膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后水中運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果

董繼革，張 麗，，紀(jì)樹(shù)榮

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后水中運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果

董繼革1，張 麗1，2，紀(jì)樹(shù)榮2

目的探討水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后的康復(fù)效果。方法選擇骨科關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)患者60例，隨機(jī)分為2組,實(shí)驗(yàn)組30例術(shù)后除了常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練還進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)療法,對(duì)照組30例給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，均治療3個(gè)月，術(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。采用膝關(guān)節(jié)伸屈功能、Lysholm評(píng)分判斷療效。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)伸屈功能明顯優(yōu)于對(duì)照組，Lysholm標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：實(shí)驗(yàn)組訓(xùn)練前為(59.3±2.8)分、訓(xùn)練后為(92.3±6.7)分，對(duì)照組訓(xùn)練前為(61.4±3.1)分、訓(xùn)練后為(80.3±5.2)分；膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍實(shí)驗(yàn)組也好于對(duì)照組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論早期系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練中加入水中運(yùn)動(dòng)可明顯減輕關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹程度、改善膝關(guān)節(jié)功能，減輕患者痛苦、縮短患者住院時(shí)間,有利于患者術(shù)后的康復(fù),值得臨床推廣應(yīng)用。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；康復(fù)訓(xùn)練；水中運(yùn)動(dòng)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament, ACL)是人體關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶中最重要的韌帶，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)牢固地連結(jié)股骨與脛骨，可防止脛骨沿股骨前后移位，對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定具有重要的作用[1]。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是發(fā)生率較高而又嚴(yán)重的損傷，治療不當(dāng)將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能障礙、患者疼痛、關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮甚至造成殘廢。伴隨微創(chuàng)外科和膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，目前國(guó)際上多在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建ACL[2]。關(guān)節(jié)鏡術(shù)后程序化的康復(fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果、促進(jìn)患者功能康復(fù)的重要部分。2011-09至2013-10宣武醫(yī)院骨科對(duì)收治的60例前交叉韌帶重建術(shù)后患者采用水中運(yùn)動(dòng)療法康復(fù)訓(xùn)練程序，取得明顯療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2011-09至2013-10我院骨科關(guān)節(jié)鏡下行前交叉韌帶重建術(shù)患者60例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組30例和對(duì)照組30例，其中實(shí)驗(yàn)組男18例，女12例;年齡25～57歲，平均(39.1±4.2)歲，車(chē)禍傷9例，墜落傷5例，運(yùn)動(dòng)傷16例；急性損傷19例，陳舊性損傷11例；自體肌腱重建16例，同種異體肌腱重建14例。對(duì)照組男16例，女14例;年齡23～51歲，平均(36.1±2.2)歲，車(chē)禍傷7例，墜落傷4例，運(yùn)動(dòng)傷19例；急性損傷14例，陳舊性損傷16例;自體肌腱重建12例，同種異體肌腱重建18例。兩組患者均為ACL完全斷裂后入院治療，均不合并膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷及后交叉韌帶(posterior cruciate ligamen,PCL)斷裂，無(wú)血管、神經(jīng)損傷者或合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和(或)軟骨有嚴(yán)重?fù)p傷者，兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)治療 兩組患者采取自體肌腱重建或者同種異體肌腱重建的手術(shù)方案，術(shù)后常規(guī)治療與護(hù)理相同。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練

1.3.1 對(duì)照組 (1)早期康復(fù)(術(shù)后1 d～2周)：膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度維持在0°～70°；肌肉收縮練習(xí)(主要是踝泵練習(xí)；股四頭肌等長(zhǎng)練習(xí);腘繩肌等長(zhǎng)練習(xí),在不增加疼痛的前提下盡可能多做,大于500次/d。(2)初期康復(fù)(術(shù)后2～4周)：關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持0°～110°(術(shù)后3周坐位抱膝練習(xí)屈曲，抱膝至開(kāi)始感到疼痛處保持10 s，稍稍放松休息5 s，再抱膝，反復(fù)練習(xí)20 min，1/d)；強(qiáng)化肌肉力量練習(xí)(直腿抬高)；患肢負(fù)重1/3。(3)中期康復(fù)(術(shù)后5周至2個(gè)月)；關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持0°～120°；強(qiáng)化肌肉力量練習(xí)(術(shù)后6周后開(kāi)始靜蹲練習(xí))；增加本體感覺(jué)練習(xí)(8周后開(kāi)始固定自行車(chē)和平衡儀等本體感覺(jué)練習(xí))。(4)后期康復(fù)(術(shù)后2個(gè)月)：全面恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；強(qiáng)化肌肉力量練習(xí)及關(guān)節(jié)穩(wěn)定(如開(kāi)始膝繞環(huán)練習(xí)、跳上跳下練習(xí)、側(cè)向跨跳練習(xí)、游泳等)。(5)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)期康復(fù)(術(shù)后2～3個(gè)月)：全面恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；強(qiáng)化肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定。(6)輔助物理治療：膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)儀(CPM,杭州捷元醫(yī)療器械有限公司,YTK-E型)治療、器械牽引治療、低頻治療、等速肌力訓(xùn)練、蠟療、半導(dǎo)體激光、周林頻譜儀、平衡訓(xùn)練儀練習(xí)等[3]。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 進(jìn)行與對(duì)照組相同的訓(xùn)練。在患者傷口拆線、愈合良好后,增加水中運(yùn)動(dòng)治療[4]。

1.3.2.1 設(shè)施 運(yùn)動(dòng)水療池長(zhǎng)6 m,寬 8 m,深0.5～1.5 m,一端較淺，另一端較深，池壁有扶手、臺(tái)階，池中設(shè)有治療床、雙杠、股四頭肌訓(xùn)練裝置、踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練裝置、救生圈、泡沫塑料塊、水中平板步行訓(xùn)練儀等，水溫28～32℃[6]。

1.3.2.2 方法 (1)初期康復(fù)(術(shù)后2～4周)：①水下屈膝練習(xí)：微痛范圍內(nèi)逐步加大屈曲角度，術(shù)后2周內(nèi)根據(jù)個(gè)體差異的不同，屈曲角度的進(jìn)度各不相同，一般被動(dòng)屈曲角度大于90°，主動(dòng)屈曲達(dá)90°,逐步達(dá)到被動(dòng)屈曲角度110°～120°，主動(dòng)屈曲達(dá)到110°，水下屈膝抗阻訓(xùn)練，50次/組；②平行杠訓(xùn)練：進(jìn)行雙腿負(fù)重訓(xùn)練逐步單腿負(fù)重，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，邁步訓(xùn)練；10 min/組；③水中踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練裝置進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的訓(xùn)練，增加小腿的肌肉力量，股四頭肌訓(xùn)練裝置進(jìn)行股四頭肌鍛煉，10 min/組；④仰臥于水中治療床，髖關(guān)節(jié)外展，后伸，膝關(guān)節(jié)伸展練習(xí)，使患腿完全離開(kāi)床面，放松肌肉使膝關(guān)節(jié)在水下自然伸展。(2)中后期康復(fù)(術(shù)后5周至3個(gè)月)： ①水下屈膝練習(xí)：被動(dòng)與主動(dòng)屈膝均逐步達(dá)到正常，進(jìn)行水下坐位抱膝。水中進(jìn)行主動(dòng)屈曲持續(xù)牽拉，10 min/次。用漂浮物進(jìn)行屈膝方向牽引,在關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion，ROM)之末酌情給予進(jìn)一步的牽引以擴(kuò)大其ROM。還應(yīng)配合增強(qiáng)肌力訓(xùn)練,以髖膝屈伸活動(dòng)為重點(diǎn),利用漂浮物做抗阻訓(xùn)練。②平行桿訓(xùn)練：下蹲動(dòng)作,在較淺水域進(jìn)行,可用雙手握住扶手或單杠,緩緩下蹲。蹬踏練習(xí)，步行訓(xùn)練為進(jìn)一步步行進(jìn)行準(zhǔn)備，30次/組。③使用水中平板訓(xùn)練儀進(jìn)行水中步行，保持正確的姿勢(shì),挺胸收腹,步幅不可太大,速度在50 m /min左右開(kāi)始，逐漸增快。開(kāi)始可借助雙杠,扶手等幫助行走,待熟悉后,不用借助工具便可行走，逐步過(guò)渡到慢跑，20 min/組。④水中跳躍，游泳訓(xùn)練10 min/組[5]。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后3個(gè)月隨訪：(1)應(yīng)用 Lysholm評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能：該評(píng)分系統(tǒng)包括8項(xiàng)內(nèi)容：有否跛行(5分)，是否需支撐物(5分)，有無(wú)交鎖(15分)，關(guān)節(jié)不穩(wěn)(25分)，有無(wú)疼痛(25分)，有無(wú)腫脹(10分)，上下樓有無(wú)困難(10分)，下蹲有無(wú)困難(5分)，總分0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示膝關(guān)節(jié)功能狀況越好。(2)評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：在本次試驗(yàn)中筆者采用量角器測(cè)量受試者在進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)療法之前的主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和療程結(jié)束后的主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,同時(shí)測(cè)量對(duì)照組在康復(fù)訓(xùn)練前后的主動(dòng)的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。膝關(guān)節(jié)的正常ROM值為：屈曲：俯臥位,小腿向臀部方向的運(yùn)動(dòng)為0°～130°；伸展：中立位即為伸位180°，從中立位到過(guò)伸位的范圍為0°～10°。

2 結(jié) 果

由表1可見(jiàn)，2組療效均較顯著；實(shí)驗(yàn)組治療后Lysholm評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，且膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲、伸展范圍治療后明顯大于治療組(P<0.05)。

評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)照組(n=30)治療前治療3個(gè)月后實(shí)驗(yàn)組(n=30)治療前治療3個(gè)月后Lysholm(分)61．4±3．180．3±5．2①59．3±2．892．3±6．7①②膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍(°)54．72±4．2869．36±10．23①56．64±6．4794．31±15．74①②膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸展范圍(°)-5．34±7．68-5．96±2．37①-4．86±6．93-1．35±3．01①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組比較，②P<0.05

3 討 論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂是最常見(jiàn)而嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷之一，同時(shí)由于前交叉韌帶的力學(xué)功能日益得到重視，以及損傷后造成的功能性不穩(wěn)定，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不能滿足日常生活和運(yùn)動(dòng)的需要，因此應(yīng)該行手術(shù)治療，重建韌帶及其功能。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)有切口小、損傷少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[6]，但精湛的手術(shù)只有結(jié)合及時(shí)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練才能獲得最理想的效果。系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，能營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，有效減輕疼痛，減少關(guān)節(jié)囊的攣縮及瘢痕的形成，降低術(shù)后髕股關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率，并能增強(qiáng)功能，對(duì)治療效果的影響很大，與手術(shù)本身具有同等重要的意義[7]。術(shù)后早期是最重要的階段[8]，康復(fù)目的是盡快止血，降低組織的創(chuàng)傷反應(yīng)，控制炎性滲出，促進(jìn)積液迅速吸收，解決疼痛、腫脹、防止和松解關(guān)節(jié)粘連、增強(qiáng)組織的修復(fù)和愈合能力，改善全身狀況，以減輕或減緩臨床癥狀并盡早進(jìn)入下一階段康復(fù)。許多患者在增強(qiáng)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練過(guò)程中，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯，經(jīng)常因?yàn)樘弁炊鴳峙驴祻?fù)訓(xùn)練，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮，較大影響了膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

研究表明，康復(fù)過(guò)程中加在ACL上的負(fù)荷實(shí)際上并不很大[9]，早期活動(dòng)可刺激移植物進(jìn)行重塑形改造，對(duì)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不會(huì)造成影響，并且能提前恢復(fù)原關(guān)節(jié)的功能。肌力強(qiáng)化訓(xùn)練如股四頭肌單獨(dú)收縮產(chǎn)生的伸膝動(dòng)作，同時(shí)引起脛骨前移，因而增加靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的張力，牽拉ACL移植物，增加了脛股關(guān)節(jié)應(yīng)力。故術(shù)后早期髖、膝、踝關(guān)節(jié)應(yīng)同時(shí)活動(dòng)，關(guān)節(jié)諸拮抗肌群協(xié)同收縮，模擬正常關(guān)節(jié)活動(dòng)方式，不引起脛骨髁的移動(dòng)，股四頭肌、膈繩肌肌力訓(xùn)練的效果明顯提高。

水環(huán)境是鍛煉的極佳介質(zhì)[10]，在其中有機(jī)會(huì)完成很多傳統(tǒng)陸上訓(xùn)練不能進(jìn)行的動(dòng)作。水中鍛煉的治療效應(yīng)包括：緩解疼痛和痙攣，保持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增強(qiáng)肌力和耐力以獲得功能性運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)心血管循環(huán)，提高有氧運(yùn)動(dòng)能力，鼓勵(lì)功能性活動(dòng)，保持和提高平衡、協(xié)調(diào)和姿勢(shì)控制能力。水中運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)當(dāng)身體漸漸浸于水中，水被排開(kāi)，在浸浴的關(guān)節(jié)上產(chǎn)生持續(xù)的減重效果，水中運(yùn)動(dòng)利用浮力來(lái)輔助運(yùn)動(dòng)，增大運(yùn)動(dòng)范圍，使患者有可能完成在空氣中無(wú)法完成的三維運(yùn)動(dòng)，并且使得在陸上無(wú)法完成的動(dòng)作及減重活動(dòng)可以提早在水中進(jìn)行，同時(shí)當(dāng)部分身體在水中處于減重狀態(tài)，水也可被作為阻力以增強(qiáng)肌力。水中平板步行訓(xùn)練在水療中起重要作用。研究表明水中平板治療是陸上平板治療的良好補(bǔ)充[11]。水的浮力支撐起關(guān)節(jié)使其能自由活動(dòng)，同時(shí)受到來(lái)自各個(gè)方向的阻力。無(wú)法在陸上進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練的患者可以先在水中進(jìn)行。利用低速水中活動(dòng)平板，可大大提早膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后患者進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練時(shí)間。

實(shí)施膝關(guān)節(jié)重建術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練程序應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則，在康復(fù)訓(xùn)練程度的基礎(chǔ)上，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，充分體現(xiàn)個(gè)性化訓(xùn)練。在進(jìn)行水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的時(shí)候一定要注意患者的安全，取得患者的充分配合，鍛煉應(yīng)由輕到重，由易到難，由被動(dòng)到主動(dòng)，訓(xùn)練強(qiáng)度以患者能夠接受為宜。訓(xùn)練早期要堅(jiān)持無(wú)痛原則，急于求成有時(shí)反而會(huì)適得其反。有研究表明，韌帶愈合及血管重建、再塑等需要較長(zhǎng)時(shí)間，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)亦顯示，無(wú)論是同種還是異種移植物在重建替代過(guò)程中強(qiáng)度顯著降低，且重建的韌帶抗旋轉(zhuǎn)力很弱[12]。盡管肌腱橫向鎖釘可提高牢固性，但牢固度方面不如髕韌帶[13]。術(shù)后過(guò)早地參加劇烈運(yùn)動(dòng)可能會(huì)造成損害。所以還應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行后續(xù)有效的功能鍛煉要堅(jiān)持循序漸進(jìn)，持之以恒。在我院60例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)后的患者中，部分患者充分配合治療師的治療，積極參與水下運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，取得理想的治療效果。

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(2014-03-06收稿 2014-05-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Curativeeffectofhydrokinesitherapyafterreconstructionofanteriorcruciateligament

DONG Jige1,ZHANG Li1，2, and JI Shurong2.

1. Rehabilitation Medicine，Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053，China；2. Exercise Therapy，China Rehabilitation Research Center, Beijing 100068，China

ObjectiveTo investigate the curative effect of hydrokinesitherapy in the follow up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs).MethodsSixty patients with reconstructed ACL by arthroscopic surgery were randomly divided into two groups, including treatment group(30 cases) and control group(30 cases). General daily rehabilitation and hydrokinesitherapy were used in treatment group for 3 months. Meanwhile, control group

only the treatment of general daily rehabilitation for the same length of time. Post-operative follow-up lasted for 6 to 12 mouths (average 10 months). Functions of extension and flexion, pivot shift and Lysholm knee score were used for the evaluation of function of knees.ResultsFunction of knees ‘extension and flexion in treatment group were superior to those in control group. Lysholm knee score: in treatment group was 59.3±2.8(before)、 92.3±6.7(after); in control group was 61.4±3.1 (before)、 80.3±5.2 (after，P< 0.05).ConclusionsHydrokinesitherapy in the follow-up of reconstructed anterior cruciate ligament (ACLs) is beneficial to improving function of knees.

anterior cruciate ligament; arthroscopy; rehabilitation training; water exercise

董繼革，本科學(xué)歷，副主任康復(fù)師，E-mail: yishengd2010@sina.com

1.100053北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科； 2.100068北京，中國(guó)康復(fù)研究中心運(yùn)動(dòng)療法科

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