人工全膝關節置換術治療嚴重畸形膝關節臨床研究

陸金榮，謝國慶，申世源，李曉東，魏海清，金文孝，吳 成

人工全膝關節置換術治療嚴重畸形膝關節臨床研究

陸金榮，謝國慶，申世源，李曉東，魏海清，金文孝，吳 成

目的探討人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty, TKA)治療嚴重畸形膝關節的手術方法和臨床療效。方法對人工全膝關節置換術916例(1031膝)，嚴重畸形膝關節置換術80例，其中56例(70膝)成功隨訪。嚴重內翻畸形19例(23膝)、嚴重外翻畸形21例(27膝)、嚴重屈曲畸形16例(20膝)。術后平均隨訪時間60個月(6個月～10年)。對膝關節屈伸活動度、HSS、KSS膝關節評分系統對手術前后進行回顧性研究。結果膝關節屈伸活動度由術前平均80°(伸直0°～屈曲 120°)提高到術后115°(伸直0°～屈曲130°) ，膝關節評分系統 HSS、KSS術前及隨訪時比較差異有統計學意義(P<0.05)，KSS評分：臨床評分由術前平均33分(10～68分)提高到術后平均81分(70～100分)，HSS臨床評分由術前平均43分( 27～68分)提高到術后平均86分(72～100分)。膝內外翻、屈曲攣縮畸形得到較好矯正。結論嚴重畸形膝關節通過關節置換術同樣能恢復正常的關節功能，提高了患者生活質量，獲得滿意的臨床療效。

關節置換術；膝內翻；膝外翻；屈曲攣縮

人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty,TKA)是治療嚴重膝關節疾病的主要手段，其10～15年生存率為85%～90%，是目前最為有效的外科治療方法之一。嚴重關節畸形是骨性關節炎等病變的終末表現，其包括內、外翻畸形 、屈曲畸形三類[1]。TKA用于無畸形膝關節的治療，療效滿意。本研究收集1999-02至 2012-12我院完成人工全膝關節置換術916例(1031膝)，嚴重畸形膝關節置換術80例資料，其中56例(70膝)成功隨訪，并對其療效進行分析研究。

1 對象與方法

1.1 對象 56例(70膝)成功隨訪，按畸形類型分為3組：嚴重內翻畸形組19例(23膝)、嚴重外翻畸形組21例(27膝)、嚴重屈曲畸形組16例(20膝)，其中4例內翻畸形并發屈曲畸形，5例外翻畸形并發屈曲畸形。平均隨訪時間60個月 (6個月～10年)。

1.2 入選標準 膝關節畸形包括原發性畸形和繼發性畸形，根據X線測量情況，嚴重畸形膝關節符合以下情況之一：各種原因所致膝內翻>20°；膝外翻畸形>10°；屈曲畸形>30°[2]。

1.3 手術方法 56例(70膝)中，除6例嚴重內翻膝，采用經典髁限制型膝關節假體(legacy constrained condylar knce, LCCK)，其余均采用后方穩定型普通假體。20例選用硬膜外麻醉，其余均選用全身麻醉，取仰臥位，均采用氣囊止血帶止血，壓力為55 kPa。所有患膝均采用正中皮膚切口，髕旁內側入路，切開并暴露膝關節，切斷前后交叉韌帶，清除關節邊緣及髁間窩骨贅，切除半月板。先截骨然后做內外翻及屈伸軟組織平衡。脛骨采用髓外定位(LCCK采用髓內定位)，以脛骨平臺最低點遠端1～2 mm或磨損較輕側高點遠端 8～10 mm截骨。股骨采用髓內定位，依次行股骨遠端、前后髁和前后斜面截骨，截骨時保持外翻 5°～7°，外旋3°。根據膝畸形的不同類型，松解內側、外側韌帶及后關節囊，從而達到韌帶平衡。髕骨不常規置換(圖1)。

圖1 雙膝內翻畸形術前 X線片

1.4 評價方法 療效評定標準選用HSS膝關節評分系統(紐約特種外科醫院，1976年) 、KSS評分系統(美國膝關節協會，1989年)。按照KSS及HSS評分標準：優，85～100分；良， 70～84分；可，60～69分；差，<60分。

2 結 果

2.1 一般情況 見表1，3組差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 56例(70膝)人工全膝關節置換術術前一般情況

2.2 術后評分對比 56例(70膝)嚴重膝關節畸形得到明顯改善，患側關節疼痛明顯緩解，關節活動度明顯改善，生活質量大大提高。膝關節屈伸活動度由術前平均80°(伸直0°～屈曲 120°)提高到術后115°(伸直0°～屈曲130°)。本組術后6個月、1年、3年、5年KSS評分和功能評分，與術前對比，均有顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。術后6個月、1年、3年HSS臨床評分由術前平均(40.0±5.1)分，術后3年提高到平均(87.4±5.4)分，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。HSS、KSS評分術后6個月、1年、3年、5年組間對比，差異無統計學意義。

時間HSS評分KSS評分t術前40．0±5．145．4±8．1-術后6個月84．3±5．1①80．5±4．3①9．20術后1年85．4±4．6①82．5±3．6①9．23術后3年87．4±5．4①84．4±3．8①9．24術后5年88．6±5．2①85．1±4．3①9．26

注：與術前相比，①P<0.05

2.3 并發癥 56例(70膝)中，除1例(1膝)術后3周發生下肢深靜脈血栓，經保守治療后好轉，2個月后治愈。1例(1膝)術后7個月發生感染，后行關節融合術治愈。其他患者均完全治愈(圖2)。

圖2 雙膝LCCK術后X線片

3 討 論

嚴重畸形膝關節手術治療有別于普通骨性關節炎的手術置換。本組手術與普通手術的不同點在于：(1)術前對畸形膝關節需要有一個系統的評估，包括術前拍攝雙下肢等比例X線全長片，精確測量各向畸形的角度，預估截骨量及軟組織平衡的范圍。(2)選擇延長柄假體及防內外翻墊片。對單側脛骨平臺塌陷或缺損應考慮選擇帶楔形側塊脛骨假體或術中行結構性植骨。(3)術中必須髓內定位，力求準確截骨，恢復正常力線。(4)對嚴重屈曲畸形膝關節必須松解后方攣縮之關節囊，保護好后方的血管神經。同時，伴有膝外翻時，可切除腘肌腱。(5)術后必須使用CPM機行膝關節功能練習，注意循序漸進。

3.1 嚴重內翻膝的治療 嚴重膝內翻畸形多發生在骨性關節炎、類風濕性關節炎等疾病的晚期，膝內翻畸形往往伴有屈曲攣縮畸形[3]，發生嚴重膝內翻畸形的因素有：產生于股骨和脛骨的骨贅，逐漸導致內側軟組織結構緊張；脛骨平臺內后側骨質的磨損；膝關節內側結構攣縮，外側結構松弛。

有學者研究認為，盡管術中對嚴重膝內翻畸形實行精準截骨，但其術后功能仍較無畸形關節置換效果差[4]，其主要原因在于未徹底行內側副韌帶松解，未達到軟組織的充分平衡。軟組織失衡是造成骨性關節炎等膝內翻的主要原因，對于此類關節置換，其成功關鍵為充分、準確的韌帶松解及軟組織平衡，而不是簡單的靠增加截骨量來矯正。對于嚴重內翻膝，Yagishita 等[5]通常采用清除股骨遠端及脛骨近端內側部骨贅；行后交叉韌帶切除，松解內側副韌帶淺層和半膜肌附著點，以顯露脛骨后內側。本研究認為，對于軟組織松解平衡應該：(1)分離內側副韌帶的深層，將多余骨贅清除，松解內側副韌帶的淺層，必要時將其切除；(2)對于膝內翻伴屈曲畸形者，必須松解后內側關節囊；(3)嚴格掌握松解平衡，若內側軟組織松解不徹底，嚴重會導致假體早期磨損和假體松動；若松解過度可造膝關節外翻，屈膝時不穩定。本組術后6個月、1年、3年、5年KSS評分和功能評分，與術前對比，均有顯著提高，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.2 嚴重外翻膝的治療 膝外翻畸形多見于類風濕性關節炎患者，嚴重膝外翻畸形行TKA術的難度較大，其術后效果也不如膝關節內翻畸形的患者。有學者認為，膝外翻可以定義為，脛股解剖外翻角在5°～10°為正常，脛股角>10°為膝外翻，脛股角≥20°為重度膝外翻[6]。

對于嚴重膝外翻畸形，手術入路選擇髕旁外側還是髕旁內側入路，尚存有爭議。有學者認為對外翻畸形的TKA采用髕旁外側入路，可直接顯露外側間室，利于松解膝外側痙攣的軟組織，在合并髕骨向外側半脫位或全脫位時也有利于松解髕骨外側支持帶以平衡髕骨兩側的張力，減少髕骨脫位。耿磊等[7]指出，采用經股內側肌入路可減輕術后疼痛，減少直腿抬高恢復時間，其效果顯著。本研究認為，髕旁內側入路是TKA經典手術入路，適用于大多數TKA，優點是能夠良好的顯露手術部位，而且很少發生脛骨和股骨的并發癥，手術操作相對容易，其缺點是膝關節外側顯露受限，在膝外翻的手術中易發生髕骨合并癥以及髕股關節并發癥。本組除1例術后3周發生下肢深靜脈血栓，經非手術治療后好轉，2個月后治愈。1例術后7個月發生感染，后行關節融合術治愈。其他患者均完全治愈。

目前，對于外側結構的松解順序，亦有爭議：有學者建議先行外側副韌帶松解，再松解髂脛束、后外側關節囊等[8]。若能通過截骨和清除骨贅后，使外翻畸形糾正，關節間隙平衡，可不做軟組織松解；若關節間隙不平衡，確定最緊張部位，適度松解，既要做到松解充分，又要防止過度矯正，造成膝關節不穩[8-10]。

3.3 嚴重屈曲畸形膝的治療 對于輕中度屈曲畸形患者，通過準確截骨及適當的軟組織松解，可獲得良好手術效果。膝關節重度屈曲畸形是指膝關節屈曲畸形≥60°，對于此類患者行TKA術，難度較大。術中軟組織平衡是矯正膝關節屈曲畸形的主要手段，對手術技巧要求高，后室結構的徹底松解及內、外側副韌帶的合理松解對矯正屈曲攣縮畸形起關鍵作用。在重度屈曲畸形的患者中，攣縮的組織包括后關節囊、腘肌腱、腓腸肌、深筋膜等。Bellmans等[9]認為，在矯正屈曲畸形時除側副韌帶、后關節囊松解和二次補充截骨外，還需離斷腓腸肌和腘肌腱。呂厚山等[8]在矯正嚴重屈曲畸形時，采用后關節囊側副韌帶徹底松解后適當追加截骨的方法，獲得了較滿意效果。本研究結果表明，術中為使膝關節伸直，除需較廣泛的軟組織松解，應在徹底松解后關節囊的同時松解腘斜韌帶，必要時將其切斷，再進一步松解側副韌帶等軟組織，部分患者還需進行股骨遠端二次截骨，才能獲得較好效果。

3.4 假體選擇 正確選擇假體對于TKA術是否成功及術后患者膝關節功能的恢復都起到關鍵作用。對于嚴重內外翻畸形患者而言，外翻畸形其外側支持帶攣縮，內側支持帶松弛，而內翻畸則相反，通過正確的軟組織松解與平衡，可選用后方穩定型假體，一旦出現關節不穩，可選用對軟組織平衡要求低的旋轉鉸鏈型假體。對于嚴重屈曲攣縮畸形患者，選用限制性還是非限制性假體尚存爭論：劉新園等[11]研究發現，在屈曲攣縮畸形患者中，采用限制性假體取得滿意療效；而Springer等[12]則認為，限制性假體并發癥多，療效欠佳；呂厚山等[8]采用非限制性假體同樣取得了良好療效。本研究在對于骨缺損較多的TKA術中，采用楔形側塊填充型假體及LCCK假體，同樣取得了滿意的療效。

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(2014-02-12收稿 2014-06-20修回)

(責任編輯 郭 青)

Totalkneearthroplastyfortreatmentofseverelydeformedknee

LU Jinrong,XIE Guoqing,SHEN Shiyuan,LI Xiaodong,WEI Haiqing,JIN Wenxiao,and WU Cheng.

Department of Bone and Joint Surgery，of Jiaxing Hospital Zhejiang Provincial Corps,Chinese People’s Armed Police Forces,Jiaxing 314000,China

ObjectiveTo investigate the methods and clinical results of total knee arthroplasty (TKA) in patients with severe knee deformity.MethodsFrom February 1999 to December 2012,916 patients (1031 knees) underwent TKA in this hospital,including 80 patients with severe knee deformity,of which,56 patients (70 knees) were followed up,among them,19 patients (23 knees) with varus knee deformity,21 patients (27 knees),patients with severe flexion deformity were 16 patients (20 knees) knee flexion deformity.The mean follow-up period was 60 months(ranging from 6 months to 10 years).To evaluate the outcomes of TKA at the time of pre-operation and follow-up respectively,range of motion(ROM),the HSS score and the KSS score were used.ResultsThe average ROM improved from 80°(0°-120°) preoperatively to 115°(0°-130°) postoperatively.The HSS score and the KSS score were significantly improved compared with pre-operation(P<0.05). KSS improved from 33 points (10-68 points) preoperatively to 81 points (70-100 points),HSS improved from 43 points (27-68 points) preoperatively to 86 points (72-100 points). Varus knee deformity,valgus knee defoimity and flexion deformity were corrected.ConclusionsTKA improves the function of knee effectively and the quality of patients' life. The effect of TKA is satisfactory.

arthroplasty; varus knee; valgus knee; flexion contracture

陸金榮，本科學歷，副主任醫師，E-mail：hpylu2@sina.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫院關節外科

R684.2