氟達拉濱化療致Stevens-Johnson綜合征1例

郭列平,石昊天,陳海敏,陳小玲,凌晨暉

氟達拉濱化療致Stevens-Johnson綜合征1例

郭列平,石昊天,陳海敏,陳小玲,凌晨暉

Stevens-Johnson綜合征；氟達拉濱

氟達拉濱是治療B細胞性慢性淋巴細胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)患者的常用化療藥物，不良反應主要為劑量依賴性的骨髓抑制，如中性粒細胞減少、貧血等；其他還有惡心、嘔吐、腹瀉、厭食、咳嗽、肺炎等，也可出現皮膚皮疹，罕見的病例會發生Stevens-Johnson綜合征( Stevens-Johnson syndrome，SJS)。本例氟達拉濱化療后致SJS病，應引起臨床重視。

1 病例報告

患者，男，55歲，2010-12體檢時發現脾大，后出現消瘦、乏力。2011-06出現頸部淋巴結大和肝脾大。行右頸部淋巴結活檢，免疫組化結果為：CD20(大部+)，CD10(+)，CD79a(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(灶性+)，MCM6(+)，CD23(灶性+)，Ki-67(+)。診斷為濾泡性淋巴瘤。給予CHOP方案化療2次、FCD方案化療6次后外周淋巴結縮小明顯。之后患者自行中藥治療。6個月后出現食欲不振，淺表淋巴結明顯大，行骨髓活檢，見成團分布大量淋巴細胞CD20+，CD10+/-，BCL-6+/-。于2012-11、2012-12給予FCD方案(氟達拉濱+環磷酰胺+地塞米松)化療2療程?；熀?周出現口腔黏膜破潰，眼部、全身皮膚糜爛合并滲出，并伴有高熱。外院給予抗感染治療(具體不詳)2周余。2013-01-17來我院仍有高熱，口腔黏膜破潰，眼瞼、四肢局部皮膚多形性紅斑，融合、糜爛合并滲出(圖1)。行皮膚糜爛處滲出物細菌培養提示溶血性葡萄球菌，予以亞胺培南西司他丁及鹽酸萬古霉素、氟康唑聯合抗感染治療，輸注照光紅細胞懸液、血小板等支持治療?？紤]患者合并SJS，于2013-01-26起給予大劑量免疫球蛋白20 g/d，5 d，小劑量潑尼松10 mg/d治療。3周后口腔黏膜、皮膚破潰結痂愈合。

圖1 氟達拉濱化療后致SJS病例

2 討 論

許多細胞毒藥物均可引起急性皮膚反應。這些藥物包括博萊霉素、紫杉醇、卡培他濱、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿霉素和依托泊苷[1]。SJS是一種免疫介導的皮膚損傷，出現皮膚黏膜脫落和壞死，往往局限在不足10%的皮膚表面。表現為融合性片狀紅斑、紫癜性紅斑上廣泛發生的水泡、大泡, 尼氏征陽性,伴有高熱等全身癥狀及多臟器受累,至少有2處黏膜糜爛受損,常見于眼、唇、頰、腭、生殖道黏膜[2]。病損可持續2～3周，病死率為1%～5%[3]。Patel等[4]報道，藥物引起的59例SJS，發病時間為第1天到第39天(中位時間為5 d，四分位數間距為2～14 d)，其中36例在治療的第1周出現SJS，平均時間為10.5 d(苯妥英為8.4 d、卡馬西平為7.5 d)。Angelopoulou等[5]和Klasa等[6]報道了2例SJS患者。1例發生于應用氟達拉濱的第3周期時，另1例則在氟達拉濱治療周期結束5個月后發生。本例既往FCD方案治療6療程，病情進展后再次應用FCD方案化療2療程，末次化療1周后出現SJS，考慮與當時自身免疫力顯著降低有關。

SJS的診斷主要依靠臨床癥狀及組織學特征。典型的臨床體征是皮膚出現紅斑或紫斑，對此處進行機械性按壓可引出尼氏征陽性，并在隨后的幾分鐘至數小時內出現可發展成水皰的表皮剝脫?？焖倮鋬銮衅虺Ｒ幖兹┤芤汗潭ㄇ衅梢罁M織學特點確診，并能看出表皮壞死的范圍。直接免疫熒光染色顯示沒有免疫球蛋白和(或)補體沉積于表皮內或表皮-真皮交界區。借此可與自身免疫性大皰病鑒別。但很多醫院沒有條件做相關檢查，診斷主要依靠臨床癥狀及臨床醫師的經驗。該病易誤診為麻疹、病毒疹、濕疹、貝赫切特綜合征[7]等皮膚病。治療包括皮質激素、大劑量免疫球蛋白靜脈滴注、環孢素A、環磷酰胺、腫瘤壞死因子拮抗藥及血漿置換等。本例皮損出現1個月后來我院才考慮為SJS，與多數臨床醫師此方面認識不足有關。由于我院沒有條件做相關病理檢查，筆者根據臨床特征給予經驗性治療。在抗感染的基礎上，應用大劑量免疫球蛋白20 g/d沖擊治療，并聯合小劑量潑尼松10 mg/d治療后，皮膚黏膜破潰好轉愈合，顯示此方法安全有效[8]。

SJS是一種嚴重的藥物不良反應，并對生命造成威脅，病死率較高，提高對該病的早期診斷及鑒別診斷水平顯得尤為重要。

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[2] Odom R B. 安德魯斯皮膚病學[M]. 9版. 北京: 科學出版社, 2001: 132-135.

[3] Braun-Falco O, Plewig G, Burgdorf W H C,etal. Braun-Falco's Dermatology[M]. 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag Berlin and Heidelberg GmbH & Co. K. 2008: 473-483.

[4] Patel P P, Gandhi A M, Desai C K,etal. An analysis of drug induced Stevens-Johnson syndrome [J]. Indian J Med Res，2012, 136(6): 1051-1053.

[5] Angelopoulou M A, Poziopoulos C, Boussiotis V A,etal. Fludarabine monophosphate in refractory B-chronic lymphocytic leukemia: maintenance may be significant to sustain response[J]. Leuk Lymphoma, 1996,21(3-4):321-324.

[6] Klasa R J, Meyer R M, Shustik C,etal. Randomized phase Ⅲ study of fludarabine phosphate versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone in patients with recurrent low-grade non-Hodgkin’s lymphoma previously treated with an alkylating agent or alkylator-containing regimen[J]. J Clin Oncol，2002,20(24):4649-4654.

[7] 鄧文郁, 江 麗, 李 茂. Stevens-Johnson綜合征誤診為白塞氏病1例[J]. 中華風濕病雜志, 2006,10(2):68.

[8] 劉 潔, 曾躍平, 何春霞，等. 糖皮質激素聯合人免疫球蛋白治療Stevens-Johnson綜合征和中毒性表皮松解癥[J]. 協和醫學雜志, 2012, 3(4): 381-385.

(2014-05-21收稿 2014-06-19修回)

(責任編輯 武建虎)

郭列平，碩士，副主任醫師，E-mail: glplaying2000@163.com

200070,上海市閘北區中心醫院血液腫瘤科

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