骨粉在開放式改良乳突根治術術腔處理中的應用

王 珍，王藝貝，陳曉巍

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院耳鼻喉科，北京 100730

·論 著·

骨粉在開放式改良乳突根治術術腔處理中的應用

王 珍，王藝貝，陳曉巍

中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院耳鼻喉科，北京 100730

目的 探討骨粉填塞用于開放式改良乳突根治術的可行性和臨床療效。 方法 回顧性分析北京協和醫院2013年10月至2014年2月收治的12例因慢性化膿性中耳炎行開放式改良乳突根治術并采用骨粉行乳突腔填塞患者的臨床資料。觀察術后鼓膜和乳突腔形態，并對術腔完全上皮化時間和術后聽力改善情況進行統計學分析。 結果 12例患者均干耳；手術后鼓膜形態接近正常，乳突腔體積明顯縮小；完全上皮化時間平均29.9 d。8例行人工聽骨聽力重建患者平均聽力提高(11.7±1.8)dB，聽力重建效果好。 結論 開放式改良乳突根治術術腔采用骨粉填塞法簡便易行，術腔表面光滑，愈合時間縮短，鼓膜形態良好，聽力重建效果佳。

乳突根治術；乳突腔填塞；骨粉；耳外科手術

MedJPUMCH,2014,5(3):323-326

改良乳突根治術是目前臨床上治療慢性膽脂型中耳炎的基本手術方法，手術的目的是清除病變以達到干耳，并保留或重建生理功能。根據術中是否保留外耳道后壁，改良乳突根治術可以分為完壁式和開放式兩種。完壁式乳突根治術后耳道可以保留正常的生理功能，但具有較高的膽脂瘤復發率和殘留率；開放式乳突根治術具有較低的復發率與殘留率，但患者術后需定期清理外耳道，部分患者可能間斷流膿，過大的乳突腔可致患者佩戴助聽器困難等[1]。具體采用哪種手術方式，取決于患者的病變范圍、顳骨發育情況及外科醫生的經驗。為解決開放式乳突根治術后產生的一系列問題，本研究采用骨粉填塞法重建中耳乳突解剖結構，觀察其臨床療效。

對象和方法

對象

2013年10月至2014年2月，于本院行開放式改良乳突根治術，并行骨粉填塞的慢性化膿性中耳炎患者12例(12耳)，其中男9例，女3例；年齡24～68歲，平均40.4歲。12例患者顳骨CT均顯示為硬化型乳突。

手術方式

耳后切口，切開皮膚及皮下組織，保留乳突骨膜。于顳線水平作第一切口，向后切開；于耳后溝作第二切口，第一切口與第二切口于前方相連。鈍性分離，暴露乳突骨皮質。取顳肌筋膜鋪平待用。

以切割鉆留取乳突骨皮質表面骨粉，注意骨粉內無上皮組織殘留。如開放過程中暴露膽脂瘤或可疑氣房，則停止留取骨粉。

行開放式改良乳突根治。乳突輪廓化，徹底清除鼓室及乳突內膽脂瘤組織，開放氣房，磨低面神經嵴。術中注意開放上鼓室外側壁，確保前上鼓室無病變殘留。

行鼓室成形。視情況修補鼓膜，以完全型人工聽骨(total ossicular replacement prothesis, TORP)或部分型人工聽骨(partial ossicular replacement prothesis, PORP)重建聽骨鏈。

以骨粉重建上鼓室外側壁。鋪平骨粉以棉片輕壓吸去水分并壓緊，涂以少量透明質酸鈉凝膠，以小塊顳肌筋膜修補鼓膜；以余下骨粉填塞乳突腔，修補乙狀竇前壁和乳突天蓋的骨質缺損，填塞竇腦膜角、乳突尖，部分患者上半規管周圍及面后氣房區域骨質缺損，予以填塞，使乳突腔縮小，并呈光滑的接近于正常外耳道的形態，骨粉處理同上；以余下顳肌筋膜鋪于乳突腔內，盡量覆蓋骨粉；行耳甲腔成形，并將外耳道皮瓣鋪于面神經嵴上(圖1，2)。

圖 1 完成乳突根治術后，行人工聽骨聽力重建，以骨粉重建上鼓室外側壁并填塞乳突腔白箭頭：鈦制人工聽骨；黑箭頭：乳突腔表面以骨粉填塞

圖 2 以顳肌筋膜修復鼓膜并覆蓋乳突腔白箭頭：修復的鼓膜；黑箭頭：骨粉表面以顳肌筋膜覆蓋

筋膜表面以止血紗布覆蓋，乳突腔內填塞膠原蛋白海綿塊及碘仿紗條。傷口分層縫合，加壓包扎。

術后10 d抽取碘仿紗條，換藥至乳突腔完全上皮化。

結 果

術后隨訪1至5個月，12例患者均干耳。術后乳突腔均呈較正常耳道略顯寬大的光滑完全上皮化術腔，術腔無異常凹陷，鼓膜完整，形態平整。無1例發生筋膜脫落、壞死、移位，無骨粉散落。1例有肉芽形成，經換藥好轉。手術后術腔完全上皮化時間為28～39 d，平均29.9 d。

12例患者中8例行人工聽骨聽力重建；3例患者因鼓室內有大量肉芽組織或瘢痕粘連，不具備聽力重建條件未行聽力重建；1例患者術前聽力檢測示重度感音神經性聾，未行聽力重建。8例行人工聽骨聽力重建患者根據聽骨鏈破壞情況，3例采用部分型人工聽骨，5例采用完全型人工聽骨。8例行人工聽骨聽力重建患者術后平均氣骨導差提高(11.7±1.8)dB。

討 論

開放式乳突根治術患者，由于術后乳突結構的改變，往往產生需要定期清理乳突腔、不易干耳、不易佩戴助聽器等問題。乳突腔填塞的目的是縮小乳突腔體積，恢復正常生理功能。有文獻報道，縮小乳突腔還可能有助于恢復咽鼓管功能[2]。

開放式乳突根治術，往往會形成一個比正常外耳道寬大得多的腔。在開放式乳突根治術中，對累及上鼓室的病變行上鼓室切除是手術的一個關鍵點，故鼓室天蓋下方可能形成不規則口袋形結構，并會使鼓膜失去附著點。除在水平半規管上方氣房后，還可能在水平半規管上方、面神經外側膝和乳突天蓋之間形成一個比較深的不規則縫隙。充分清除乳突尖氣房，將會在面神經段后方形成口袋形結構。同時，在手術完成后，竇腦膜角、乙狀竇前、面后氣房和后半規管周圍都可能出現不規則的凹陷。上述諸原因，均會使乳突腔產生不規則形態，影響術后乳突腔通風和引流，導致術后不干耳。開放式乳突根治術術腔填塞的主要目的是使術后乳突腔盡量成為一個外口較大的、光滑的近于桶形的結構[3]，該結構接近正常耳道的自然結構，有利于耳道通風，使外耳道易于清理，方便佩戴助聽器。乳突根治術后聽力重建，需要鼓室維持一定的空間，并保持鼓膜的正常形態。開放上鼓室后，需要對上鼓室外側壁進行重建才能達到較好的聽力重建效果[4]。

在充分清除病變的基礎上，進行開放式乳突根治后乳突填塞的相關臨床研究已有超過100年的歷史[5]。目前臨床上使用的填塞方法多種多樣，填塞物主要有兩方面作用，一方面可以縮小乳突腔體積，改善乳突腔形態；另一方面，軟組織瓣可以加速乳突腔上皮化[6]。

根據填塞物來源，可分為自體組織，如骨膜瓣、筋膜、骨粉等[6- 7]；以及羥基磷酸鈣等異體材料[8]。自體材料包括帶蒂組織和游離組織，帶蒂組織有蒂在上方的顳肌肌瓣、帶蒂顳肌筋膜和蒂在下方或前方的耳后骨膜瓣和耳后肌瓣等[9- 10]；游離組織包括骨片、骨粉、軟骨、脂肪、筋膜等[11- 14]。理想的填塞材料應該有良好的組織相容性、不移位、能夠長期維持一定的體積、不易發生感染，再次手術時容易移去[5]。據文獻報道，帶蒂骨膜瓣尖端在術后可能發生攣縮，從而導致上鼓室內陷、囊袋形成[15]；且乳突根治術中可能獲得的軟骨量較小，難以滿足乳突填塞需要。另外，無論是帶蒂的肌肉組織還是不帶蒂的肌肉組織，填塞后都可能會發生組織壞死、萎縮，最終導致乳突腔再次擴大[16]；脂肪組織則存在較大的液化壞死風險。

近年來，骨粉作為乳突縮腔的良好材料被廣泛應用，并與肌骨膜瓣、各種骨膜瓣及游離筋膜結合應用，均取得了良好的效果[13,17- 19]。骨粉作為乳突腔填塞材料，能夠長期維持一定的體積、不萎縮、不易壞死，在填塞組織內可以觀察到成骨反應，有新骨形成[16]。術后CT顯示經過一段時間的骨化，骨粉填塞區域骨密度明顯提高，組織塑形良好，體積無明顯縮小[4,14]。且骨粉骨化后質地稍硬，可以對周圍結構起到一定的保護作用。

骨粉在所有填塞材料中具有最好的塑形性，可以很容易地填塞乳突腔內各種殘留間隙，使乳突腔光滑，無懸浮骨。無論是竇腦膜角、乳突尖、前上鼓室、上半規管周圍或面后氣房均可以完好填塞，無殘留。同時，骨粉還適合修補乳突腔內的組織缺損，可以用于修補乙狀竇前、乳突和鼓室天蓋、面神經垂直段骨質缺損和半規管瘺。

為了防止骨粉散落并幫助塑形，一般在骨粉表面蓋以筋膜或骨膜。游離顳肌筋膜具有良好的塑形性，是應用范圍最廣的耳科手術組織修復材料。顳肌筋膜可以根據需要進行修剪。筆者在術中一般至少剪成兩個部分，一部分用以修補鼓膜，并覆蓋上鼓室外側壁；另一部分覆蓋乳突腔。盡量確保骨粉不外露，如果顳肌筋膜不夠，部分骨粉也可采用止血紗布覆蓋，外側以膠原蛋白海綿填塞。由于膠原蛋白海綿吸收較慢，一般在膠原蛋白海綿完全吸收之前，周圍組織已經開始上皮化。

本研究在現有骨粉結合游離顳肌筋膜填塞方法[14]的基礎上進行了改進，主要體現在以下幾方面：

在縮小乳突腔的基礎上更注重結構重建。強調在術中充分開放上鼓室外側壁，充分清理前上鼓室及內聽道底可能殘留的病變組織。然后用骨粉重塑上鼓室外側壁的形態。如果鼓膜松弛部有穿孔，鼓膜內陷嚴重，可將部分骨粉置于鼓室通道的底，如果術中面神經嵴磨得過低，也可以用骨粉墊高。然后采用顳肌筋膜修補殘余鼓膜。這種做法有利于保持鼓膜正常形態，維持一定的鼓室空間，有利于聽力重建。

采用骨粉有效地縮小乳突腔體積，使其形成接近正常生理結構的桶形結構。術后乳突腔有較好的自潔能力，無需定期清理外耳道。

采用透明質酸凝膠幫助骨粉塑形。骨粉填塞后，部分骨粉可能散落，影響填塞效果，甚至可能滑落到鼓室內影響聽力[19]。本研究在采用骨粉塑形時輔以透明質酸鈉凝膠。透明質酸鈉具有高黏彈性及修形性，可以與骨形成復合物[20]，且透明質酸鈉在3至4周可發生固化。透明質酸鈉凝膠的這種性質可以有效地幫助骨粉塑形，避免骨粉散落。

采用膠原蛋白海綿填塞術腔。膠原蛋白海綿是一種可吸收的生物材料，可以幫助組織修復、止血，且具有強黏附力和透氣性，也具有一定的抗菌性能[21]。本研究采用膠原蛋白海綿覆蓋術腔，并在膠原蛋白海綿外側填塞碘仿紗條，以利用膠原蛋白海綿的強黏附力對乳突腔進行塑形，并可確保游離顳肌筋膜不移位；即便有部分骨粉沒有完全被顳肌筋膜覆蓋，也可以通過膠原蛋白海綿的黏附作用幫助骨粉塑形。術后10 d取出碘仿紗條后，由于膠原蛋白海綿具有良好的透氣性和一定的抗菌性能，不必立即取出所有膠原蛋白海綿，而可配合抗生素滴耳劑待膠原蛋白海綿自行融化和吸收。

綜上，與傳統方法比較，本研究所用骨粉填塞方法更有利于通過塑形保持鼓膜正常形態，維持鼓室空間，從而更容易重建聽力。顳肌筋膜無明顯回縮，不易壞死萎縮；輔以透明質酸鈉凝膠和膠原蛋白海綿，有效地幫助填充材料進行塑形，并避免骨粉散落和繼發感染；新形成的乳突腔明顯縮小，表面光滑，鼓膜形態良好，愈合時間縮短，聽力重建效果佳。

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Bone Pate for Mastoid Obliteration after Canal Wall Down Mastoidectomy

WANG Zhen, WANG Yi-bei, CHEN Xiao-wei

Department of Otolaryngology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences &Peking Union Medical College, Beijing 100730, China

CHEN Xiao-wei Tel: 010-69156311, E-mail:chenxw_pumch@163.com

Objective To investigate the clinical outcome of bone pate for mastoid obliteration after canal wall down mastoidectomy. Methods The clinical data of 12 patients who had undergone canal wall down mastoidectomy followed by bone pate obliteration in Peking Union Medical College Hospital from October 2013 to February 2014 were retrospectively analyzed. The post-operative morphologies of tympanic membranes and mastoid cavities were observed, and the complete reepithelialization time and improvement of hearing were analyzed. Results The mastoid cavities were completely reepithelialized in all 12 patients. The morphologies of tympanic membranes were nearly normal. The volumes of mastoid cavities were significantly reduced. The mean time of complete reepithelialization was 29.9 days. The air-bone gap value increased by (11.7±1.8) dB after the operation in 8 patients who had undergone hearing reconstruction.Conclusions Mastoid obliteration with bone pate after canal wall down mastoidectomy is a simple and convenient procedure that can easily make the mastoid cavity be well-shaped and reepithelialized, shorten the healing time, and achieve good hearing outcome.

mastoidectomy; mastoid obliteration; bone pate; otologic surgical procedures

陳曉巍 電話：010-69156311，E-mail：chenxw_pumch@163.com

R764.9

A

1674-9081(2014)03-0323-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.03.015

2014- 03- 04)