Bcl- 2和血管內皮生長因子受體3在子宮靜脈內平滑肌瘤病與普通型平滑肌瘤中的表達差異

王文澤，馬國濤，肖 雨，梁智勇，樓偉珍，李 霽，趙大春，吳煥文，劉彤華

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 1病理科 2心外科 3 婦產科， 北京 100730

·論 著·

Bcl- 2和血管內皮生長因子受體3在子宮靜脈內平滑肌瘤病與普通型平滑肌瘤中的表達差異

王文澤1，馬國濤2，肖 雨1，梁智勇1，樓偉珍3，李 霽1，趙大春1，吳煥文1，劉彤華1

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院1病理科2心外科3婦產科， 北京 100730

目的 探索bcl- 2和血管內皮生長因子受體3(vascular endothelial growth factor receptor- 3，VEGFR- 3)在子宮靜脈內平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)及普通型平滑肌瘤(leiomyoma,LM)中表達的區別。方法 回顧性分析20例IVL，并匹配10例LM作為對照，挑選存檔組織塊進行bcl- 2和VEGFR- 3免疫組織化學染色，分析腫瘤細胞的表達情況并與LM進行對比分析。結果 20例IVL病例bcl- 2免疫組織化學染色全部呈中-強著色，陽性率100%；VEGFR- 3免疫組織化學染色19例呈中-強著色，1例陰性，陽性率95%。10例LM的bcl- 2免疫組織化學染色均呈弱-中等著色，陽性率100%；而VEGFR- 3免疫組織化學染色則均為陰性，陽性率為0。結論 Bcl- 2和VEGFR- 3在IVL中均呈高表達，尤其VEGFR- 3表達與LM有明顯差異，提示IVL具有與LM不同的分子改變，而這些分子改變可能在IVL的發生、發展中起重要作用。

子宮靜脈內平滑肌瘤病；bcl- 2；血管內皮生長因子受體3；免疫組織化學染色

MedJPUMCH,2014,5(3):297-301

子宮平滑肌瘤(普通型平滑肌瘤，leiomyoma，LM)是最常見的腫瘤，雖然絕大多數生物學行為良性，但其發生率非常高，在普通人群中可高達70%，影響范圍非常廣泛[1]。靜脈內平滑肌瘤病(intravenous leiomyomatosis，IVL)屬于平滑肌瘤的一個罕見亞型，多影響年輕育齡女性。IVL具有特殊的生長方式，呈侵襲性在靜脈系統內生長，可突入子宮或盆腔的靜脈內，經髂靜脈或卵巢靜脈延伸、擴展至下腔靜脈，約10%累及心臟，造成嚴重的循環障礙，甚至出現暈厥或猝死。由于其危險程度常被低估，手術探查范圍常相對較小，術后容易復發[2]。以往認為IVL發病率很低，但隨著醫學技術的進步和對其認識的普遍提高，其確診病例數近年來迅速升高，相關報道也越來越多。本院數據及近期相關報道均提示IVL約占同期LM手術標本的1%，并有繼續升高的趨勢。不少學者認為由于之前認識不充分，存在較多漏診，其發病率被嚴重低估，實際發生率要遠高于報道數據。

目前IVL的相關文獻大多是關于臨床病理情況的描述性報道和總結，缺乏對其內在分子改變的研究，僅有少數進行免疫表型研究的報道，證實IVL腫瘤細胞均表達雌孕激素受體和平滑肌細胞標志物，不表達CD10和HMB- 45，并且增殖指數和核分裂數也未發現升高，與LM無明顯差異[2- 4]。查閱LM的相關研究，其發病機制目前仍不明確，可能涉及雌孕激素、生長因子、細胞因子以及細胞外基質成分等多種因素[1,5]，其中雌激素相關的凋亡蛋白bcl- 2受到較多關注，被證實在LM中普遍表達升高，且通過調低bcl- 2的表達水平可以抑制LM細胞的增殖[6- 7]。IVL同樣多發生于育齡女性、表達雌激素受體、部分病例激素干預治療有效，提示可能有相似的抑制腫瘤細胞凋亡的分子改變起作用。

另外IVL具有獨特的、蜿蜒狀在血管內穿行的生長方式，腫瘤表面被覆一層完整的血管內皮細胞，腫瘤內部微血管密度也較LM和子宮平滑肌組織明顯升高，甚至有IVL完全占據下腔靜脈，但由于其內部血管的新生、再通及擴張，并未見明顯影響血液回流的報道。這種特殊的生長方式提示IVL具有較強的誘導血管內皮細胞增殖和形成新生血管的能力，提示可能存在血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)相關蛋白的高表達。而新近研究提示VEGF家族中的VEGF 受體3(VEGF receptor- 3，VEGFR- 3)在多種腫瘤的血管生成和血管浸潤方面起著重要作用[8- 12]。

檢索國內外文獻，目前尚未見bcl- 2和VEGFR- 3在IVL中表達的研究報道，故本研究對此進行探索，以進一步了解IVL內在的分子遺傳學改變，為揭示其發生發展機制、探索分子治療靶點和尋找預后評估因素奠定基礎。

資料和方法

資料

回顧性總結2010—2013年北京協和醫院病理科診斷的20例子宮IVL病例，并選擇相應年齡的10例子宮LM作為對照。全部病例均經3位病理科醫師共同確定診斷。20例IVL患者年齡35～56歲，平均44.6歲。10例LM患者年齡32～55歲，平均43.5歲。

方法

標本制備：手術標本均及時切開，經4%中性甲醛固定、石蠟包埋后行4 μm厚切片，HE染色后進行形態學觀察。

免疫組織化學染色： 挑選合適蠟塊切4 μm厚白片，進行脫水、抗原微波熱修復及蛋白封閉等預處理后，分別與相應小鼠抗人一抗(北京中杉金橋生物有限公司)孵育(bcl- 2 按照1∶200稀釋，孵育2 h；VEGFR- 3按照1∶100稀釋，孵育過夜)，然后與兔抗小鼠二抗(北京中杉金橋生物有限公司)孵育30 min，最后進行DAB(Sigma公司)顯色。

判讀方法：腫瘤細胞的細胞漿和細胞膜出現可識別的著色判讀為陽性，依著色程度可分為強、中、弱三組，腫瘤細胞無著色判讀為陰性。

結 果

IVL臨床特點

20例IVL患者多集中在生育年齡，臨床癥狀主要包括腹痛、腹脹、月經異常，累及盆腔、下腔靜脈及更遠范圍者可有下肢腫脹、心悸、胸悶等癥狀。累及子宮以外的患者均可在子宮內發現相應病變或有相關手術史。

IVL病理形態特點

20例IVL病例均可發現在脈管內呈條索狀延伸的部分(橫切面呈結節狀)(圖1A)，切面多呈灰粉色，實性為主，實性區質地相對均一，質地稍韌，部分區域呈網狀或多囊狀結構，囊腔內壁多光滑。組織形態上腫瘤主要由相對一致的梭形細胞構成，細胞漿紅染，細胞核從橢圓形到長梭形不等，染色質均勻細膩，核仁不明顯，核分裂少見(<1個/10高倍視野)。全部病例內均可見由微小血管聚集構成的海綿狀區域(圖1B)，面積大小不等，位于腫瘤中心或周邊，其中的血管內皮細胞增生較明顯。部分病例腫瘤富于細胞(圖1G)，部分腫瘤低倍鏡下呈乳頭狀生長(圖1C)。腫瘤內?？梢姴Ａ幼?、黏液樣變及出血等退變區域，部分可見血栓形成，3例局部可見明確的脂肪組織(呈平滑肌脂肪瘤樣改變)(圖1D-H)(表1)。

IVL和LM免疫組織化學染色結果

全部20例IVL的bcl- 2免疫組織化學染色均呈彌漫性中-強程度的胞漿及胞核著色，而10例LM呈弱-中等程度的細胞漿及細胞核著色，陽性率均為100%。20例IVL中有19例的VEGFR- 3免疫組織化學染色呈中-強程度的胞漿和胞核著色，陽性率為95%，另外1例重復3次結果仍陰性；10例LM的VEGFR- 3免疫組織化學染色則均呈陰性，陽性率為0(圖2)。

圖 1 靜脈內平滑肌瘤病的不同組織學圖像 A.低倍顯示腫瘤破壞局部靜脈壁，進入靜脈內呈結節狀生長；B.中倍顯示腫瘤內部由眾多血管腔構成的“海綿狀”區域；C.低倍顯示呈乳頭狀生長的區域；D.低倍顯示腫瘤中央部出血伴明顯退變，僅周邊部殘留形態尚可的薄層腫瘤細胞；E.中倍顯示腫瘤明顯黏液變性；F.中倍顯示腫瘤中央部明顯玻璃樣變；G.低倍顯示富于細胞型靜脈內平滑肌瘤病，其內可見血栓形成；H.中倍顯示腫瘤局部呈平滑肌脂肪瘤形態

表 1 20例靜脈內平滑肌瘤病患者的臨床病理特征

圖 2 Bcl- 2和VEGFR- 3免疫組織化學染色結果 第一行為IVL病例3，顯示強bcl- 2染色和中等VEGFR- 3染色；第二行為IVL病例9，顯示中等bcl- 2染色和強VEGFR- 3染色；第三行為LM病例，顯示弱bcl- 2染色和陰性VEGFR- 3染色 VEGFR- 3：血管內皮生長因子受體3；IVL：靜脈內平滑肌瘤?。籐M：平滑肌瘤

討 論

近來對軟組織腫瘤內在分子機制的研究取得了較明顯的進展，發現了多種軟組織腫瘤的特征性分子遺傳學改變，并在同一組織來源的、形態學上表現為從良性、低度惡性到高度惡性連續進展的不同軟組織腫瘤中，發現具有漸進式的遺傳學改變譜系。如在脂肪源性腫瘤中，良性腫瘤通常具有單一簡單的分子遺傳學改變，低度惡性腫瘤具有少量較復雜的分子遺傳學改變，而高度惡性腫瘤則具有數量較多、復雜多樣的分子遺傳學異常。在子宮平滑肌源性腫瘤中，LM表現為良性的生物學行為；IVL呈侵襲性生長并可以復發，表現為低度惡性的生物學行為；平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma，LMS)常復發和轉移，表現為高度惡性的生物學行為。目前已有較多關于LM和LMS遺傳學方面的研究，在LM中只發現了少數簡單的遺傳學改變，而在LMS中則發現了復雜多樣的遺傳學異常。鑒于此，筆者推測IVL可能具有數量不多的、但對腫瘤侵襲性生長具有關鍵作用的遺傳學改變。

IVL組織形態溫和，由良性的梭形細胞構成，常伴有玻璃樣變、黏液樣變性等退行性改變，本研究全部病例中都可以找到局部退行性改變的區域，可能和缺血有關。之前的研究在組織形態學和免疫表型方面未發現其與LM的明顯差別[4]，提示兩者間可能具有較多共同的內在分子基礎。Bcl- 2是一種重要的抗凋亡蛋白，在包括LM在內的多種腫瘤的發生、進展乃至靶向治療中起重要作用[13]。本研究結果證實bcl- 2在IVL和LM中均普遍表達，提示bcl- 2對IVL腫瘤細胞的增殖可能同樣起重要作用。并且bcl- 2在IVL中的表達水平明顯高于LM，可能使腫瘤細胞獲得更強的抗凋亡能力，從而與IVL延血管內向遠處生長以及復發有關。有研究證實，調低bcl- 2的表達水平可以抑制LM腫瘤細胞的增殖[14]，提示bcl- 2可能成為對IVL進行靶向治療的有效靶點。

IVL具有向血管內生長的能力，血管內部分均覆蓋有完整的血管內皮細胞，之前的研究也證實IVL內部的微血管數量增多[2- 3,5,15]。本研究20例IVL組織切片中均發現了由微小血管聚集構成的海綿狀區域(圖1B)，區域內部的血管內皮明顯增生，該種形態學改變在LM中并不多見，可能是IVL具有特征性的形態學改變，在既往關于IVL的報道中未見明確提及。本研究首次明確提出IVL的該種形態特征，有待于在后續更大規模的病例研究中進行驗證。IVL與血管關系如此密切，引起了筆者研究其與VEGF關系的興趣。VEGF是調節脈管生成和功能的重要因子，而VEGFR- 3更是調節內皮細胞功能的關鍵分子，在新生血管時其表達明顯上調[16]。VEGFR- 3對多種腫瘤的浸潤和轉移具有重要的作用，也是腫瘤治療的重要靶點之一[17- 18]。本研究20例IVL中有19例高表達VEGFR- 3，而10例LM中均未發現VEGFR- 3的表達，說明IVL除具有與LM共同的分子機制外，還額外具有LM不具備的分子改變。VEGFR- 3的高表達可能使IVL腫瘤細胞具備了刺激血管內皮增生、誘導血管生成的能力，與其內血管密度升高、延血管向遠處生長的生物學行為密切相關，可能成為IVL重要的潛在治療靶點。

綜上，本研究證實在IVL中與LM一樣具有bcl- 2的高表達，可能使其具有了較強的增殖能力；IVL還具有LM不具備的VEGFR- 3高表達，可能與其內較多的增生血管以及在血管內向遠處生長的能力有關。至于IVL中促使bcl- 2和VEGFR- 3表達升高的內在因素及其具體作用機制，則有待于進一步深入研究。

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Different Expressions of Bcl- 2 and Vascular Endothelial Growth Factor Receptor- 3 in Intravenous Leiomyomatosis and Classical Leiomyoma

WANG Wen-ze1, MA Guo-tao2, XIAO Yu1, LIANG Zhi-yong1, LOU Wei-zhen3, LI Ji1, ZHAO Da-chun1,WU Huan-wen1, LIU Tong-hua1

1Department of Pathology,2Department of Cardiac Surgery,3Department of Gynecology and Obstetrics, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

LIU Tong-hua Tel: 010-69159361, E-mail:liuth_pumch@yahoo.com

Objective To explore the different expressions of bcl- 2 and vascular endothelial growth factor receptor- 3 (VEGFR- 3) in intravenous leiomyomatosis (IVL) and classical leiomyoma (LM). Methods We retrospectively reviewed the pathology of 20 cases of IVL, matching with 10 cases of LM. The bcl- 2 and VEGFR- 3 immunohistochemical staining was performed in the slides from all cases, and the results were compared between the IVL group and LM group. Results In the IVL group, all the 20 cases showed moderate to strong bcl- 2 immunohistochemical staining. Meanwhile, 19 cases showed moderate to strong VEGFR- 3 immunohistochemical staining, while 1 case was negative. In the LM group, all 10 cases showed weak to moderate bcl- 2 immunohistochemical staining and negative VEGFR- 3 staining. Conclusions Both bcl- 2 and VEGFR- 3 are highly expressed in IVL; in particular, the expression of VEGFR- 3 is dramatically different between IVL and LM. This indicates IVL and LM have different molecular alterations, which may play important roles in the pathogenesis and development of IVL.

intravenous leiomyomatosis; bcl- 2; vascular endothelial growth factor receptor- 3; immunohistochemistry

劉彤華 電話：010-69159361，E-mail:liuth_pumch@yahoo.com

R732.2+2；R446.8

A

1674-9081(2014)03-0297-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.010

2014- 05- 09)