34例肺曲霉菌病的外科治療

何 嘉，陳野野，李單青

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科， 北京 100730

·論 著·

34例肺曲霉菌病的外科治療

何 嘉，陳野野，李單青

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院胸外科， 北京 100730

目的 探討外科手術(shù)治療肺曲霉菌病的原則、方法及效果。方法 回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院1986年1月至2013年12月經(jīng)手術(shù)治療的34例肺曲霉菌病患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。3例CT表現(xiàn)為彌漫性病變的患者采用肺楔形切除術(shù)獲得病理組織；31例局限性病變患者均行病變完整切除，其中肺葉切除術(shù)26例，肺段切除術(shù)3例，肺楔形切除術(shù)2例。27例行開胸手術(shù)，7例行胸腔鏡手術(shù)。結(jié)果 無手術(shù)死亡病例，所有病例均由病理診斷為曲霉菌感染。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者5例(14.7%)，分別為肺栓塞1例，急性肺水腫1例，胸腔積液1例，支氣管胸膜瘺1例，切口裂開1例。術(shù)后2～34 d出院，平均住院時間(10.1±6.2)d。隨訪1～16年，全部治愈，無復(fù)發(fā)。結(jié)論 對于彌漫性肺部病變懷疑肺曲霉菌病無法明確診斷時，手術(shù)肺組織活檢可提供病理及病原學(xué)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；對于局限性肺曲霉菌病變，外科手術(shù)可將病灶完整切除，提供明確的病理診斷，并有效緩解癥狀，避免復(fù)發(fā)。

肺曲霉菌病; 胸外科手術(shù)

MedJPUMCH,2014,5(3):318-322

肺曲霉菌病是一種罕見的肺部機(jī)會感染，多繼發(fā)于免疫缺陷患者，或肺部存在陳舊性結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等所致空洞性病變的患者[1]。近年來，隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素、抗腫瘤化療藥等的廣泛應(yīng)用，以及診斷手段的不斷提高，肺曲霉菌病的發(fā)病率呈逐年增高趨勢[2]。隨著CT、纖維支氣管鏡、病原學(xué)技術(shù)的逐漸發(fā)展，肺曲霉菌病的診斷率較以往大大提高[3]，但它仍然是臨床上較易誤診的肺部疾病之一。本研究對本院近28年來手術(shù)治療的34例肺曲霉菌病患者臨床資料進(jìn)行分析，探討外科手術(shù)對于肺曲霉菌病治療的原則、方法及效果，以提高臨床醫(yī)師對該疾病的認(rèn)知及診治水平。

資料和方法

資料

1986年1月至2013年12月北京協(xié)和醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的肺曲霉菌病患者共34例，其中男10例，女24例；平均年齡(45.9±15.5)歲(4～70歲)，病程1個月～30年，癥狀包括：咯血(23例，67.6%)、咳嗽(16例，47.1%)、憋氣(5例，14.7%)、發(fā)熱(6例，17.6%)、胸痛(3例，8.8%)，3例(8.8%)無癥狀。既往病史包括肺結(jié)核(6例，17.6%)、支氣管擴(kuò)張(4例，11.8%)、先天性肺囊腫(2例，5.9%)。

輔助檢查

術(shù)前特殊輔助檢查主要包括影像學(xué)檢查(胸部X線片、胸部CT)、支氣管鏡、痰病原學(xué)、經(jīng)皮肺穿刺活檢等。術(shù)前行CT檢查的患者33例，具有典型影像學(xué)表現(xiàn)并診斷為曲霉菌病的患者16例(48.5%)，其中5例有新月形氣體影征，11例有空洞病變伴內(nèi)結(jié)節(jié)影(圖1)；影像學(xué)診斷考慮為結(jié)核者6例(18.2%)；考慮為腫瘤者3例(9.1%)；僅有描述性影像學(xué)診斷者8例(24.2%)，其中3例為實(shí)性占位性病變(局限)，1例為雙肺彌漫間質(zhì)性病變，4例為斑片影。1例術(shù)前行胸部X線檢查，顯示薄壁空洞。術(shù)前行支氣管鏡檢查者11例，均未發(fā)現(xiàn)明確占位性病變。術(shù)前有明確病原學(xué)診斷的患者5例，其中2例為痰真菌培養(yǎng)，2例為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺組織活檢+培養(yǎng)，1例為支氣管鏡肺泡灌洗液真菌培養(yǎng)。

圖 1 肺曲霉菌病患者的典型CT表現(xiàn)A.右肺上葉前段局限性簇樣多發(fā)囊狀擴(kuò)張支氣管影，縱隔旁可見一球形軟組織密度影，周邊可見新月形氣體影；B.右肺下葉多發(fā)囊狀透亮影及厚壁空洞，空洞內(nèi)可見團(tuán)片狀略低密度影，呈“海蚌含珠征”，右肺下葉支氣管擴(kuò)張，右側(cè)胸膜局部增厚;C.左上肺尖后段結(jié)節(jié)影，可見孤立厚壁空洞，空洞內(nèi)軟組織密度影;D.左肺下葉背段結(jié)節(jié)影，邊緣見新月形氣體影(氣體新月征)，周圍可見斑片影(暈輪征)

臨床診斷

術(shù)前臨床診斷為肺曲霉菌病的患者有22例(64.7%)，其中影像學(xué)表現(xiàn)為典型曲霉菌病者16例，影像學(xué)診斷考慮為結(jié)核者6例，影像學(xué)描述為斑片影者4例。術(shù)前臨床診斷誤診為腫瘤者3例(8.8%)，誤診為結(jié)核者3例(8.8%)；術(shù)前診斷為性質(zhì)不明實(shí)性占位性病變4例(11.8%)，雙肺彌漫間質(zhì)性肺炎并纖維化1例(2.9%)。在術(shù)前病程中曾被誤診為結(jié)核并應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療的患者有5例(14.7%)。

手術(shù)方法

所有患者采用全身麻醉，雙腔氣管內(nèi)插管，術(shù)中單肺通氣。采用標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口，或采用腋中線第7或第8肋間作小切口放入30°胸腔鏡，先探查胸腔和病灶具體情況，選肺段切除、肺楔形切除或肺葉切除手術(shù)方式。3例CT表現(xiàn)為彌漫性病變的患者采用肺楔形切除術(shù)獲得病理組織以便于診斷，其中2例為開胸手術(shù)，1例為胸腔鏡手術(shù)；31例局限性病變患者均行病變完整切除，其中肺葉切除術(shù)26例(22例開胸手術(shù)，4例胸腔鏡手術(shù))，開胸肺段切除術(shù)3例(均為下葉背段)，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)2例。

結(jié) 果

患者手術(shù)時間0.7～5.0 h，平均(2.70±0.98)h。術(shù)中出血量50～800 ml，平均(330±230)ml。無手術(shù)死亡病例。所有病例均由病理明確診斷為曲霉菌感染(病理發(fā)現(xiàn)菌絲、孢子等)，病理證實(shí)同時合并支氣管擴(kuò)張或囊性變的患者有15例(44.1%)，其中1例患者擴(kuò)張支氣管黏膜鱗狀上皮重度不典型增生伴癌變。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者5例(14.7%)，分別為肺栓塞1例，急性肺水腫1例，胸腔積液1例，支氣管胸膜瘺1例，切口裂開1例。術(shù)后2～34 d出院，平均住院時間(10.1±6.2)d。術(shù)后繼續(xù)接受伊曲康唑(11例)、氟康唑(2例)、制霉菌素(1例)、注射兩性霉素B(1例)抗真菌藥物治療的患者15例(44.1%)。全部患者術(shù)后隨訪1～16年，均治愈，無復(fù)發(fā)。

討 論

肺曲霉菌病為條件致病性肺部真菌感染疾病，包含四大類：侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)、慢性壞死性曲霉菌病(chronic necrotizing aspergillosis，CNA)、曲霉菌球(aspergilloma)和過敏性支氣管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)[1]。IPA主要是以免疫缺陷為基礎(chǔ)(如粒細(xì)胞缺乏癥、器官移植術(shù)后、長期大劑量激素使用、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、細(xì)胞毒性藥物治療、進(jìn)展期艾滋病等)的曲霉菌感染[4]，病理表現(xiàn)為對肺實(shí)質(zhì)組織的破壞[5]，開胸或胸腔鏡肺組織活檢仍為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[6]。CNA是輕度免疫功能缺陷或合并肺部基礎(chǔ)疾病(如慢性阻塞性肺疾病)的曲霉菌感染，亞急性病程(大于1個月)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新生成的或逐漸增大的空洞病變、空洞病變周圍有暈(滲出表現(xiàn))，病理表現(xiàn)為肺組織壞死，空洞壁有急慢性炎癥，并發(fā)現(xiàn)曲霉菌絲[7]。曲霉菌球是最常見也最容易被辨識的肺曲霉菌病表現(xiàn)形式[8]，繼發(fā)于肺部已有空洞病變的曲霉菌感染，肺結(jié)核、結(jié)節(jié)病、支氣管擴(kuò)張、支氣管囊腫、肺大皰、肺炎等均可形成空洞并繼發(fā)肺部感染[9]。對于無肺部空洞病史或無既往影像資料的患者，鑒別曲霉菌球和CNA較為困難，因?yàn)闊o法了解是真菌感染導(dǎo)致的肺部壞死形成空洞，還是空洞形成繼發(fā)真菌感染[10]。ABPA為對曲霉菌抗原的超敏反應(yīng)介導(dǎo)的肺部疾病，絕大多數(shù)發(fā)生在有哮喘或囊性纖維化的患者中[8]。本組病例中，無長期應(yīng)用激素及免疫抑制劑的患者，明確合并有結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、先天性肺囊腫基礎(chǔ)病史的有12例(35.3%)；肺部基礎(chǔ)病史陰性的患者中，術(shù)后病理證實(shí)合并不同程度支氣管擴(kuò)張及囊性變的患者有9例(26.5%)。肺曲霉菌病最常見的癥狀為咯血，發(fā)生率達(dá)80%，可能危及生命的大咯血發(fā)生率達(dá)30%。本組中有咯血癥狀的患者23例(67.6%)，其中出現(xiàn)大咯血(每次大于100 ml)的患者2例(占咯血患者的8.7%)，1例于外院行血管造影及左側(cè)支氣管動脈、左側(cè)鎖骨下動脈、左側(cè)乳內(nèi)動脈栓塞。咯血的主要機(jī)制包括：對病變臨近血管的侵襲破壞、真菌釋放的內(nèi)毒素、真菌球在病變內(nèi)部移動對暴露血管的機(jī)械刺激[11- 12]。國外文獻(xiàn)報(bào)道曲霉菌球引起咯血的死亡率在2%～14%[13- 14]。其他癥狀包括咳嗽、憋氣、發(fā)熱，可能來自于肺部的真菌感染本身，也可能與患者肺部基礎(chǔ)疾病相關(guān)。

對于具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的肺曲霉菌病，應(yīng)用CT診斷并非難題。典型表現(xiàn)包括：空洞性病變內(nèi)有結(jié)節(jié)影、結(jié)節(jié)狀伴周圍新月狀或環(huán)狀的空氣半月征等[15]。但對于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病變，診斷較為困難，例如部分表現(xiàn)為團(tuán)塊影或結(jié)節(jié)影，缺乏周邊的暈征、無空洞表現(xiàn)，常被誤診為結(jié)核、腫瘤等，還有部分表現(xiàn)為彌漫性斑片影、磨玻璃影等，常被診斷為其他肺部炎性疾病[16]。本組病例中有33例術(shù)前行CT檢查，其中16例有典型的CT表現(xiàn)，術(shù)前診斷為曲霉菌病，其余17例中僅6例在術(shù)前診斷為曲霉菌病，誤診或診斷不明的病例較多。全組病例中有6例在病程中曾被誤診為結(jié)核，其中5例曾接受過抗結(jié)核藥物治療。

肺曲霉菌病的病原學(xué)診斷可通過痰涂片、痰培養(yǎng)獲得，亦可通過支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液涂片、培養(yǎng)獲得。此外，還可通過CT引導(dǎo)下介入穿刺獲得組織病理及組織培養(yǎng)。本組病例中術(shù)前明確獲得病原學(xué)診斷者7例(20.6%)，其中3例來自痰培養(yǎng)，3例來自CT引導(dǎo)下穿刺，1例來自支氣管鏡肺泡灌洗液的真菌。

彌漫性的肺曲霉菌病治療主要有賴于以抗真菌藥物為主的內(nèi)科治療，外科手術(shù)僅在無法明確診斷時，作為提供活檢獲得病理及病原學(xué)標(biāo)本的手段。本組病例中，術(shù)前CT表現(xiàn)為彌漫性病變者3例，術(shù)前均有支氣管鏡及反復(fù)痰培養(yǎng)檢查，未能獲得陽性診斷，遂采用肺楔形切除手術(shù)方法獲得病理診斷，其中2例為開胸手術(shù)，1例為胸腔鏡手術(shù)。術(shù)后患者規(guī)律接受抗真菌治療，全部治愈。

對于曲霉菌球(或局限性肺曲霉菌病)的治療，目前尚無統(tǒng)一意見。部分醫(yī)生認(rèn)為無癥狀的患者可以不予治療，除非癥狀(主要是咯血)出現(xiàn)[8,13]。甚至有部分醫(yī)生認(rèn)為對于小咯血的患者，亦可采用保守治療的辦法。但是曲霉菌球的病變及臨床癥狀很難自行消失；Garvey等[14]報(bào)道多達(dá)30%的小咯血患者會在后續(xù)的病程中出現(xiàn)致死性大咯血；抗真菌藥物治療往往毒副作用較大，很多患者無法耐受治療劑量；對于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病例，較難明確診斷，部分病例與早期肺癌難以鑒別[17]，甚至有罕見病例為曲霉菌球合并肺癌[18](本組病例中有1例患者術(shù)后病理提示合并早期鱗狀細(xì)胞癌)；手術(shù)治療可將病變完整切除，有效控制患者癥狀，同時提供明確的病理診斷，因此全身情況及肺功能可以耐受的患者，手術(shù)仍然是曲霉菌球最主要的治療方式[18- 19]。手術(shù)方式包括肺葉切除、肺段切除、肺楔形切除。切除范圍主要取決于病變大小及部位：中心型或較大病變，應(yīng)行肺葉切除術(shù)；病變較小、位于周邊時，在保證病變完整切除、殘存肺組織良好的情況下，可行肺段切除和肺楔形切除[20]。本組病例中，31例局限性病變的患者均行病變完整切除，其中肺葉切除26例，肺段切除3例，肺楔形切除2例。全組無死亡病例，術(shù)后隨訪，均無復(fù)發(fā)。術(shù)后并發(fā)癥5例，其中支氣管胸膜瘺1例。文獻(xiàn)報(bào)道肺曲霉菌病手術(shù)并發(fā)癥主要為支氣管胸膜瘺，發(fā)生率在1.6%～15.8%[18,21]，其他并發(fā)癥包括殘余空腔、膿胸、呼吸功能衰竭等，主要與患者基礎(chǔ)肺部疾病相關(guān)[13,22]。手術(shù)前對患者肺部基礎(chǔ)病變、殘余肺功能評價至關(guān)重要。術(shù)后應(yīng)用抗真菌藥物，主要用于預(yù)防胸腔內(nèi)繼發(fā)曲霉菌感染致真菌性膿胸，并減少肺內(nèi)曲霉菌病的復(fù)發(fā)。但I(xiàn)chinose等[23]認(rèn)為術(shù)后輔助抗真菌藥物治療對于病變完整切除、術(shù)中病變未破入胸腔的患者并無獲益。對于曲霉菌病術(shù)后的輔助藥物治療仍需要更多的臨床研究提供確切的證據(jù)。

近年來胸腔鏡技術(shù)廣泛開展和應(yīng)用，對于病變較小，胸膜腔沒有受累、無明顯粘連的肺曲霉菌病病例，適合采用胸腔鏡方法切除。本組病例中胸腔鏡肺葉切除術(shù)4例，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)3例。相比于傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡手術(shù)具備操作更加精細(xì)、術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢[24]。尤其對于肺楔形切除術(shù)，操作相對簡單，更適合采用胸腔鏡的方式。對于胸腔鏡手術(shù)切除的術(shù)后并發(fā)癥及治療效果的評價，因本組病例樣本量無法達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，有待于收集更多胸腔鏡手術(shù)治療肺曲霉菌病病例，以行進(jìn)一步評價。

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Surgical Treatment for Pulmonary Aspergillosis: Report of 34 Cases

HE Jia, CHEN Ye-ye, LI Shan-qing

Department of Thoracic Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

LI Shan-qing Tel: 010-69152630, E-mail:lsq6768@sohu.com

Objective To summarize the principles, techniques, and effectiveness of the surgical treatment for pulmonary aspergillosis. Methods The clinical data of 34 pulmonary aspergillosis patients who had undergone surgical treatment in our department from January 1986 to December 2013 were retrospectively analyzed. Three patients with diffuse lesions manifested by CT image

wedge resection to obtain pathological tissues. Thirty-one patients with localized lesions received complete resection, in whom the surgical procedures included lobectomy (n=26), segmentectomy (n=3), and wedge resection (n=2). Thoracotomy was performed in 27 patients and video-assisted thoracoscopic surgery in 7 patients. Results No perioperative death was noted. All the 34 patients were pathologically confirmed as with pulmonary aspergillosis. Five patients (14.7%) suffered from postoperative complications including pulmonary embolism (n=1), acute pulmonary edema (n=1), pleural effusion (n=1), prolonged air leak (n=1), and wound disruption (n=1). All patients were successfully discharged 2-34 days after the surgery, and the average hospital stay was (10.1±6.2) days. No relapse was noted during the 1-16 years of follow-up. Conclusions For patients with suspected pulmonary aspergillosis, which may present as diffuse lung lesions, surgical biopsy provides the “golden standard” of pathological and pathogenic diagnosis. For patients with localized pulmonary aspergillosis, surgical treatment can completely remove the lesions, provide definite pathological diagnosis, and effectively relieve the symptoms.

pulmonary aspergillosis; thoracic surgical procedures

李單青 電話：010-69152630，E-mail：lsq6768@sohu.com

R655.3

A

1674-9081(2014)03-0318-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.014

2014- 05- 10)