脛骨近端閉合性粉碎性骨折環形外固定架治療的療效分析

張 巍,張里程,郝 明,趙燕鵬,唐佩福

脛骨近端閉合性粉碎性骨折環形外固定架治療的療效分析

張 巍,張里程,郝 明,趙燕鵬,唐佩福

目的探討環形外固定架治療脛骨近端閉合性粉碎性骨折的臨床效果。方法選擇2010-05至2012-05解放軍總醫院收治的脛骨近端閉合性粉碎性骨折25例，均屬于閉合性骨折Tscherne分型中CⅡ型。OTA/AO骨折分型：A3型10例，C2型9例，C3型6例。均采用閉合復位或者有限切開復位骨折塊后，應用Orthofix hybrid 外固定架治療。結果術后均獲得隨訪，隨訪時間12～16個月，平均(13.4±3.5)個月。所有患者均獲得愈合，時間為4～11個月，平均6個月。術后針道反應4例，經局部換藥，口服抗生素后治愈。2例骨折延遲愈合，給予局部自體骨植骨術后愈合。末次隨訪時影像學RRS評分優良率80%，HSS 膝關節臨床功能評分優良率84%。結論利用環形外固定架治療脛骨近端閉合性粉碎性骨折臨床療效滿意。

脛骨近端；骨折，粉碎性；外固定架

脛骨近端骨折多由高能量暴力創傷引起，一般伴有嚴重軟組織或骨組織缺損，使得其治療極具挑戰性[1]。脛骨近端骨折治療的目標主要是重建正常的力線、穩定的關節及可活動的膝關節。常用治療方法包括切開復位內固定、切開或手法復位外固定。切開復位內固定的優勢在于可以直視下對骨折進行解剖復位[2]，缺點是犧牲軟組織的完整性，可能引起骨折不愈合、骨折延遲愈合等并發癥。采用閉合復位或有限切開復位外固定架固定，遠離不易愈合骨折部位的軟組織窗進行操作，對于減少并發癥促進骨折愈合更加具有優勢[3，4]。筆者對2010-05至2012-05我科連續收治，并采用環形外固定架治療的25例脛骨近端閉合性粉碎性骨折患者隨訪，評價其臨床和影像學效果，以期為今后的臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 25例中，男21例，女4例；年齡34～55歲，平均(44.4±8.9)歲。車禍傷15例，爆炸傷4例，重物砸傷6例。受傷至手術時間為4～30 h，平均(14.3±6.8) h。根據閉合性骨折Tscherne分型：所有25例脛骨近端骨折均為CⅡ型。根據OTA/AO骨折分型：A3型10例，C2型9例，C3型6例。

1.2 手術方法 所有傷者入院時軟組織條件較差，短期內無法行切開復位鋼板內固定，因此急診采用Orthofix hybrid 外固定架系統。手術在全麻或者硬膜外麻醉下進行?；颊卟扇⊙雠P位，屈膝30°。術中不使用止血帶。骨折復位在 C形臂X線機下進行。采用牽引等閉合復位方法，恢復下肢力線。對于涉及到關節面的骨折，首先通過脛骨近端前內側骨皮質小切口，使用彎鈍3 mm克氏針或者植骨棒在C形臂X線機監視下，從皮質小窗來頂起關節面骨折塊，巾鉗左右側鉗夾，前后縱向用克氏針臨時穩定，然后用空心螺釘固定。閉合復位或者有限切開復位骨折塊后，應用Orthofix hybrid 外固定架，并且將外固定架與螺釘連接固定。C形臂X線機透視下確認復位滿意后，完全鎖定外固定架各個關節。

對嚴重粉碎性骨折，術后應采取后托固定保護，常規釘道護理。術后24 h開始膝關節被動活動，48 h鼓勵患者進行膝關節控制運動。術后8～12周根據影像學檢查結果確定是否進行漸進性負重鍛煉。

1.3 療效評定 統計骨折愈合時間，記錄不良反應發生情況，并在末次隨訪時進行HSS 膝關節臨床功能評分( the hospital for special surgery knee-rating score)[5]和影像學RRS評分(Rasmussen’s radiological score)[6]。

2 結 果

術后均獲得隨訪，隨訪時間12～16個月，平均(13.4±3.5)個月。骨折愈合時間4～11個月，平均(6.0±2.3)個月，典型病例見圖1。術后4例有釘道反應，屬于 Paley分級的1級即軟組織炎性反應，經局部換藥、口服抗生素靜后治愈。2例骨折出現延遲愈合，給予局部自體骨植骨后3個月骨折獲得愈合。

末次隨訪時所有骨折均愈合良好，力線恢復正常，無疼痛，步態無明顯跛行。HSS 膝關節臨床功能評分，優16例(64%)，良5例(20%)，可3例(12%)，差1例(4%)，優良率84%。影像學RRS評分結果為，優14例(56%), 良6例(24%), 可4例(16%), 差1例(4%)，優良率80%。見表1。

圖1 環形外固定架固定脛骨近端閉合性粉碎性骨折治療前后X線片(女性，30歲，車禍傷，AO分型C3型骨折)

表1 骨折OTA/AO分型及末次隨訪HSS 膝關節臨床功能評分與RRS評分結果

3 討 論

由高能量損傷導致的脛骨近端骨折，往往伴有嚴重的局部軟組織損傷，因此避免骨折周圍軟組織損傷進一步加重對于其治療效果具有重要意義[7]。傳統的切開復位會加劇局部血運的破壞，增加骨延遲愈合和感染風險。從這個角度來說，間接復位技術和通過遠離骨折部位的軟組織窗對斷端進行操作無疑更具有優勢[8]。筆者在C形臂X線機透視下采用手法復位，用環形外固定架外固定治療脛骨近端的粉碎性骨折療效滿意。

在治療時，通過閉合操作、小切口切開等方法可以在恢復關節面平整的同時，最大程度減少對局部軟組織損傷，從而顯著降低術后感染率。在一項回顧性研究中，Egol等[9]按照分期治療方案，對脛骨近端骨折進行了切開復位內固定治療，術后深部感染率仍達到了5%；而Catagni等[4]應用Ilizarov外固定架治療59例脛骨近端骨折患者，術后無一例發生深部感染。本研究同樣沒有發現深部感染的患者，這與Catagni等的研究結果一致，發生釘道反應4例均通過應用抗生素和釘道護理得到有效控制。

對于脛骨近端粉碎嚴重的不穩定骨折患者，環形外固定架聯合有限切開空心釘固定，可為骨折端提供足夠的固定強度。在Ramos等[8]的一項前瞻性研究中，30例通過Ilizarov環形外固定架治療的脛骨近端骨折患者均進行了早期負重康復訓練，均未發現骨質丟失現象。本研究中除骨折粉碎嚴重C3型骨折外，其余患者均進行早期功能鍛煉，隨訪期間沒有出現外架松動及固定針斷裂問題，末次隨訪HSS評分和RRS評分優良率均達80%，表明環形外固定架具有良好的穩定性，與Babis等[10]報道結果相似。

Parekh等[11]應用兩階段方法(初期應用外固定，軟組織恢復后更換內固定)治療高能量脛骨近端骨折也是一種有效的手段，患者可以獲得良好的功能和骨折愈合。但是二次手術的痛苦、醫療費用的增加，限制了這種治療方法的廣泛應用。本研究將外固定架作為終極治療手段，既避免了二次手術，又節省了醫療費用。然而，不足之處在于患者帶架時間較長，日常生活不便，活動受到一定限制，且釘道需要長期護理等。

利用環形外固定架固定脛骨近端閉合性粉碎性骨折，可最大限度保護軟組織及骨折周圍血供，最大程度減少切開復位內固定引起的并發癥，為骨折愈合創造最佳愈合基礎，是一種可以選擇的治療方法。

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(2014-01-15收稿 2014-03-18修回)

(責任編輯 武建虎)

Applicationofcircularexternalfixatortotreatmentofclosedcomminutedproximaltibialfracture

ZHANG Wei, ZHANG Licheng, HAO Ming, ZHAO Yanpeng, and TANG Peifu. Department of Orthopaedics, General Hospital of PLA, Beijing 100853，China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of circular external fixator in treatment of the closed and comminuted proximal tibia fracture.MethodsTwenty-five patients with closed and comminuted proximal tibia fracture, including 21 males and 4 females, who were admitted to this department from May 2010 to the corresponding time in 2012 were included in this retrospective analysis. The fracture of all these patients with a mean age at 44 years belonged to CⅡtype according to Tscherne classification while ten of them were classified into A3 type, nine into C2, six into C3 under OTA/AO fracture classification. All the patients were treated with Orthofix hybrid external fixator after closed reduction or limited open reduction.ResultsAll the patients were followed up and the follow-up time was between 12 and 16 months, with an average of(13.4±3.5)months. Patients included in this research all gained bone union, however the time for full healing varied, ranging from 4 to 11 months, with a mean of six months. Four of the cases experienced needle reaction postoperatively, and were all healed by using antibiotics combined with local dressings therapy. Delayed union occurred in 2 cases and healed by bone autograft. The radiographical RRS assessment was performed during the final follow-up, which showed a 80% of the excellent rate. In addition, The excellent rate of HSS score was 84%.ConclusionsCircular external fixator contributes to a satisfying outcome in treatment of the closed and comminuted proximal tibia fracture.

proximal tibial; fracture, comminuted; circular external fixation

解放軍總醫院科技創新苗圃基金課題(13KMM11)

張 巍，博士，主治醫師， E-mail: bszw@hotmail.com

100853北京，解放軍總醫院骨科

唐佩福, E-mail: pftang301@163.com

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