廣泛型重度慢性牙周炎系統性治療1例

朱曉英，王曉玲，徐紅梅，朱秀麗，伊元夫

廣泛型重度慢性牙周炎系統性治療1例

朱曉英，王曉玲，徐紅梅，朱秀麗，伊元夫

慢性牙周炎；系統性治療

1 病例報告

1.1 一般資料 患者女，51歲，初診時間為2011-06-02。以“牙縫逐漸變大一年余”為主訴就診。一年前自覺下前牙牙縫變大，平素刷牙牙齦有出血，上前牙曾因牙縫變大行烤瓷全冠修復，近日上前牙修復體有松動。從未進行過牙周治療?？谇恍l生習慣：刷牙2次/d，1～2 min/次，橫、豎混合刷牙，否認使用牙線、牙縫刷。既往史、家族史、全身健康均無特殊異常。

1.2 臨床檢查 口腔衛生極差，大量菌斑、軟垢、色素，牙石+～++，齦下牙石多；全口牙齦紫紅色，水腫，尤以上下前牙牙齦腫脹明顯，質地較松軟，并伴有溢膿，牙齦退縮0～3 mm，下前牙散在間隙；全口牙周探診深度(PD)普遍在4～9 mm，BI為3～4；根分叉病變(FI)為Ⅰ～Ⅱ度，16、46為Ⅲ度，牙齒普遍松動在Ⅰ～Ⅱ度，個別牙松動超過Ⅱ度以上，13、12、22、23作為基牙修復，11、21固定橋松動，31、41、42烤瓷冠修復，11、21、17缺失；47過長，13、12、22、23、47齲(圖1)。X線片顯示：全口多數牙齒牙槽骨水平型骨吸收至牙根長度的1/2～2/3，16遠中根、47近中根牙槽骨角型吸收至根尖1/3，12、22牙槽骨水平吸收至根尖1/3,22根尖部有低密度圓形投射影(圖2)。

圖1 初診時正面像

圖2 全口曲面斷層片

1.3 診斷 慢性牙周炎(重度、廣泛型)；13、12、22、23不良修復體；13、12、22、23、47齲；22慢性根尖周炎；牙列缺損。

1.4 治療計劃 (1)基礎治療：拔除38、48；口腔衛生指導(刷牙、牙縫刷示教)；齦上潔治、齦下刮治、根面平整；建議拆除上前牙固定橋，重新修復；47齲充填，13、12、22、23重新根管治療；6～8周后進行療效評估并進一步完善治療。(2)根據牙周基礎治療效果必要時行46翻瓣術，觀察牙髓的狀態，必要時行根管治療。(3)正畸、修復治療：排齊上、下前牙散在間隙糾正咬合，重新修復缺失牙。(4)牙周維護治療：定期進行牙周維護和修復體復查。

1.5 診治經過 (1)齦上潔治后進行了牙周各項指數的檢查，分4個區段進行齦下刮治和根面平整，每次就診時進行個性化的口腔衛生指導；(2)在最后一個區段刮治時，經反復勸說后患者同意拆除上前牙不良修復體(圖3、4)，拆除修復體后發現基牙13、23齲壞致牙冠折斷，對13、12、22、23重新進行了根管治療，治療過程中22牙齦反復腫脹，松動明顯達3度，向患者交待病情及可能的預后，進行再次刮治(共計刮治3次)；(3)1.5個月后復查評估基礎治療療效，發現牙齦呈粉色，質地韌，探診深度在2～5 mm，22松動明顯減輕，在Ⅰ度左右，觀察近2個月后進行了上前牙的烤瓷固定橋修復。(4)基礎治療后2個月，上前牙烤瓷固定橋修復后復查，發現后牙鄰面及舌側口腔衛生較差，有較多的軟垢，牙齦色粉、質地韌，在上前牙修復體位置處牙齦略呈紫紅色，輕度水腫，總計156個探診位點。探診深度≥4 mm的位點由基線時的127個降至22個，探診出血指數在4的位點由20個降至4個，基線時松動在Ⅱ～Ⅱ+度的牙齒共計有10個，復查時牙齒松動度都降至Ⅰ及以下。對患者進行針對性的口腔衛生指導，對探診深度≥4 mm的位點再次進行了齦下刮治、根面平整，并建議患者可以考慮拆除下前牙烤瓷單冠，正畸治療后重新修復，但患者不愿接受，并對目前的口腔治療滿意，因此建議3個月后復查。

圖3 拆除修復體后正面像

圖4 拆除修復體后腭側像

(5)基礎治療6個月后復查，患者自覺左上前牙烤瓷橋聯冠個別牙齦有輕微疼痛，無刷牙出血及咀嚼不適。檢查發現口腔衛生仍不理想，舌側及鄰面軟垢較多，齦緣軟垢也較多，上前牙烤瓷冠個別齦緣紫紅色，輕度水腫，牙周探診深度≥4 mm的位點為19個，探診出血指數均為1～3，松動度基本在Ⅰ度左右，因47伸長，而17缺失，患者不考慮修復，因此建議患者注意清潔46、47鄰接處，16繼續觀察，必要時行翻瓣刮治術，但患者暫不接受翻瓣手術。

(6)患者開始進入牙周維護治療期，維護時間控制在3～6個月，主要是進行個性化的口腔衛生指導，并進行預防性潔治，對探診深度≥4 mm的位點進行齦下刮治、根面平整，目前牙周維護已近兩年，患者無不適，修復體穩定，全口曲面斷層片顯示牙槽骨吸收穩定，部分位點硬骨板形成(見紅色箭頭)，患者滿意治療效果(圖5、6)。

圖5基礎治療2年后正面像

圖6 基礎治療后2年全口曲面斷層片

2 討 論

修復治療的前提條件是要有一個健康的牙周組織支持。Jvalderhaug等[1]對114例進行固定修復的患者追蹤觀察5年，對其口腔衛生、牙齦指數、探診深度、附著喪失等進行了臨床評估，發現在行固定修復之前進行牙周治療的84例患者上述各項指數并沒有明顯的惡化趨勢，說明修復前的牙周治療是保證修復體及牙周組織健康的基礎。本例患者的上前牙修復體在就診時已經發現12、22基牙由于繼發齲壞而折斷，修復體邊緣不密和，大量菌斑堆積，牙齦充血水腫明顯，牙周炎性反應重；下前牙修復體已經導致牙齦退縮，牙齒之間的間隙增大，詢問病史時發現患者進行修復的主要目的就是因牙間隙增大要求改善美觀，而在修復之前并沒有進行規范的牙周治療，所以不能保障牙周和修復體的健康。

牙周維護治療、定期菌斑的控制是保持治療效果的唯一而有效的方法。Luis等[2]認為，由于修復體的邊緣粗糙或不密合，和牙釉質比較，菌斑更容易堆積在修復體的邊緣，從而導致修復體邊緣牙齦的炎性反應。本例患者在隨訪的兩年內，每次就診檢查都發現菌斑控制較差，尤其是在固定橋修復體的邊緣，牙齦的色、形、質同自然牙相比，有明顯的炎性反應。因此，在牙周維護治療階段，個性化的口腔衛生指導是治療的重點，是保持牙周組織終生健康的必不可少的措施[3,4]。

跨學科治療是解決臨床問題的一個有效方法。Kenneth等[5]認為，牙周、種植、修復等多學科的合作治療不僅遵循了生物學健康的原則，恢復了咬合功能，達到了美學要求，而且保證治療效果長期穩定。在重癥牙周炎的綜合治療計劃中，修復、正畸治療常常占有重要的位置，這些治療措施必須按照牙周病的特點來設計和實施，從基牙的選擇、修復體的設計和制作、治療過程及維護期的牙周監測等方面均應遵循保護牙周健康、防止牙周病情加重或復發的原則[1]。本例患者通過完善的牙周基礎治療后進行了修復治療，控制了炎性反應，恢復了咬合功能，改善了美觀。當然，如果該患者通過正畸治療關閉因牙周炎性反應致牙齒移位的間隙，再進行修復治療可能會有更好的咬合功能和美觀的改善。

[1] Jvalderhaug J M.Periodontal conditions in patients 5 years following insertion of fixed prostheses pocket depth and loss of attachment[J]. J Oral Rehabilitation, 1976, 3：237-243

[2] Luis A，Litonjua，Leyvee L，etal. Plaque formation and marginal gingivitis associated with restorative[J]. Comp Cont Educ Dent，2012, 33：35-38

[3] 曹采芳.臨床牙周病學[M].北京：北京大學醫學出版社，2006:235-236.

[4] 朱曉英，胡文杰，王曉玲，等.牙冠延長術改善牙周炎性反應和美學效果1例[J].武警醫學，2012,23(4)：339-341.

[5] Kenneth A,Malament D S, Marc L，etal. Interdisciplinary solutions for esthetic periodontal prosthodontic rehabilitation[J]. Comp Cont Educ Dent,2011, 32：5

(2013-07-18收稿 2013-09-20修回)

(責任編輯 尤偉杰)

朱曉英，碩士研究生，主治醫師，E-mail：13683241222@163．com

100039北京，武警總醫院口腔醫學中心

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