丙泊酚、依托咪酯復合咪達唑侖、芬太尼用于無痛人工流產術的臨床研究

于小津,吳秀英

丙泊酚、依托咪酯復合咪達唑侖、芬太尼用于無痛人工流產術的臨床研究

于小津,吳秀英*

目的 比較丙泊酚、依托咪酯復合芬太尼、咪達唑侖用于無痛人工流產術的麻醉效果及不良反應，探討安全、舒適的人工流產術麻醉方案。方法 選擇自愿行無痛人工流產術的女性160例(孕周6～10周)，隨機分為4組(n=40)：丙泊酚復合芬太尼及咪達唑侖組(PMF)、丙泊酚復合芬太尼組(PF)、依托咪酯復合芬太尼及咪達唑侖組(EMF)及依托咪酯復合芬太尼組(EF)。PMF組和EMF組于麻醉前2 min靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg，PF組與EF組則靜脈注射生理鹽水1 mL作為對照；2 min后各組均靜脈推注芬太尼1 μg/kg，注射完畢2 min后，P組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，E組靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg。記錄各組入室(T1)、預給后(T2)、誘導期(T3)、追加期(T4)、結束時(T5)、蘇醒時(T6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)。并記錄誘導至第1次追加時間(t1)、末次給藥至睜眼時間(t2)、末次給藥至應答時間(t3)、末次給藥至自行走動時間(t4)、手術時間(ST)、術畢至睜眼時間(SZ);丙泊酚和依托咪酯計算總量(SUM)，丙泊酚和依托咪酯經體重、手術時間校正后的總量(SWM)及不良反應。結果 (1) 用藥量:EMF組SUM、SWM小于EF組(P<0.05或0.01)；PMF組SUM、SWM小于PF組(P<0.05或<0.01)。(2) 麻醉恢復時間:PMF組t2、t3大于PF組(P<0.01)、EMF組(P<0.01或0.05)；PMF組SZ大于EMF組(P<0.01)。(3) MAP：PMF、PF、EMF、EF組T3期MAP小于T1期、T4期(P<0.01)；PMF、PF、EMF、EF組T5期MAP小于T4期(P<0.01)。EF組T4期MAP高于T1期(P<0.05)，PMF、PF組T6期MAP小于T1期(P<0.05或0.01)。PF、PMF、EMF組T3期MAP小于EF組(P<0.05或0.01)。(4)HR：PMF、PF、EMF、EF組T3期HR小于T1期(P<0.01)、T4期(P<0.01)。PMF、PF、EMF組T6期HR高于T3期(P<0.05)。(5)SpO2：PMF、PF、EF組T3期SpO2小于T1期(P<0.01)。EMF、EF組T3期SpO2均大于PMF、PF組(P<0.05或0.01)；PMF、PF組T5期SpO2小于EF組(P<0.01)。丙泊酚組注射痛發生率顯著高于依托咪酯；依托咪酯組術中肌顫、術后惡心嘔吐的發生率顯著高于丙泊酚組，復合咪達唑侖可降低依托咪酯組上述兩種不良反應的發生率。結論 無痛人工流產術期間，丙泊酚對呼吸、循環系統的抑制作用明顯，以誘導期最為突出，而依托咪酯在麻醉期間對呼吸、循環系統的影響較小。丙泊酚復合芬太尼、依托咪酯復合芬太尼及咪達唑侖是適于人工流產術的舒適、安全的麻醉方案。

無痛人工流產術;依托咪酯;丙泊酚;咪達唑侖;不良反應

0 引言

人工流產術作為女性最常見的門診手術之一，全世界每年有近四千五百萬人次接受此類手術。由于術中擴張宮頸及吸刮宮腔時疼痛明顯，加之女性獨特的心理和社會特點亦會影響其對疼痛的感知，故常引起孕婦不適甚至難以配合手術完成，且人工流產綜合征的發生率也較高。隨著人們對手術舒適性的需求不斷提高，加之近年來關于短效鎮靜催眠藥、鎮痛藥的研究不斷進展，靜脈全身麻醉下的無痛人工流產術越來越受到重視。但由于靜脈麻醉藥品的呼吸、循環抑制、術后不良反應發生率較高，故探討并采用相對安全、舒適的無痛人工流產術麻醉方法則尤為重要。本研究通過比較丙泊酚、依托咪酯復合芬太尼、咪達唑侖用于無痛人工流產術的麻醉效果及不良反應的差異，以探討相對安全、舒適的人工流產術麻醉方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取自愿于靜脈全身麻醉下行無痛人工流產術終止妊娠的女性160例，孕期6～10周，ASA Ⅰ～Ⅱ級。術前心電圖及血常規檢查正常，近2周無發熱、上呼吸道感染病史，既往無嚴重心血管系統和神經系統疾病病史。所有入選孕婦隨機分為丙泊酚(P)組、依托咪酯(E)組，每組80例；其中P組隨機分為丙泊酚復合咪達唑侖、芬太尼組(PMF)，丙泊酚復合芬太尼組(PF)2個亞組，每組40例；E組隨機分為依托咪酯復合咪達唑侖、芬太尼組(EMF)，依托咪酯復合芬太尼組(EF)2個亞組，每組40例。PMF、EMF、PF、EF四組之間在年齡、身高、體重及手術時間上均無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法 所有入選孕婦術前禁食水6 h以上。入室后監測BP、HR和SpO2，鼻導管吸氧2 L/min。PMF組和EMF組靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg，PF組和EF組靜脈注射生理鹽水1 mL以作對照；2 min后各組均靜脈推注芬太尼1 μg/kg，注射完畢2 min后，P組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，E組靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg，且均于1 min內注完。若術中出現體動，P組追加丙泊酚20～40 mg/次，E組追加依托咪酯2～4 mg/次。當血壓波動低于入室基礎值30%或收縮壓低于80 mmHg時，則靜脈注射麻黃堿15 mg；當心率<50次/min時，則靜脈注射阿托品0.25 mg。當血氧飽和度<95%或呼吸暫停時，則托下頜或面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標 記錄各組入室(T1)、預給后(T2)、誘導期(T3)、追加期(T4)、結束時(T5)、蘇醒時(T6)的BP、HR和SpO2。并記錄誘導至第1次追加時間(t1)、末次給藥至睜眼時間(t2)、末次給藥至應答時間(t3)、末次給藥至自行走動時間(t4)、手術時間(ST)、術畢至睜眼時間(SZ)；丙泊酚及依托咪酯計算用量(SUM)、丙泊酚及依托咪酯經體重、手術時間校正后用量(SWM)；注射痛、術中肌顫、術后惡心嘔吐的發生情況。

2 結果

2.1 用藥量 EMF組SUM、SWM為[(15.78±4.21) mg,(0.040 ±0.012) mg/(min·kg)]，小于EF組[(18.93±4.82) mg,(0.053±0.016) mg/(min·kg)；P<0.05或<0.01]；PMF組SUM、SWM為[(149.50±30.01) mg，(0.36±0.84) mg/(min·kg)]，小于PF組[(175.63±28.00) mg，(0.43±0.13) mg/(min·kg)；P<0.05或<0.01]。

2.2 麻醉蘇醒情況 PMF組t2、t3較PF組延長(P<0.01)；PMF組 t2、t3及SZ較EMF組延長(P<0.01，P<0.05)，見表1。

表1 患者追加及蘇醒時間

注：與PMF組比較，*P<0.05,**P<0.01

2.3 生命體征 (1) 平均動脈壓(MAP)：組內比較，PMF、PF、EMF、EF組T3期MAP小于T1期、T4期(P<0.01)；PMF、PF、EMF、EF組T5期MAP小于T4期(P<0.01)。EF組T4期MAP高于T1期(P<0.05)，PMF、PF組T6期MAP小于T1期(P<0.05或0.01)。各組MAP隨時間變化規律見圖1。組間比較，PF、PMF、EMF組T3期MAP小于EF組(P<0.05或0.01)。見表2。(2)心率(HR)：組內比較，PMF、PF、EMF、EF組T3期HR小于T1期(P<0.01)、T4期(P<0.01)。PMF、PF、EMF組T6期HR高于T3期(P<0.05)。各組HR隨時間變化規律見圖2。組間比較均無統計學差異。見表2。(3) 血氧飽和度(SpO2)：組內比較，PMF、PF、EF組T3期SpO2小于T1期(P<0.01)。各組SpO2隨時間變化規律見圖3。組間比較，EMF、EF組T3期SpO2均大于PMF、PF組(P<0.05或0.01)；PMF、PF組T5期SpO2小于EF組(P<0.01)。見表2。

2.4 不良反應 PMF組、PF組注射痛明顯多于EMF組、EF組(P<0.01)，EMF組、EF組肌陣攣明顯多于PMF組、PF組(P<0.01)，且EMF組肌陣攣較EF組輕(P<0.05)。PMF組惡心嘔吐較EMF組、EF組明顯減輕(P<0.01)；PF組惡心嘔吐較EMF組、EF組明顯減輕(P<0.01)；且EMF組惡心嘔吐較EF組減輕(P<0.05)。見表3。

表2 患者血流動力學變化及血氧飽和度變化情況

注：與EF比較，*P<0.05,**P<0.01；與EMF比較，□P<0.05，□□P<0.01；與T1期比較，▲P<0.05，▲▲P<0.01；與T3期比較，△P<0.05，△△P<0.01

表3 患者不良反應發生情況(n=40)

圖1 MAP隨時間變化規律注：與T1期比較，▲▲P<0.01,▲P<0.05；與T3期比較，△△P<0.01

圖2 HR隨時間變化規律注：與T1期比較，▲▲P<0.01；與T3期比較，△△P<0.01,△P<0.05

圖3 SpO2隨時間變化規律注：與T1期比較，▲▲P<0.01；與T3期比較，△△P<0.01

3 討論

丙泊酚是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，其確切作用機制目前暫不清楚，但有證據顯示，丙泊酚主要作用于海馬的γ-氨基丁酸A受體(GABAA)，與β亞基結合，增強γ-氨基丁酸(GABA)誘導的氯電流，抑制海馬和前額葉皮質釋放乙酰膽堿，從而產生催眠作用[1-3]。丙泊酚催眠作用起效迅速，且催眠作用時間呈劑量依賴性[4-5]，其清除率極高，即使長時間輸注仍可迅速蘇醒，適于短小手術麻醉。依托咪酯是咪唑的衍生物，與丙泊酚同屬于短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥。其作用機制尚不清楚，一般來說與丙泊酚基本類似[6]。此藥起效迅速，單次誘導劑量與作用時間呈直線相關，引起意識消失的半數有效劑量(ED50)為0.11 mg/kg[7]。依托咪酯在肝臟清除率較高，無藥物蓄積作用，多次給藥或輸注后仍可迅速蘇醒。本研究觀察丙泊酚和依托咪酯的蘇醒時間發現，丙泊酚復合芬太尼組與依托咪酯復合芬太尼組在各觀察時間上均無統計學差異，均可迅速蘇醒，這與此兩種藥物均具有清除率高、無蓄積作用的特點有關。

誘導劑量的丙泊酚即可引起呼吸暫停，發生率和持續時間取決于劑量、注射速度及合并用藥[10]。與丙泊酚不同的是，依托咪酯具有呼吸抑制小的特點。本研究觀察患者血氧飽和度的變化發現，無論是否與咪達唑侖合用，丙泊酚誘導期的血氧飽和度均明顯低于依托咪酯。分析原因在于丙泊酚呼吸抑制作用較依托咪酯明顯，且合用阿片類藥物可增加呼吸抑制的發生率[10]，故表現為丙泊酚誘導期血氧飽和度明顯下降。本研究對各組組內血氧飽和度變化規律的觀察發現，誘導期最容易發生呼吸抑制，而依托咪酯復合咪達唑侖、芬太尼組在四組中血氧飽和度變化最小，分析原因認為，此同樣與依托咪酯呼吸抑制作用小、其合用少量咪達唑侖對呼吸功能不產生明顯影響有關。本研究觀察合用咪達唑侖對丙泊酚、依托咪酯血氧飽和度的影響發現，依托咪酯、芬太尼合用并未因再復合使用咪達唑侖而導致明顯的血氧飽和度變化，雖然咪達唑侖同樣具有呼吸抑制作用，但其程度與劑量相關[11]，本研究預注射咪達唑侖用量小，僅為1/5 ED50，其呼吸抑制作用可能尚未表現。

丙泊酚可產生較明顯的循環抑制，最顯著體現在誘導期平均動脈壓的降低[12]。而依托咪酯具有血流動力學平穩[13]的特點，依托咪酯的血流動力學穩定性與其不影響交感神經系統和壓力感受器功能有一定關系[14]。本研究中各組誘導期平均動脈壓均較入室下降,追加期均較誘導期升高，僅依托咪酯復合芬太尼組(EF組)追加期高于入室，其余無明顯差異。認為依托咪酯對循環抑制輕，在無咪達唑侖復合使用的情況下，直接反映了追加期因藥物代謝引起的麻醉減淺、刺激相對強烈所致的平均動脈壓增高，表現為追加期平均動脈壓升高明顯且高于入室；而丙泊酚則由于循環抑制明顯，降低的平均動脈壓抵消了部分因麻醉減淺而導致的平均動脈壓升高，故僅表現為追加期平均動脈壓較誘導期有所升高，但與入室差異無統計學意義。不合用咪達唑侖時，丙泊酚的誘導期平均動脈壓較依托咪酯低。認為這同樣與丙泊酚循環抑制明顯、依托咪酯血流動力學平穩的特點有關。

本研究中各組誘導期心率均較入室下降，追加期均較誘導期升高，但與入室差異無統計學意義。除依托咪酯復合芬太尼組(EF組)外，其余各組蘇醒期心率均較誘導期上升。與平均動脈壓變化綜合分析，對于誘導期血壓下降明顯的丙泊酚組而言，在誘導期血壓明顯下降的同時，心率并未升高反而隨之下降，其原因可能是由于丙泊酚重置或抑制壓力感受器反射，從而減弱了機體對低血壓的心動過速反應[15]。與此同時，由于丙泊酚的循環抑制作用明顯，在蘇醒期血壓仍處于較低水平，為維持有效的心排出量，故表現為代償性心率增快。

丙泊酚和依托咪酯在靜脈注射時均可引起注射痛，并偶爾可引起注射靜脈血栓性靜脈炎。但由于近年依托咪酯的新劑型—脂質乳劑的使用，已大大減少了其注射痛的發生率[16]。本研究中丙泊酚引起注射痛明顯多于依托咪酯，且預注射咪達唑侖并不影響丙泊酚及依托咪酯注射痛的發生情況。

目前，越來越多的證據表明，丙泊酚亦具有止吐作用，但機制暫不明，可能由于丙泊酚具有廣泛的中樞神經抑制作用或其可直接抑制催吐化學感受區、迷走神經核或其他未知嘔吐中樞，或可減少與鎮吐有關的興奮性氨基酸的釋放。而依托咪酯術后惡心嘔吐的發生率則較高，為30%～40%。本研究中，丙泊酚組較依托咪酯組發生惡心嘔吐的情況明顯減輕，且預注射咪達唑侖可減輕使用依托咪酯時發生的惡心嘔吐。這可能與咪達唑侖與依托咪酯合用產生協同作用從而加強鎮靜效果，減少由于情緒波動及手術刺激應激所產生的惡心嘔吐。

總之，無痛人工流產術期間，丙泊酚對呼吸、循環系統的抑制作用明顯，以誘導期最為突出，而依托咪酯麻醉期間對呼吸、循環系統的影響較小。丙泊酚組注射痛發生率顯著高于依托咪酯組；依托咪酯組術中肌陣攣、術后惡心嘔吐的發生率顯著高于丙泊酚組，復合咪達唑侖可降低依托咪酯上述兩種不良反應的發生率。丙泊酚復合芬太尼、依托咪酯復合芬太尼及咪達唑侖是適于人工流產術的舒適、安全的麻醉方案。

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Clinical effect of propofol,etomidate combined with midazolam,fentanyl on painless induced abortion

YU Xiao-jin,WU Xiu-ying*

(Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004,China)

Objective To compare the anesthetic effect and the adverse reactions of propofol and etomidate,which were combined with fentanyl or midazolam,to instruct the safe and comfortable induced abortion anaesthesia program.Methods 160 ASA Ⅰ or Ⅱ patients undergoing painless induced abortion were randomly divided into four groups(n=40):Group PF,PMF,EF and EMF.Group PMF and EMF

midazolam at 0.02 mg/kg,then Group PF and EF received normal saline 1 mL as placebo.After two minutes,all of them received fentanyl 1 μg/kg.Two minutes after being injected fentanyl,Group PF and PMF received propofol at 2 mg/kg,Group EF and EMF received etomidate at 0.2 mg/kg.When the body movements appeared in the operation,Group PF and PMF were injected propofol 20～40 mg per time,Group EF and EMF were injected etomidate 2～4 mg per time.MAP,HR and SpO2were recorded at 6 time points,which were before anesthesia(T1),after the injection of midazolam or placebo(T2),after the injection of propofol or etomidate(T3),after the additional injection of propofol or etomidate(T4),when the operation being finished(T5),when the patients recovered(T6).Recovery time was recorded,which was stated as follows:the time from induction to the first additional injection(t1),the time from the last injection to the moment patients could open eyes (t2),the time from the last injection to the moment patients could answer (t3),the time from the last injection to the moment patients could walk by themselves (t4),the time from operation finished to the moment patients could open eyes (SZ),the operation time (ST).The calculating dosage of propofol or etomidate(SUM),the dosage of propofol or etomidate after the correction of operation time and weight (SWM),adverse reactions were all recorded.Results SUM and SWM of Group EM were lower than those of Group EF(P<0.05 or 0.01)；SUM and SWM of Group PMF were lower than those of Group P (P<0.05 or 0.01).The t2 and t3 of Group PMF were longer than those of Group PF(P<0.01 or 0.05),and Group EMF(P<0.01 or 0.05);The SZ of Group PMF were longer than that of Group EMF (P<0.01).MAP of Group PMF、PF、EMF and EF at T3 were lower than those of T1 and T4 (P<0.01)；MAP of Group PMF、PF、EMF and EF at T5 were lower than those of T4 (P<0.01).MAP of Group EF at T4 was higher than those of T1 (P<0.05),MAP of Group PMF and PF at T6 were lower than those of T1 (P<0.05 or <0.01).MAP of Group PF、PMF and EMF at T3 were lower than that of Group EF(P<0.01 or <0.05).HR of Group PMF、PF、EMF、EF at T3 were lower than those of T1 and T4 (P<0.01).HR of Group PMF、PF、EMF at T6 were higher than those of T3 (P<0.05).SpO2of Group PMF、PF、EF at T3 were lower than those of T1(P<0.01).SpO2of Group EMF and EF at T3 were higher than that of Group PMF and PF(P<0.05 or <0.01);SpO2of Group PMF and PF at T5 were lower than Group EF(P<0.01).The pain of injection was higher by using propofol than using etomidate.Although etomidate would cause myoclonus and nausea & vomit after operation,combined with midazolam would reduce them.Conclusion During the painless induced abortion,the inhibition of the respiratory and circulatory system of propofol is obvious,especially in the induction process.However,it is much less by using etomidate.The anaesthesia programs which constituted by propofol and fentanyl,or etomidate,fentanyl and midazolam are all comfortable and safe.

Painless artificial abortion;Etomidate;Propofol;Midazolam;Side effects

2013-07-12

中國醫科大學附屬盛京醫院麻醉科，沈陽 110004

*通信作者