3種胃腸重建方式對2型糖尿病降糖效果的meta分析

李 飛，韓承新，賈元利，鄭 皓，達 布

3種胃腸重建方式對2型糖尿病降糖效果的meta分析

李 飛，韓承新，賈元利，鄭 皓，達 布

目的對比畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、Roux-en-y胃腸重建手術對2型糖尿病降糖效果。方法檢索中國生物醫學文獻數據庫、中文生物醫學期刊文獻數據庫、中國知網、維普、萬方、MEDLINE，1994-01至2013-10發表的不同消化道重建手術對2型糖尿病療效對比的文獻，篩選、提取、質量評價，用RevMan5.0軟件進行meta分析。結果共有7篇文獻入選，病例總數378例，畢Ⅰ式74例，畢Ⅱ式184例，Roux-en-y120例。meta分析結果：(1)畢Ⅰ式、畢Ⅱ式以及Roux-en-y術后3個月血糖水平均明顯低于術前；(2)畢Ⅰ式與畢Ⅱ式術后3個月血糖水平無差別；(3)畢Ⅰ式術后3個月血糖水平明顯高于Roux-en-y；(4)畢Ⅱ式與Roux-en-y術后3個月血糖水平無差別；(5)畢Ⅰ式術后6個月血糖水平明顯高于畢Ⅱ式和Roux-en-y；(6)畢Ⅱ式與Roux-en-y相比術后6個月血糖水平無差別；(7)畢Ⅰ式術前與術后6個月血糖水平無差別；(8)畢Ⅱ式和Roux-en-y術后6個月血糖水平均明顯低于術前；(9)畢Ⅱ式與Roux-en-y術后6個月糖尿病治療有效率無差別。結論畢Ⅱ式和Roux-en-y對2型糖尿病的治療均有效。

畢Ⅰ式；畢Ⅱ式；Roux-en-y；2型糖尿??；血糖；meta分析

糖尿病是危害人類健康的主要疾病之一，目前尚無根治性藥物[1]。胃轉流手術已成為2型糖尿病新的治療方法，效果確切[2]。不同的消化道重建方式術后的降糖效果差別較大，但由于各個研究樣本量、對象、設計類型、指標、隨訪時間不完全一致，究竟哪種重建方式效果更加可靠，仍存在爭議。本研究采用meta分析的方法，比較不同胃腸重建方式的術后降糖效果，為選擇胃轉流手術方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 資料 (1)研究對象：確診為2型糖尿病，行消化道重建手術的患者,種族、國籍、性別、年齡、是否合并其他疾病不限，糖尿病的診斷按WHO1999年推薦的標準判定；(2)研究設計類型：已公開發表的不同消化道重建手術，對2型糖尿病患者療效對比研究的文獻，隨機對照研究、前瞻性和回顧性非隨機對照研究；(3)樣本量：大小不限；(4)隨訪時間：≥3個月；(5)發表語種：中文、英文；(6)干預措施：分為3組，分別為畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、Roux-en-y吻合術；(7)檢測指標：接受以上3種術式術前、術后空腹血糖水平及轉歸情況。糖尿病治療后轉歸分為治愈、改善、無效三類。

1.2 排除標準 (1)研究中沒有同時比較畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、Roux-en-y吻合術對2型糖尿病的療效；(2)報告信息少，綜述，無法提取有效數據進行統計分析，重復發表，未公開發表，隨訪時間不明確的文獻；(3)動物實驗。

1.3 文獻檢索 通過計算機檢索1994-01至2013-10發表的3種不同的消化道重建手術對2型糖尿病療效對比的文獻。中文檢索詞為“畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、Roux-en-y吻合”或“胃轉流/旁路手術”或“胃切除術、消化道重建”和“糖尿病”。英文檢索詞為“billroth Ⅰ、billroth Ⅱ、Roux-en-y”或“gastric bypass/ by-pass operation”“gastrectomy、digestive tract reconstruction”和“diabetes”。 檢索中文數據庫：中國生物醫學文獻數據庫(CBM), 中文生物醫學期刊文獻數據庫(CMCC), 中國知網(CNKI), 維普(VIP),萬方(WANFANG)。英文數據庫：MEDLINE。

1.4 質量評價和數據提取 采用Jadad量表[3]對納入文獻進行質量評價。由3位研究者獨立檢索、篩選文獻，對符合入選標準的文獻進行數據提取。數據提取內容包括：(1)患者病情、性別、年齡；(2)研究設計的類型、分組情況、樣本量、隨訪時間；(3)手術方式的描述，麻醉方式，術前術后患者空腹血糖，術后的轉歸。在文獻篩選、質量評價、數據提取后進行交叉核對，對有分歧的環節通過討論解決。

1.5 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0統計軟件進行分析。計數資料采用相對危險度(relative risk，RR)，計量資料加權均數差(weighted mean difference，WMD)。區間估計采用95%的可信區間。異質性檢驗采用χ2檢驗，I2為反映異質性的指標。各研究間不存在異質性(P>0.1，I2<50%),采用固定效應模型合并統計量；若各研究間存在異質性(P<0.1，I2>50%)，應用敏感分析或分層分析查找其可能原因，將資料分層達到同質后采用固定效應模型。如異質性無法找到原因時，采用隨機效應模型。潛在發表偏倚采用漏斗圖分析。

2 結 果

2.1 檢索結果 有7篇文獻符合標準，均為中文,病例總數378例，畢Ⅰ式組74例，畢Ⅱ式組184例，Roux-en-y吻合組120例[4-10]。所有研究病例均確診為2型糖尿病，合并消化道病變，如胃癌或其他良性病變，其中3項研究未描述糖尿病的診斷標準。有1項研究未描述手術具體操作方法。6項研究對2型糖尿病術后轉歸“有效”“無效”做出描述，并描述了隨訪時間、病例退出情況(表1，2)。將上述研究結果作漏斗圖分析，顯示分布點不完全對稱，存在一定的發表偏倚。

表1 納入研究的行消化道重建手術的2型糖尿病患者主要情況

注：RCT為隨機對照研究，RNT為非隨機對照研究

表2 行消化道重建手術的2型糖尿病患者術前、術后的血糖的變化 (mmol/L；

2.2 重建方式與血糖變化的關系

2.2.1 術后3個月血糖水平比較[4，6-8](1)畢Ⅰ式與畢Ⅱ式術后3個月比較，共152例，畢Ⅰ式組35例，畢Ⅱ式組117例。各項研究經統計學檢驗后存在異質性(P<0.00001，I2=94%)，采用隨機效應模型分析，結果為畢Ⅰ式與畢Ⅱ式術后3個月血糖水平差異無統計學意義(P=0.06)。(2)畢Ⅰ式與Roux-en-y吻合術后3個月比較，共99例，畢I式組35例，Roux-en-y吻合組64例。經統計學檢驗后存在異質性(P<0.00001，I2=91%)，采用隨機效應模型分析，結果為畢Ⅰ式與Roux-en-y吻合術后3個月血糖水平差異有統計學意義，畢Ⅰ式組術后3個月患者血糖水平高于Roux-en-y吻合組(P=0.02)。(3)畢Ⅱ式與Roux-en-y吻合術后3個月血糖水平比較，共181例，畢Ⅱ式組117例，Roux-en-y吻合組64例。統計學檢驗后不存在異質性(P=0.43，I2=0)，采用固定效應模型分析，結果為畢Ⅱ式與Roux-en-y吻合術后3個月患者血糖水平差異無統計學意義(P=0.09)。(4)畢Ⅰ式術前與術后3個月血糖水平比較，共35例。經統計學檢驗后不存在異質性(P=0.38，I2=1%)，采用固定效應模型分析，結果為畢Ⅰ式術前與術后3個月血糖水平差異有統計學意義，畢Ⅰ式組術后3個月血糖水平明顯低于術前(P=0.02)。(5)畢Ⅱ式術前與術后3個月血糖水平比較，共117例。經統計學檢驗后存在異質性(P<0.00001，I2=93%)，采用隨機效應模型分析，結果為畢Ⅱ式術前與術后3個月血糖水平差異有統計學意義，畢Ⅱ式組術后3個月血糖水平明顯低于術前(P=0.003)。(6)Roux-en-y吻合術前與術后3個月血糖水平比較，共64例，經統計學檢驗后存在異質性(P=0.06，I2=60%)，采用隨機效應模型分析，結果顯示，Roux-en-y吻合術前與術后3個月血糖水平差異有統計學意義，Roux-en-y吻合組術后3個月血糖水平明顯低于術前(P<0.00001)。

2.2.2 術后6個月血糖水平比較[5-7](1)畢Ⅰ式與畢Ⅱ式術后6個月比較，有1項研究對比了畢Ⅰ式與畢Ⅱ式術后9個月血糖水平，共92例，畢Ⅰ式組27例，畢Ⅱ式組65例。經統計學檢驗后存在異質性(P=0.003，I2=82%)，采用隨機效應模型分析。結果為畢I式組術后6個月后血糖水平高于畢Ⅱ式組(P<0.00001)。(2)畢Ⅰ式與Roux-en-y吻合術后6個月血糖水平比較，有1項研究對比了畢Ⅰ式與Roux-en-y吻合術后9個月血糖水平，共78例，畢Ⅰ式組27例，Roux-en-y吻合組51例。經統計學檢驗后存在異質性(P=0.005，I2=81%)，采用隨機效應模型分析。結果為畢Ⅰ式組術后6個月后血糖水平高于Roux-en-y吻合組(P<0.00001)。(3)畢Ⅱ式與Roux-en-y吻合術后6個月血糖水平的比較，有1項研究對比了畢Ⅰ式與Roux-en-y吻合術后9個月血糖水平，共116例，畢Ⅰ式組65例，Roux-en-y吻合組51例。經統計學檢驗后不存在異質性(P=0.39，I2=0)，采用固定效應模型分析。結果為畢Ⅱ式與Roux-en-y吻合術后6個月后血糖水平差異無統計學意義(P=0.80)。(4)畢I式術前與術后6個月血糖水平的比較，有1項研究對比了畢Ⅰ式術前與術后9個月血糖水平，共27例。經統計學檢驗后不存在異質性(P=0.70，I2=0)，采用固定效應模型分析。結果為畢Ⅰ式術前與術后6個月后血糖水平差異無統計學意義(P=0.34)。(5)畢Ⅱ式術前與術后6個月血糖水平的比較，有1項研究對比了畢Ⅱ式術前與術后9個月血糖水平，共65例。經統計學檢驗后存在異質性(P=0.0001，I2=89%)，采用隨機效應模型分析。結果為畢Ⅱ式術前與術后6個月后血糖水平差異有統計學意義，畢Ⅱ式組術后6個月后血糖水平明顯低于術前(P<0.00001)。(6)Roux-en-y吻合術前與術后6個月血糖水平的比較，另有1項研究對比了Roux-en-y吻合術前與術后9個月血糖水平，共51例。統計學檢驗后存在異質性(P<0.00001，I2=92%)，采用隨機效應模型分析。結果為Roux-en-y吻合術前與術后6個月后血糖水平差異有統計學意義，Roux-en-y吻合組術后6個月后血糖水平明顯低于術前(P=0.0003)。

2.3 術后6個月糖尿病的轉歸情況 根據美國糖尿病協會糖尿病轉歸標準[11]，共4項研究對比了畢Ⅱ式與Roux-en-y吻合術后6個月2型糖尿病的轉歸情況[6，7，9，10]，共151例，畢Ⅱ式組82例，Roux-en-y吻合組69例。經統計學檢驗后不存在異質性(P=0.72，I2=0)，采用固定效應模型分析。結果，畢Ⅱ式與Roux-en-y吻合組術后6個月糖尿病有效率差異無統計學意義(P=0.06)。

3 討 論

外科手術治療2型糖尿病是近年來的重大進展[2]。手術方式分為兩大類，縮小胃容積的術式，比如可調式胃束帶，袖狀胃；胃腸改道的術式，比如胃轉流。本研究中的畢Ⅰ式胃腸重建屬于胃減容范疇，畢Ⅱ式、Roux-en-y屬于胃轉流范疇。本研究中，雖然畢Ⅰ式術后3個月左右曾有一個階段的血糖下降，而且和胃轉流的降糖程度相近，但是6個月以后，降糖作用消失。而畢Ⅱ式、Roux-en-y無論術后3個月還是術后6個月，降糖效果都很明顯，兩者的降糖效果以及糖尿病的轉歸沒有明顯差別，結果說明，轉流手術的降糖效果優于減容手術；畢Ⅱ式與Roux-en-y相比，降糖效果沒有差別，臨床上都可以應用。

本研究中，胃減容手術后的短暫降糖作用，可能與胃容積減少后，食欲沒有完全恢復、食物攝入減少有關。胃減容手術6個月后降糖效果消失，說明胃容積減少沒有持續的降糖作用。

曾有人認為，縮小胃的容積，使得食物攝入減少、體重下降，是胃轉流治療糖尿病的主要機制[4]。胃減容手術可以減少食物的攝入，帶來降低體重和減肥的效果，但是和血糖下降沒有關系。最近研究發現，胃轉流術后早期，血糖和胰島素水平常常就能恢復正常，甚至早于體重明顯減輕[2]。Rubino等[12]的不同胃容積以及不同胃腸吻合方式的動物實驗結果也表明，手術控制糖尿病的機制與體重是否減輕并無關系。本研究結果也支持這一觀點。結合本研究結果，胃轉流手術降糖機制應和胃腸改道有關?，F在已有多個學說和相應的證據解釋胃腸改道的降糖機制，如腸-胰島軸學說、食欲調節學說、脂肪-胰島軸學說、炎性介質假說、異常信號機制學說。研究較多的是腸-胰島軸的胃腸激素變化，這些激素包括葡萄糖依賴性促胰島素釋放肽(GIP)、胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)、瘦素、生長激素釋放肽等[13]。產生降糖作用的過程可能如下：胃腸改道后，食物繞過十二指腸和近段空腸，減少對此處K細胞的刺激來抑制GIP的分泌。消化不完全的食糜到達末端回腸刺激L細胞分泌GLP-1 。GLP-1水平的升高能促進糖原合成及脂肪分解，抑制胃的排空，抑制胰高血糖素分泌，增加胰島素的基因表達和胰島素前體的合成，促進β細胞增生與抑制凋亡，促進胰島素分泌[13]。最終達到降糖效果。

通常，胃轉流手術Roux-en-y的腸腸吻合口距胃腸吻合口80～100 cm。本研究患者大多伴有胃腸道外科疾病，比如胃癌，手術方式原本針對原發病，而非糖尿病，所以實施常規胃癌根治術或者胃大部切除，以及標準的畢Ⅱ或者Roux-en-y胃腸重建吻合，特別是后者，胃腸吻合腸段通常40～50 cm，與胃轉流有區別，即使這樣，仍然有明顯的降糖效果。這也從另一方面驗證，胃腸改道是降糖的主要原因。

本研究結果顯示，畢Ⅱ式 、Roux-en-y的降糖效果和2型糖尿病轉歸無明顯差別。從本質上講，兩種重建方式的確沒有太大區別，因此這一結果是可以理解的。臨床上，這兩種術式都可以采用。最近也有報道，同時采用這兩種術式，用于2型糖尿病的臨床治療，將前者用于肥胖癥不嚴重的2型糖尿病[14]。不過，目前使用更多的還是Roux-en-y胃腸吻合。

本研究共納入7篇文獻，研究樣本量小，僅1篇為隨機對照研究文獻。納入研究的文獻只確定為中文及英文且公開發表，未檢索會議、畢業論文等灰色文獻，存在一定的語種偏倚及發表偏倚。部分納入的文獻沒有明確研究對象是否肥胖、是否合并糖尿病的并發癥、術后體重變化情況，另外，meta分析并不能消除各研究中的混雜和偏倚，這些因素可能影響最終的結論。所以，今后還需更多的多中心隨機對照研究進一步驗證。

總之，畢II式，或者Roux-en-y重建方式對2型糖尿病糖代謝有確切效果，均可以作為主要手術方式。

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(2014-03-12收稿 2014-06-20修回)

(責任編輯 岳建華)

Hypoglycemiceffectsofthreetypesofgastrointestinalreconstructionontype2diabetesmellitus:ameta-analysis

LI Fei，HAN Chengxin, JIA Yuanli，ZHENG Hao, and DA Bu.

Department of General Surgery, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces ,Beijing 100039, China

ObjectiveTo compare the hypoglycemic effects of Billroth Ⅰ, Billroth Ⅱ, Roux-en-y gastrointestinal reconstruction operations on type 2 diabetes mellitus.MethodsThe literature(1994.01-2013.10)was searched about different digestive tract reconstruction operations published on the comparison of curative effect of type 2 diabetes mellitus in CBM, CMCC,CNKI, VIP, WANFANG, MEDLINE, then screened, extracted, quality was evaluated. Meta-analysis was performed by using RevMan5.0 software.ResultsA total of 7 articles were selected.The total numbers of cases in 378 cases,were 74 in Billroth Ⅰ, 184 in Billroth Ⅱ, and 120 in Roux-en-y. The results of meta-analysis were as follows: (1) The blood glucose levels in Billroth Ⅰ, Billroth Ⅱ and Roux-en-y in the third month after operation were significantly lower than those preoperation. (2) No difference in blood glucose levels between Billroth Ⅰ and Billroth Ⅱ in the third month after operation. (3) The blood glucose levels in Billroth Ⅰ were significantly higher than those of Roux-en-y in the third month after operation. (4) No difference in blood glucose levels between Billroth Ⅱ and Roux-en-y in the third month after operation. (5) Half a year after operation ,the blood glucose level of Billroth I was significantly higher than that of Billroth Ⅱ and Roux-en-y.(6) Compared with Billroth Ⅱ and Roux-en-y, no difference in blood glucose levels after half a year of the operation.(7) Comparism of preoperation and six months after Billroth I operation, showed no difference in blood glucose.(8) The blood glucose levels of Billroth Ⅱ and Roux-en-y after half a year of the operation were significantly lower than that of the preoperation.(9) For Billroth Ⅱ compared with Roux-en-y, there were no differences in diabetes treatment results.ConclusionsThe Billroth Ⅱ and Roux-en-y operations for the treatment of type 2 diabetes mellitus are effective.

Billroth Ⅰ; Billroth Ⅱ; Roux-en-y; type 2 diabetes mellitus; blood glucose; meta-analysis

武警總醫院院內課題(wj-2012037)

李 飛，碩士研究生在讀，醫師，E-mail:0879532341@163.com

100039北京，武警總醫院普通外科

韓承新，E-mail:hcxhyfhq@sina.com

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