多節段腰椎管狹窄癥術中應用肌電圖48例

肖 勇，李長軍

多節段腰椎管狹窄癥術中應用肌電圖48例

肖 勇，李長軍

腰椎管狹窄癥；多節段；肌電圖

近年來，因多節段腰椎管狹窄癥而接受手術者越來越多,許多學者從影像學、生物力學及手術方法等方面進行了研究，但至今未取得一致意見，對減壓及融合的節段如何選擇，手術效果判定等方面仍存在較多爭議。我院自2004-03至2010-10共手術治療多節段腰椎管狹窄癥48例，效果良好。

1 臨床資料

1.1 一般資料 48例中，男31例，女17例；年齡57～86歲，平均64.6歲。病史10個月～12年,平均4.8年。病變節段：L2/3～L5/S16例，L3/4～L5/S1l9例，L4/5～L5/Sl23例。狹窄段為2段29例，3段15例，4段4例；共119個節段，平均2.47個節段。

1.2 主要臨床癥狀、體征 患者均有不同程度的腰痛或合并臀部至雙下肢的放射痛，小腿及足麻木感；有典型的間歇性跛行，行走距離50～700 m。11例有直腿抬高試驗及加強試驗陽性，3例股神經牽拉試驗陽性。單側肢體感覺障礙16例，雙側13例。股四頭肌力減弱6例，腓腸肌肌力減弱8例，足趾屈伸肌力減弱14例。膝跳反射異常2例，跟腱反射異常3例。

1.3 影像學資料 所有患者術前均拍攝腰椎正側位及動力位片、CT及MRI檢查。腰椎正側位片可見不同程度退行性改變，椎間隙變窄，骨橋形成，合并退行性側凸9例。19例動力位片可見腰椎退變性失穩(水平移位≥4 mm 或成角移位≥10°)。CT及MRI檢查合并腰椎間盤突出15例，骶管囊腫3例，單純中央椎管狹窄22例，同時伴有側隱窩及中央椎管狹窄26例。

1.4 肌電圖檢查 入院后行常規肌電圖和F波檢測。肌電圖觀察肌肉靜息時，輕收縮和重收縮時肌電圖改變，所檢查肌肉與腰椎節段對應關系為：股二頭肌及股直肌-L3/4；脛前肌-L4/5;腓腸肌和趾短伸肌-L5/S1。神經損害評估的指標為：(1)自發電位出現兩處以上正銳波及纖顫電位；(2)肌肉輕收縮時出現多相波。F波測定，測定神經為股神經、脛神經和腓總神經。

1.5 手術方法 根據影像學檢查結合癥狀、體征及肌電圖檢查選擇手術節段。患者俯臥位，后正中入路，切除上位椎板下1/2、增生的黃韌帶、下位椎板上1/3、咬除內聚的關節突，擴大側隱窩，使神經根向內側移動可達1 cm。對伴有腰椎間盤突出者，同時摘除突出的髓核組織。固定及融合方式：單節段椎弓根釘棒固定26例，雙節段椎弓根釘棒固定6例；后外側橫突間植骨融合24例，椎體間融合8例。48例患者共119個狹窄節段，減壓50個節段，融合38個節段(表1)。

術中常規使用甲潑尼龍降低神經根的應激反應。術后應用抗生素3 d，引流量少于50 ml時拔除引流管。術后3 d開始行下肢直腿抬高、足踝屈伸及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，1個月后在腰椎支具保護下下地活動，2～3個月恢復日常活動。平均手術時間2.4(1.5～4.0)h。術中出血量200～700 ml，平均350 ml。

表1 多節段腰椎管狹窄癥48例肌電圖陽性節段與手術節段的分布

1.6 療效評定 所有患者采用JOA、VAS及ODI功能評分。術后2周、3個月各行肌電圖檢查1次。肌電圖評價標準為: (1)治愈：肌肉靜息時異常自發電位消失，收縮時運動單位電壓正常，電位數正常；(2)好轉：肌肉靜息時異常自發電位減少，收縮時運動單位電壓及電位數明顯增加；(3)無效：手術前后對照無明顯改善。F波測定潛伏期及傳導速度。

1.7 統計學處理 采用SPSS13.0統計分析軟件對數據進行處理，肌電圖陽性節段與手術節段的分布比較采用χ2檢驗；手術前后F波潛伏期及傳導速度比較，JOA、ODI、腰痛VAS評分等指標比較采用成組t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

1例術后6個月出現嚴重腰痛，經再次手術確定為低毒力感染，經清創引流后治愈；1例內固定松動，釘棒斷裂行內置物取出；3例術后仍有持續性腰背痛。患者自我評價手術滿意率在93.7%，僅3例認為手術效果不佳。常規肌電圖檢查：治愈26例，占54.1%；好轉19例，占39.5%；無效3例，占6.2%。總體優良率93.7%。JOA、ODI和腰痛VAS評分均較術前有不同程度改善(P<0.05，表2)。

項目術前術后JOA12．6±3．523．2±3．9①ODI55．0±18．424．0±11．3①腰痛VAS6．0±1．92．8±1．3①

注：與術前比較，①P<0.05

48例手術前后肌電圖檢查：F波潛伏期，術后2周、3個月與術前比較，潛伏期縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；術后2周與3個月比較，無統計學意義。F波傳導速度，術后2周、3個月與術前比較，傳導速度增快，差異有統計學意義(P<0.05)；術后2周與3個月比較，無統計學意義，見表3。

時間股神經潛伏期(ms)傳導速度(m/s)脛神經潛伏期(ms)傳導速度(m/s)腓總神經潛伏期(ms)傳導速度(m/s)術前7．02±1．4537．28±2．918．61±2．1337．16±4．858．15±1．9936．18±3．47術后2周5．12±1．01①50．12±4．31①4．27±1．83①49．47±3．33①4．56±1．51①48．28±3．25①術后3月4．89±1．75①50．32±4．11①4．16±1．44①49．29±4．07①4．39±1．67①49．28±3．25①

注：與術前比較，①P<0.05

3 討 論

多節段腰椎管狹窄癥患者病史長，癥狀重，椎管內情況復雜，多合并有廣泛骨質增生，腰椎間盤突出，脊柱側彎及退變性滑脫等情況，臨床癥狀、體征及影像學檢查往往難以吻合，準確定位手術節段困難。

如何最大程度地改善患者原有癥狀及體征，最大程度地減少手術風險，保留更多的腰椎活動節段是多節段腰椎管狹窄癥治療中的關鍵性問題。臨床研究表明，并非所有狹窄節段都會導致臨床癥狀及體征，如廣泛減壓，會因切除過多椎板使不穩定進一步加重，長節段固定會導致臨近節段退變加重。因此術前精確定位，明確“責任節段”，避免對無癥狀的節段進行手術，盡可能保留脊柱后柱結構的完整性，尤其是對于老年患者，減壓范圍應盡量控制在單節段[1]。CT及MRI檢查在手術節段定位上存在不足，文獻[2]報道與手術符合率僅83%。筆者在手術中發現，因椎管內靜脈叢的怒張或纖維組織增生導致的神經根粘連或壓迫無法在影像學檢查上區分，出現與癥狀體征的不符合。肌電圖可反映受損神經的功能變化，與影像學檢查相結合，對手術準確定位有重要參考價值。

肌電圖根據神經電生理的變化判斷腰骶神經根受損的程度，脊神經根受壓后肌肉失去神經支配，失神經支配的肌肉對乙酰胴堿敏感，肌纖維出現自發顫動，這些細微的顫動通過肌電圖可以準確發現。王清和等[3]研究表明，將神經電生理技術的功能檢查和影像學檢查兩者相結合，可以提高腰椎管狹窄癥的診斷準確率，若能科學地評價肌電圖及影像檢查陽性結果與臨床癥狀體征的關系，對把握手術治療時機，獲得長期穩定效果有很大幫助。齊宗華等[4]對32例腰椎管狹窄癥患者行肌電圖檢測結果分析認為，對于診斷腰椎管狹窄癥和單側腰骶神經根病變，目前尚未發現比肌電圖更為有效的電生理診斷方法。

F波為電刺激運動神經的逆向沖動傳入相應的脊髓前角細胞引起的反射，神經根變性后，相應的F波潛伏期延長、消失或波形彌散，傳導速度變慢。文獻[5，6]表明，在周圍神經傳導檢查正常時，若F波潛伏期延長，提示神經近端或神經根的病變，治療前后F波的變化與臨床癥狀改善基本一致。本組48例肌電圖陽性的主要特征是在神經根受損支配區域出現插入電位延長、纖顫電位、束顫波、正尖波及多相電位增多，F波潛伏期延長，傳導速度減慢，其定位診斷結果與手術發現結果的符合率在86.2%。對于術后的療效觀察，臨床功能評定不能定量反映神經根的恢復情況，而肌電圖檢查可以彌補其不足，是客觀有效的評判標準。 本組48例患者術后肌電圖檢查均有明顯改善，基本與臨床癥狀及體征的改善相一致，證明其是神經根功能改善的敏感檢測方法。

肌電圖檢查對多節段腰椎管狹窄癥明確“責任節段”，并制定相應手術方案具有重要意義；對手術療效的判定提供了客觀依據。

[1] 張 超，阮狄克，丁 宇，等.長節段減壓短節段融合治療多節段退行性腰椎管狹窄癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21(6)：443-446.

[2] 刁振斌，史峰軍，王 冬，等.步行負荷試驗對腰椎管狹窄癥的診斷價值[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21(10)：843-847.

[3] 王清和，李士學，劉 璞，等.CT 聯合肌電圖診斷椎間孔型腰椎管狹窄癥的臨床研究[J].實用骨科雜志，2013，19(5)：418-421.

[4] 齊宗華，西永明，王德春，等.32例腰椎管狹窄癥患者腰骶神經根電刺激和針極肌電圖檢測結果分析[J].山東醫藥，2006,46(5)：43-44.

[5] 瞿 秀，朱峻松，沈玉杰，等.腰交感神經節射頻熱凝結合針刀治療對腰椎管狹窄癥患者下肢肌電圖的影響[J].湖北中醫藥大學學報，2013,15(6) ：62-63.

[6] 趙 敏,羅成宏,高金環. 肌電圖和神經傳導速度在Graves病患者神經肌肉受損評估中的應用研究[J]. 華南國防醫學雜志. 2013，27(7)：492-493.

(2014-03-12收稿 2014-05-20修回)

(責任編輯 岳建華)

肖 勇，碩士，主治醫師，E-mail:hu800114@163.com

614000樂山，武警四川總隊醫院骨科

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