雙側乳暈入路腔鏡下治療良性甲狀腺疾病的手術效果

謝景軍，劉清源，汪 海，薛廣錢，趙國強，王懷志

雙側乳暈入路腔鏡下治療良性甲狀腺疾病的手術效果

謝景軍1，劉清源2，汪 海1，薛廣錢1，趙國強1，王懷志1

目的探討雙側乳暈入路腔鏡下治療良性甲狀腺疾病的手術效果和優勢。方法選取在我院行雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術患者165例為觀察組，另選行傳統開放手術甲狀腺切除術患者162例為對照組。比較兩組手術時間、術中出血量、術后血清IL-6和TNF-α水平、術后并發癥、患者對美容效果滿意度等。結果觀察組術中出血量少于對照組[(50.3±10.4)vs(100.7±20.6) ml]，術后IL-6 [(21.45±1.42)pg/mlvs(36.36± l.45)pg/ml]和TNF-α[(26.58±1.62)pg/mlvs(35.51±1.53)pg/ml] 水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術后美容效果滿意度(8.9±0.8)高于對照組(4.2±0.4)，差異均有統計學意義(P<0.05)。結論雙側乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術術中出血量較少，創傷小，美容效果優于開放手術，值得推廣。

良性甲狀腺疾病；雙側乳暈入路；腔鏡甲狀腺切除術；炎性因子

良性甲狀腺疾病好發于女性，主要表現是頸前腫物，嚴重者會壓迫氣管、食管等，出現呼吸困難、吞咽不適等癥狀。傳統的治療方法是頸前弧形切口開放切除術，但術后留有瘢痕，影響美容。隨著腔鏡技術的發展，腔鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy, ET)的應用逐漸廣泛[1]。筆者于2010-01至2012-01對165例良性甲狀腺疾病患者行雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術，并與開放切除術進行了比較，發現腔鏡下手術出血少、創傷小，并且美容效果優于開放手術。

1 對象與方法

1.1 對象 165例良性甲狀腺疾病患者為觀察組，男66例，女99例：年齡22～54歲，平均(38.2±1.4)歲；其中結節性甲狀腺腫88例，單側65例，雙側23例；甲狀腺瘤52例，單側37例，雙側15例；橋本甲狀腺炎12例；原發性甲狀腺機能亢進13例。70例病變位于甲狀腺下極，95例位于甲狀腺上極。另選我院同期行傳統甲狀腺切除術162例為對照組，男62例，女100例；年齡24～52歲，平均(37.5±1.3)歲；其中結節性甲狀腺腫82例，單側59例，雙側23例；甲狀腺瘤56例，單側39例，雙側17例；橋本甲狀腺炎11例；原發性甲狀腺功能亢進13例。61例病變位于甲狀腺下極，101例位于甲狀腺上極。兩組橋本甲狀腺炎、原發性甲狀腺功能亢進患者經內科治療均無效，不合并嚴重的心、肺、肝等重要臟器功能不全，甲狀腺腫物大小約2.5 cm×2.5 cm×1.5 cm。

1.2 手術指征 (1)甲狀腺良性腫瘤診斷明確；(2)術前甲狀腺功能化驗指標顯示正常；(3)B超或CT探及甲狀腺腫瘤邊界清楚，單發腫瘤直徑大于1.0 cm，多發腫瘤至少大于1.5 cm，且有壓迫癥狀。兩組手術適應證相同，年齡、性別、疾病種類等一般資料無統計學差異，具有可比性。

1.3 手術方法 所有患者術前常規行B超或CT檢查，進行初步定位。觀察組行腔鏡甲狀腺切除術，取雙側乳暈入路，于兩側乳暈和兩乳頭之間取3個長約1 cm的切口，達深筋膜層，鈍性分離胸前間隙，建立手術空間。穿刺Trocar，放置腔鏡，注入CO2擴張手術空間，沿頸闊肌深面用超聲刀分離皮下組織，上緣至甲狀腺上緣平面，兩側至胸鎖乳突肌內側緣。用超聲刀切開頸白線，向兩側牽拉頸前肌群，充分顯露腺體，探查視野后切開甲狀腺外科被膜。在甲狀腺外科被膜與固有被膜之間鈍性分離，保護喉上神經、甲狀旁腺及喉返神經。取出切除組織，沖洗創面，徹底止血，置引流管，排盡皮下氣體，縫合前胸壁切口，加壓包扎。

對照組行傳統甲狀腺切除術，于胸骨柄上兩橫指取頸前弧形切口長約6 cm，逐層切開，暴露術野，切除病變腺體，創面嚴格止血，放置引流管，逐層縫合。 所有患者術后常規預防性應用抗生素3 d，術后2～3 d拔除引流管。

1.4 觀察指標 對比觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、術后血清IL-6和TNF-α水平、術后并發癥、術后引流量、住院時間、患者對美容效果主觀滿意度等；術后并發癥包括皮下淤血積液、皮下氣腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳及手足抽搐等。滿意度評估以10分制表示，0代表不滿意，10代表很滿意，由患者根據主觀感受選擇分數。

2 結 果

2.1 手術時間、術中出血量、術后引流量及住院時間 觀察組手術時間長于對照組，術后引流量多于對照組，但差異無統計學意義；觀察組術中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2 手術前后血清IL-6、TNF-α水平 兩組手術前IL-6、TNF-α水平無統計學差異，兩組治療后IL-6、TNF-α較治療前均明顯增高，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組術后IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 術后并發癥及主觀滿意度 觀察組患者滿意度為(8.9±0.8)分，對照組為(4.2±0.4)分，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組甲狀腺良性疾病患者部分手術指標及手術前后血清IL-6、TNF-α比較

注：與對照組比較，①P<0.05

表2 兩組甲狀腺良性疾病患者術后并發癥比較

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

常見良性甲狀腺腫瘤的手術治療，傳統方法是頸前弧形切口開放甲狀腺切除術，但切口較長，會留有較明顯的瘢痕，且術后切口各層愈合粘連，會使皮膚瘢痕更加明顯，影響美觀，給患者造成嚴重的心理壓力和精神負擔。1997年，有學者首次行腔鏡下切除甲狀腺腺葉手術，雖較開放手術獲得了相對較好的美容效果，但頸部仍有瘢痕存在[1]。2000年，Ohgami等經雙乳路徑行腔鏡甲狀腺手術，獲得了較好的美容效果[1]。隨著眾多臨床工作者的探索，腔鏡甲狀腺切除術得以不斷完善。腔鏡甲狀腺切除術目前常用的入路有鎖骨上入路、腋窩入路和乳暈入路。其中經鎖骨上入路，距離病變位置較近，遇到突發情況便于轉開放手術[2]，而且需要游離的皮瓣范圍較小，術后恢復較快，但該術式仍然不能滿足美感要求[3]；腋窩入路和前胸壁乳暈入路，術后瘢痕位置隱蔽，正常體位可以很好地遮蓋，可以獲得滿意的美容效果[4]；經腋窩入路甲狀腺切除術路徑曲折，操作復雜。

本研究結果表明，與開放手術比較，腔鏡組術中出血量小，住院時間短，術后并發癥發生率低，美容效果滿意度高(P均<0.05)，說明腔鏡甲狀腺切除術在較多方面優于開放手術。但腔鏡手術時間較長，術后引流量多，可能與腔鏡手術操作范圍較大，創面較大有關。另外，術后皮下淤血、積液及氣腫發生率高的問題需進一步改善。

IL-6和TNF-Q是常見的炎性因子，正常狀態下體內含量極低，在手術或創傷后其含量升高[5]。 IL-6由單核細胞和巨噬細胞所分泌，是機體損傷和組織損傷的重要標志物[6]。 TNF-α主要由巨噬細胞、活化的淋巴細胞、B細胞、腫瘤細胞等產生，可作為組織損傷及細胞介導的免疫反應的主要指標[7]。本研究結果顯示，觀察組術后IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明腔鏡甲狀腺切除術對機體組織損傷的反應較開放手術小。

綜上所述，雙側乳暈入路腔鏡甲狀腺手術術中出血量較少，創傷較小，術后并發癥發生率較低，尤其是美容效果明顯優于開放手術，值得臨床推廣。

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(2013-08-10收稿 2013-10-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Efficacyofendoscopicthyroidectomyforbenignthyroiddiseasethroughbilateralmammaryareola

XIE Jingjun1, LIU Qingyuan2, WANG Hai1, XUE Guangqian1, ZHAO Guoqiang1, and WANG Huaizhi1.
1. Department of General Surgery, Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Zhengzhou 450052, China; 2. Department of Health Care, Clinic of Chinese People’s Armed Police Forces Headquaters, Beijing 100089, China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of endoscopic thyroidectomy through bilateral mammary areola for benign thyroid disease.MethodsFrom January 2010 to January 2012, 165 patients with benign thyroid disease were recruited as subjects of the observation group, and from January 2009 to December 2009, 162 patients who underwent traditional open surgery were recruited as subjects of the control group．The clinical efficacy in the two groups was compared.ResultsThe operation time in the observation group was longer than that in the control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). The blood loss in the observation group (50.3±10.4) ml was less than that in the control group (100.7± 20.6) ml; the difference was statistically significant (P<0.05). The levels of postoperative IL-6 (21.45±1.42) pg/ml and TNF-α (26.58±1.62) pg/ml in the observation group were significantly lower than those in the control group (36.36±1.45, 35.51±1.53). The cosmetic effect satisfaction in observation group (8.9±0.8) was higher than that in the control group (4.2±0.4); the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsIn the endoscopic thyroidectomy through bilateral mammary areola, the blood loss is less, the rate of postoperative complication is lower, especially the cosmetic effect satisfaction is better than in open surgery; so endoscopic thyroidectomy through anterior chest wall is worthy to be popularized.

benign thyroid disease; endoscopic thyroidectomy; through bilateral mammary areola; inflammatory factors

謝景軍，本科學歷，主治醫師，E-mail: 2875984644@qq.com

1. 450052鄭州，武警河南總隊醫院普通外科；2. 100089北京，武警總部機關門診部保健科

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