帶絆紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位32例

黃 偉，班吉鶴，徐阿炳，周 雁

帶絆紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位32例

黃 偉，班吉鶴，徐阿炳，周 雁

帶絆紐扣鋼板；鎖骨鉤鋼板；肩鎖關節；脫位

肩鎖關節脫位是一種常見的運動損傷，約占肩部損傷脫位的12%[1]。對于Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位，多主張早期行手術治療[2]。我院自2010-09至2012-09分別采用帶絆紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關節脫位32例，其中帶絆紐扣鋼板固定和鎖骨鉤鋼板固定各16例。本研究對兩種手術方法進行比較，探討術后療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，帶絆紐扣鋼板固定16例，按照Rockwood分型[3]，Ⅲ 型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例；男l0例，女6例，年齡20～65歲，平均41歲。鎖骨鉤鋼板固定16例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例；男9例，女7例，年齡21～63歲，平均39.8歲。受傷至手術時間為6 h～7 d，平均3.6 d。兩組患者一般資料方面差別無統計學意義；術前30 min均給予靜脈快速輸入抗生素。

1.2 病例納入標準 (1)嚴重肩鎖關節脫位(Rockwood Ⅲ～Ⅴ型)；(2)手術方式采用帶絆紐扣鋼板固定或鎖骨鉤鋼板固定重建肩鎖關節穩定性；(3)術后隨訪時間≥6個月。

1.3 病例排除標準 (1)合并同側上肢血管神經損傷者；(2)合并同側鎖骨骨折、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折、肩峰骨折及肩關節脫位；(3)既往慢性肩關節周圍炎病史者。

1.4 手術材料 帶絆紐扣鋼板由施樂輝公司提供，鋼板材料為鈦合金，線纜部分為聚對苯二甲酸乙二醇脂，抗拉力強度≥800 N；鎖骨鉤鋼板由山東威高醫療器械公司提供，材料為鈦合金，外形薄，有左右之分。

1.5 研究方法 比較兩組患肢外展、前屈功能；采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]用于評定術后疼痛的程度。

1.6 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件對測量數據進行分析，采用成組t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

1.7 手術方法

1.7.1 帶絆紐扣鋼板固定 頸叢或全身麻醉成功后，取沙灘椅體位，從喙突尖底部至鎖骨遠端前邊緣順皮紋弧形切口，長約5 cm。暴露喙突、鎖骨外側端，助手向下按住鎖骨遠端，術者托住肘部頂起上肢做抵抗，見肩鎖關節完全復位后用1枚直徑為2 mm的克氏針臨時固定肩鎖關節。適當清理喙突上軟組織，在鎖骨上稍偏前垂直喙突方向，用直徑為4.5 mm的電鉆穿過鎖骨及喙突，然后在肩鎖關節內側約3 mm處鎖骨上用直徑1 mm的克氏針鉆孔，測量鎖骨上孔道與喙突下緣的距離，選擇適當長度的帶絆紐扣鋼板，2根縫線穿過鋼板的洞，第3根縫線穿過鋼板的環，將帶絆紐扣鋼板的環穿過鎖骨和喙突，將鎖骨上紐扣鋼板在環上縫線打結固定；另一對縫線穿過鎖骨內側的孔打結固定，重建喙鎖韌帶的斜方韌帶功能。

1.7.2 鎖骨鉤鋼板固定 頸叢或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肩墊高，取自肩峰沿鎖骨遠端表面弧形切口，長4～5 cm，顯露鎖骨遠端及肩鎖關節。清除關節內血腫及軟組織，將合適長度鎖骨鉤鋼板塑形預彎，置于肩峰后下方骨膜下，利用杠桿作用復位肩鎖關節，先擰入一枚螺釘固定后活動肩關節，以C形臂X線機透視了解脫位情況及鎖骨鉤位置，確認滿意后行螺釘堅強固定，修補肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、關節囊[5]。

1.8 術后處理及康復 所有患者術后應用1次抗生素。術后外展架60°固定，第1周內肌肉收縮；第2周即開始肩關節外展、前屈、后伸的被動、主動結合訓練；術后第3周開始進行主動的肌力阻抗及加大活動度鍛煉[6]。

1.9 結果 32例均得到了隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。參照Karlsson標準[7]進行功能評定，療效評價結果：帶絆紐扣鋼板組優13例，良2例，差1例，優良率為93.75%；鎖骨鉤鋼板組優11例，良3例，差2例，優良率為87.5%。典型病例見圖1。

圖1 使用帶絆紐扣鋼板內固定術治療肩鎖關節脫位

患者男性，59歲。A. 術前左側RockwoodⅣ型肩鎖關節脫位(箭頭示)；B.患者使用帶絆紐扣鋼板內固定術后左側肩鎖關節完全復位(箭頭示)

術后3個月時隨訪表明，紐扣鋼板組術后外展功能與鉤鋼板組比較無統計學差異(P>0.05)；前屈功能則兩組差別有統計學意義(P<0.05)。紐扣鋼板組VAS評分明顯優于鎖骨鉤鋼板組(P<0.001，表1)。

表1 肩鎖關節脫位紐扣鋼板組與鉤鋼板組術后3個月比較

2 討 論

肩鎖關節屬于微動關節，對肩關節的結構和功能起重要作用，其穩定性主要由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持。生物學研究證實，喙鎖韌帶在維持肩鎖關節穩定性中起重要作用[8]。本研究16例利用帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關節脫位，在操作上直接測量喙突下緣與鎖骨上緣之間的距離，相比于測量鎖骨上孔道加上喙突上孔道以及鎖骨下緣與喙突上緣之間距離之和[9]更簡單易行，減少了測量誤差，縮短了手術時間，減少了出血量。另外，使用紐扣鋼板固定符合生理結構，重建了喙鎖韌帶的功能，其中鎖骨與喙突間用兩塊鋼板加環線固定，重建了喙鎖韌帶的錐狀部分，而另一對縫線穿過鎖骨內側的孔打結固定，重建喙鎖韌帶的斜方韌帶部分，增加了冠狀面的穩定性；將肩鎖關節及鎖骨固定在解剖位置上，而肩鎖關節并未堅強固定，使肩鎖關節及喙突與鎖骨之間仍可保持一定的微動，實現了肩鎖關節固定時不能“過分固定”的原則[10]，紐扣鋼板固定是彈性固定，肩鎖關節及喙突支具保持一定程度的微動，滿足了非剛性固定的要求。在材料設計方面，環形絆為聚對苯二甲酸乙二醇脂，強度大于韌帶，有很強的韌性及抗疲勞性，不易發生斷裂；紐扣鋼板為鈦合金，生物相容性較好，無降解，也不妨礙MRI檢查，可以長期存留體內，無需二次手術取出，減少患者再次手術的痛苦和經濟負擔，避免了因取內固定而發生再次脫位的風險。手術中無需暴露肩峰，不影響肩袖，術后不會出現肩峰撞擊樣疼痛，術后早期可以進行功能鍛煉。

鎖骨鉤鋼板固定利用杠桿作用，平衡鎖骨的應力，為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的修復創造了無張力環境，同時鋼板鉤可限制肩峰滑動從而保存了肩鎖關節微動的生理特性[11]，并且操作方便，僅需暴露肩鎖關節，復位后立即可獲得滿意固定，手術時間短，創傷小，對組織干擾少[12]。由于鎖骨鉤鋼板的鉤端侵占了肩峰下空間，且不停在肩峰下關節囊外摩擦形成滑囊及炎性遞質堆積，產生異物感及疼痛感，無法進行早期功能鍛煉，限制了肩關節的活動。因此，在肩鎖關節愈合后應及時取出，以改善肩關節活動[13]，這增加了二次手術的痛苦及經濟負擔。

綜上所述，肩鎖關節脫位治療方法較多，目的在于恢復肩關節的正常解剖關系，重建肩關節的穩定性，恢復肩關節的正常活動功能，防止繼發性創傷性關節炎和疼痛。帶絆紐扣鋼板治療肩鎖關節脫位，其肩關節疼痛及肩關節活動受限發生率較鎖骨鉤鋼板低，是臨床上治療肩鎖關節脫位的有效方法。另外，帶絆紐扣鋼板由于絆的長度規格有限，鎖骨上與喙突下緣的距離各異，操作中較難把握，選擇偏長肩鎖關節無法完全復位，偏短鎖骨上鋼板無法穿過絆及固定。由于本組病例有限，還需進行遠期隨訪以確定長期療效。

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(2013-08-26收稿 2013-10-15修回)

(責任編輯 梁秋野)

黃 偉，本科學歷，主治醫師，E-mail：wjyyhw@126.com

314000,武警浙江總隊嘉興醫院骨四科

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