急性左心衰合并呼吸衰竭拔管后NIPPV序貫治療時機的研究

侯運輝，曹麗秋，盧清龍，要莉莉，魏曉華，賈麗靜，楊麗麗，劉文月，馬增香，王文生，孟慶蘭，徐 明

急性左心衰合并呼吸衰竭拔管后NIPPV序貫治療時機的研究

侯運輝，曹麗秋，盧清龍，要莉莉，魏曉華，賈麗靜，楊麗麗，劉文月，馬增香，王文生，孟慶蘭，徐 明

目的 探討急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后采用無創正壓通氣(NIPPV)序貫治療的時機。方法 抽選我院60例先行氣管插管有創通氣治療的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者，待病情有所控制后，分別以患者自主呼吸試驗時間(30 min、2 h和24 h)為氣管拔管時機，開始NIPPV序貫治療，比較各時間點NIPPV序貫治療后的脫機成功率。結果 3組氣管插管前MAP、RR、HR、pH以及PaO2、PaCO2指標比較差異無顯著性(P>0.05)。30 min組、2 h組和24 h組脫機成功率分別為10%、80%、85%，2 h組和24 h組脫機成功率與30 min組比較差異顯著(P<0.05)，2 h組和24 h組兩組之間比較差異無顯著性(P>0.05)。結論 急性左心衰合并呼吸衰竭患者當自主呼吸試驗時間>2 h時，即可拔管予以NIPPV序貫治療，脫機成功率高，并且不增加48 h再插管率，值得臨床推廣選擇。

呼吸衰竭；NIPPV；心衰；氣管插管；自主呼吸試驗

傳統氣管插管治療呼吸衰竭因其機械通氣的有創性，一直存在著許多問題，且常因呼吸機相關性肺炎(VAP)等并發癥而使撤機困難，產生呼吸機依賴性，給家庭和社會造成了嚴重負擔[1-2]。為了使患者盡早脫機，減少VAP發生，國內外學者對有創以及無創序貫正壓通氣做了大量研究。隨著臨床機械通氣應用經驗的不斷豐富和積累，發現減少機械通氣VAP等并發癥發生最有效、最根本的方法是：盡可能縮短有創插管機械通氣時間，盡快過渡到無創正壓通氣(NIPPV)治療。但是，NIPPV序貫通氣取得成功的關鍵在于如何選擇有創通氣-無創通氣的切換時機，目前，國內外對切換時機的界定尚無統一標準[3]。本研究擬根據患者自主呼吸試驗不同時間來作為切換時機，探尋急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后NIPPV序貫治療的最佳時機。

1 資料與方法

1.1 病例資料 抽選2010年2月～2013年6月滄州市人民醫院收治的60例急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者，均符合歐洲心臟病學年會的診斷標準[4]，紐約心臟協會(NYHY)[5]分級均Ⅳ級。納入標準：已行氣管插管機械通氣；可予以自主呼吸試驗；動脈血氣分析PaO2<60 mmHg，且氧合功能進一步惡化；無明顯肺部疾患。排除標準：有嚴重肝腎功能障礙、免疫疾病以及惡性腫瘤者；長期予以甲狀腺素、ACEI、糖皮質激素等口服治療的患者；心律失常未控制者以及有無創正壓通氣禁忌證者。將60例符合條件的患者，根據患者自主呼吸試驗時間選擇氣管拔管NIPPV序貫治療時機，分為30 min組、2 h組和24 h組，各20例。30 min組：男12例，女8例，年齡59～76(65.35±5.57)歲,其中風濕性心臟病5例、高血壓心臟病7例、急性心肌梗死2例、缺血性心肌病6例。2 h組：男11例，女9例，年齡58～77(65.46±5.63)歲,其中風濕性心臟病5例、高血壓心臟病6例、急性心肌梗死2例、缺血性心肌病7例。24 h組：男12例，女8例，年齡60～76(65.53±5.42)歲,其中風濕性心臟病4例、高血壓心臟病6例、急性心肌梗死3例、缺血性心肌病7例。3組在性別、年齡、原發病上比較差異無顯著性(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 建立人工氣道予以有創通氣 60例均經口氣管插管行有創機械通氣。根據患者通氣情況、檢測血氣分析結果以及耐受狀況，調整FiO2、呼吸頻率、潮氣量(VT)以及PSV水平。

1.2.2 自主呼吸試驗(SBT) 在進行SBT前，所有患者均通過了篩查試驗，患者徹底吸痰后接導管吸氧行SBT，吸入氧流量為5 L/min。采用PSV法進行脫機試驗，PS設為5～8 cmH2O。(1)3 min SBT：嚴密監測整個試驗過程中患者生命體征，當指標未達到以下情況時應停止SBT，立即轉為機械通氣：①淺快呼吸指數<105；②8次/min<呼吸頻率(RR)<35次/min；③心率<120～140次/min或者是變化<20%，無新發心律失常；④SpO2>90%；⑤自主呼吸時VT>6 ml/kg。若患者通過了3 min SBT后，則可以繼續完成30 min/2 h SBT。(2)30 min/2 h SBT：同樣持續嚴格監測上述指標，每15 min作1次記錄。當患者在規定試驗時間內符合以下標準時：①pH>7.32；②8次/min< RR <35次/min；③心率<120～140次/min或者是變化<20%，PaCO2增加<10 mmHg；④SpO2>90%，90 mmHg60 mmHg；⑥患者神志清楚，無不適、發汗，未采用呼吸機輔助呼吸。則表示試驗成功，預測撤機成功，可以準備拔管。本研究60例根據患者自主呼吸試驗時間(30 min、2 h和24 h)，氣管拔管后序貫予以NIPPV治療。

表1 3組氣管插管前循環指標基礎情況比較(n=20)

1.2.3 無創正壓通氣參數設置 拔管后予以NIPPV序貫治療，患者初始吸氣壓設置為3 cmH2O，呼氣壓力為5 cmH2O，每5～15 min進行一次壓力設定調整，吸氣、呼氣壓每次增加1 cmH2O，但是呼氣壓力控制在<5 cmH2O，而吸氣壓力控制在不超過25 cmH2O。

1.3 再插管標準[6]拔管后出現以下任一條者則需要再次進行插管：(1)pH<7.25，PaO2<50 mmHg，PaCO2>70 mmHg，予以無創呼吸機以及藥物治療2 h仍無緩解；(2)RR>30次/min；(3)意識障礙予以呼吸興奮劑后仍不能緩解；(4)竇性心率>120次/min。

2 結果

2.1 3組氣管插管前循環指標基礎情況比較 3組在氣管插管前MAP、RR、HR、pH以及 PaO2、PaCO2指標比較差異無顯著性(P>0.05，表1)。

2.2 各組脫機成功率和24 h再插管率比較 3組間脫機成功率比較，30 min組明顯低于其他兩組，24 h再插管率明顯高于其他兩組(P<0.05)；但2 h組與24 h組之間比較差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 3組脫機成功率和24 h再插管率比較[n(%)]

注：與30 min組比較，①P<0.05

3 討論

機械通氣是臨床治療呼吸衰竭的一項主要措施，臨床應用廣泛。盡管隨著近年來機械通氣護理質量的明顯提高，再加之使用經驗的越加成熟，許多呼吸衰竭患者使用機械通氣治療后病情得到明顯緩解，但是由于多方面的原因，機械通氣治療仍然存在較高的呼吸機依賴性及高VAP并發率，成為臨床機械通氣治療的一大難題。臨床觀察發現，要避免VAP并發癥以及呼吸機依賴等發生，最有效、最根本的途徑是盡早脫機，將經人工氣道有創通氣時間盡可能地縮短，而盡快過渡到NIPPV治療。

國外已有研究[7]顯示，在插管上機48 h后，患者呼吸肌疲勞明顯有所緩解，在拔除氣管導管后，繼以NIPPV序貫治療，可有效維持患者通氣功能，使有創通氣的時間明顯縮短，顯著減少院內獲得性肺炎并發幾率，大大縮短總機械通氣以及ICU住院時間。國內亦有研究[8]表明，對于氣道分泌物增多、已有肺部感染的患者來說，只要能夠將痰液充分引流，使得氣道通暢，保證通氣量的有效性以及解決人機對抗情況，予以NIPPV治療是有效的。關鍵問題是如何把握有創通氣-NIPPV序貫無創通氣的切換時機，目前，國內外尚無統一界定標準。

近年來已進行的有創通氣切換為NIPPV序貫治療的臨床研究，幾乎均以肺部感染控制窗為切換時機，而這一切換時機選擇研究中均未包含無肺部感染的通氣患者，因此，其臨床價值有限[9]。亦有研究發現，當患者自主呼吸試驗時間超過2 h，才有著較高的脫機成功率。進一步試驗發現，很多患者當自主呼吸試驗時間超過30 min即提示可終止機械通氣。但亦有研究[10]論證，針對慢性肺疾病呼吸衰竭患者，自主呼吸試驗需要超過24 h，才能達到較高脫機成功率。因此，要達到成功脫機，不同類型患者所需自主呼吸試驗時間亦存在較大差異。

本研究結果顯示，2 h組和24 h組脫機成功率分別為80%、85%，再插管率為20%、15%，兩組之間比較差異均無顯著性(P>0.05)，提示在大于自主呼吸試驗時間的24 h，再予以NIPPV序貫治療并未增加脫機成功率，反而會增加機械通氣時間，可能增加呼吸機依賴性及VAP發生率。由此推測，急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者拔管后，采用NIPPV序貫治療的最佳時機可以考慮在自主呼吸試驗時間>2 h。在此時間考慮撤除人工氣道，繼以NIPPV序貫治療，可明顯縮短有創通氣時間，有效避免呼吸機依賴、VAP的發生，減輕患者醫療費用負擔和痛苦。

綜上所述，急性左心衰合并呼吸衰竭患者當自主呼吸試驗時間>2 h時，即可拔管予以NIPPV序貫治療，脫機成功率高，且不增加48 h再插管率。

[1] 楊芳.無創正壓通氣治療急性左心衰31例[J].臨床肺科雜志，2011，16(3):436.

[2] 張雪彥，趙嘩.有創-無創序貫機械通氣治療AECOPD合并2型呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志,2012,17(3):420-421.

[3] 陳達,徐旭東.無創正壓通氣在預防胸部外科手術后肺部感染的效果研究[J].中華醫院感染學雜志,2012,22(9):1809-1810.

[4] 楊陽,鄒俊,張靜.COPD氣管切開患者的拔管時機研究[J].臨床肺科雜志,2009,14(3):296-297.

[5] Kallet RH.Noninvasive ventilation in acute care:controversies and emerging concepts[J].Respir Care,2009,54(2):259-263.

[6] 蘭平起，黃慧俐，李莉.急性左側心力衰竭患者無創機械通氣臨床療效觀察[J].中華保健醫學雜志,2011,13(4):283-285.

[7] Minai OA,Chaouat A,Adnot S.Pulmonary hypertension in COPD:epidemiology,significance,and management pulmonary vascular disease[J].Chest,2010,137(Suppl):39-51.

[8] 鄧嘉寧.應用無創機械通氣治療急性左心衰合并呼吸衰竭的療效探析[J].中國醫藥導報,2013,10(8):58-59.

[9] 黃濤,關琦,余宵.無創正壓通氣治療重癥急性心源性肺水腫臨床研究[J].臨床薈萃,2010,25(5):429-431.

[10] 李小鷹，范利，葉平，等.高齡重度急性左心衰并呼吸衰竭患者的正壓通氣治療[J].中華醫學雜志，2009,2(3):12-14.

Opportunity for NIPPV sequential therapy after extubation in patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure

Hou Yunhui1,Cao Liqiu1,Lu Qinglong1,Yao Lili1,Wei Xiaohua1,Jia Lijing1,Yang Lili1,Liu Wenyue1,Ma Zengxiang1,Wang Wensheng1,Meng Qinglan2,Xu Ming3

1.ICU,the People's Hospital of Cangzhou City,Hebei,061000,China;2.Department of Cardiology,the People's Hospital of Cangzhou City,Hebei,061000,China;3.Department of Cardiology,the 3rd Hospital Affiliated to Peking University,Beijing,100191,China

Objective To explore the opportunity for sequential therapy by noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV) after extubation in patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure.Methods 60 cases with acute left heart failure complicated with respiratory failure,having been treated by invasive positive pressure ventilation(IPPV),were selected;based on the control of the disease,the opportunity for extubation and the NIPPV sequential therapy was fixed at the time point of 30 minutes,2 hours and 24 hours of spontaneous breathing;the successful rates of weaning from the ventilator at each time point after NIPPV were compared.Results There existed no obvious difference in MAP,RR,HR,pH,PaO2and the PaCO2index among all the patients before tracheal intubation(P>0.05);the successful rate of weaning from ventilator at the time point of 30 minutes,2 hours and 24 hours was 10%,80% and 85% respectively;the successful rates at the time point of 2 hours and of 24 hours were significantly different from that at the time point of 30 minutes(P<0.05),while there was no obvious difference in successful rate between the time point of 2 hours and of 24 hours(P>0.05).Conclusions For patients with acute left heart failure complicated with respiratory failure,when spontaneous breathing keeps over 2 hours,extubation can be made and NIPPV sequential therapy be started,which will lead to a high successful rate of weaning from ventilator without increase of re-intubation rate within 48 hours.

respiratory failure;noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV);acute left heart failure;tracheal intubation;spontaneous breathing trial

國家自然科學基金(81070196)

061000 河北 滄州，河北省滄州市人民醫院重癥醫學科(侯運輝，曹麗秋，盧清龍，要莉莉，魏曉華，賈麗靜，楊麗麗，劉文月，馬增香，王文生),心內科(孟慶蘭);北京大學第三醫院心內科(徐 明)

R 563.8

A

1004-0188(2014)06-0583-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.002

2014-04-01)