑞制藥有限公司, 國藥準字H20020597)1.5 g/支, 3 g/次, 靜脈滴注, 1次/8 h；對照組僅使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g/支,3 g/次, 靜脈滴注, 1次/8 h。治療過程中每天檢查血常規,每3天復查1次CRP, 治療3 d、1周以及10 d后復查血培養(無論患者是否仍有發熱), 治療終止時拔除深靜脈置管行斷端培養。

1.4療效標準［4］參照衛生部(現衛計委)2010年頒發的《新藥臨床指導原則》, 導管相關性血流感染按美國感染疾病學會(IDSA)于2007年制定的標準。臨床治愈：白細胞、中性粒細胞比率、反應蛋白(CRP)正常或基本正常, 血培養未見細菌生長, 治療終止時拔除深靜脈置管行斷端培養正常, 體溫正常；好轉：白細胞、中性粒細胞比率、CRP較住院過程中最高水平明顯下降但未達到正常水平, 血培養菌落數較前明顯減少或者基本消失, 治療終止時拔除深靜脈置管行斷端培養正常, 體溫正常或者低熱(腋表不超過37.5℃)；無效：白細胞、中性粒細胞比率、CRP指標下降不明顯, 血培養結果未見好轉, 深靜脈置管行斷端培養與血培養結果一致, 體溫波動較大, 嚴重者甚至出現多器官衰竭、死亡。血液指標的測定：由固定專人操作, 整個過程中清晨采集空腹動、靜脈血以及置管處靜脈血液。有效率=(臨床治愈+好轉)/總例數×100%。

1.5檢查項目 血常規、CRP、血培養、導管斷端培養

1.6統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組臨床療效的比較 觀察組33例臨床治愈, 5例好轉, 3例無效；對照組21例臨床治愈, 14例好轉, 5例無效(其中3例死亡)。觀察組臨床治愈率80.5 %, 明顯優于對照組臨床治愈率 52.5 %, 差異有統計學意義(χ2=7.14, P＜0.05)。

2.2兩組有效率比較 觀察組有效率92.7%, 對照組有效率87.5%。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05), 觀察組在有效率方面未見明顯優勢。

2.3病原學檢查各種細菌出現頻率以及轉歸情況, 觀察組治療1周后病原學培養轉陰情況較對照組優勢明顯。見表1,表2。

表1觀察組治療的各個時間點病原學培養轉陰情況(n)

表2對照組治療的各個時間點病原學培養轉陰情況(n)

3 討論

中心靜脈導管相關血流感染病原學特點：由于重癥監護病房患者治療的需要, 使用中心靜脈導管已經成為有效的治療方法, 其穿刺置管術越來越成為救治危重患者的必要手段,并發癥也隨之出現。國外相關的報道顯示, 中心靜脈置管細菌的定植發生率為5%～61%, 而與此相關菌血癥的發病率甚至高達2%～43%, 對于中心靜脈導管感染的主要病原菌各家報道不一［5］。有的報道以革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌)為主,有學者報道以革蘭陰性菌為主, 革蘭陰性菌主要為銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等［6］。而此次觀察發現以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌為主的革蘭陰性菌所占比例較高, 達到了總例數的40.7%。導管相關性血流感染的致病菌幾乎為混合性感染的易產生耐藥菌株的革蘭陰性桿菌。在所有致病菌的耐藥機制中80%以上通過產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)完成［7］。產生ESBC致病菌可水解青霉素、一、二、三代頭孢菌素的β-內酰胺環, 使這些抗生素失去抗菌活性, 發現隨頭孢第三代抗菌素應用增多產生ESBL病菌機會隨之增加［8］。舒普深是由頭孢哌酮與β-內酰胺酶抑制劑(舒巴坦鈉)的復合體抗生素, 頭孢哌酮抗菌譜廣, 幾乎覆蓋所有革蘭陰性桿菌, 但殺菌活性有賴β-內酰胺環穩定性, 舒巴坦鈉對內酰胺環穩定, 對大部分致病菌同樣有較強抑菌作用, 二者聯體, 增強和擴展抗生素抗菌譜, 對產ESBL病菌敏感, 無誘導ESBL產生傾向, 控制了耐藥危機。血必凈注射液是以紅花、川芎、當歸、赤芍、丹參配伍的中藥復方制劑, 具有活血化瘀、行氣止痛、清熱涼血、菌毒并治之功效［9］。既能降低內毒素水平, 又能增強廣譜抗生素拮抗內毒素作用, 阻斷過度炎性反應。中成藥血必凈注射液具有中藥特有的多靶點作用,同時降低患者體內毒素水平, 還能抑制內源性致熱源的釋放,從而減輕炎性反應, 改善免疫功能, 與抗生素合用, 更能提高療效, 改善預后, 縮短ICU住院時間。

綜上所述, 血必凈注射液配伍舒普深治療導管相關性血流感染, 療效顯著、明確, 值得臨床推廣。

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［6］ 劉大鷹, 謝正福, 施煥中, 等.重癥監護病房與非重癥監護病房中心靜脈導管相關感染的對比研究.中國呼吸與危重監護雜志, 2006, 5(3):162.

［7］ Drawz SM, Papp-Wallace KM, Bonomo RA.New β-lactamase inhibitors: a therapeutic renaissance in an MDR world.Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(4):1835-1846.

［8］ 陳民鈞, 王輝.迎接β-內酰胺酶的挑戰.中華內科雜志, 1999, 38(8):511- 513.

［9］ 劉清泉, 梁騰霄, 劉紅旭, 等.血必凈注射液治療膿毒癥的多中心臨床研究.北京中醫, 2007, 26(1):15-18.

2014-07-17］

213003 中國人民解放軍第一O二醫院ICU

李娜