納米碳混懸液在甲狀腺腫瘤手術中對甲狀旁腺保護作用的研究

王軍武，冉崇福

納米碳混懸液在甲狀腺腫瘤手術中對甲狀旁腺保護作用的研究

王軍武，冉崇福

目的 研究納米碳混懸液在甲狀腺腫瘤手術中對甲狀旁腺的保護作用。方法 70例甲狀腺腫瘤患者(20例乳頭狀癌和50例甲狀腺腺瘤)行外科手術時，分為納米碳組和常規手術組。納米碳組術中注射納米碳淋巴結示蹤劑，比較兩組病人原位觀察甲狀旁腺數量、術后甲狀旁腺誤切率及低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發生率。術中診斷乳頭狀癌的患者，行淋巴結清掃術，比較兩組淋巴結檢出數量。結果 納米碳組患者中未發生甲狀旁腺誤切，常規手術組甲狀腺誤切率為8.57%(P<0.05)；納米碳組術后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發生率低于常規手術組(P<0.05)。乳頭狀癌患者中，納米碳組平均淋巴結檢出數量多于常規手術組(P<0.01)。結論 甲狀腺腫瘤手術中應用納米碳混懸液，可以對淋巴結染色示蹤，顯露并原位保護甲狀旁腺，降低甲狀旁腺的損傷率，增加手術操作的安全性。

納米碳；甲狀旁腺；甲狀腺腫瘤；切除術；淋巴示蹤

甲狀旁腺功能減退、喉返神經受損、吞咽困難、四肢麻痹、術后再出血、切口感染等，是一些臨床常見甲狀腺外科手術后的并發癥[1]。在近幾年多個國內外研究報道，術后暫時性甲狀旁腺功能減退發生率在1.92%～24.1%[2-4]。國內有學者對納米碳保護甲狀旁腺進行了研究，認為在甲狀腺乳頭狀癌手術中應用納米碳淋巴示蹤，可起到保護甲狀旁腺的作用[5]。本研究進一步在甲狀腺腺瘤和乳頭狀癌的外科手術中應用納米碳淋巴結示蹤技術，探討其對甲狀旁腺的保護。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2009年1月～2013年6月期間在我院診斷為甲狀腺腫瘤的患者70例，其中20例為甲狀腺乳頭狀癌，50例為甲狀腺腺瘤。病例納入標準：(1)年齡18～75歲。(2)因甲狀腺疾病首次就診，既往無甲狀腺手術史。(3)術前超聲檢查，考慮為甲狀腺腫瘤。術前常規行甲狀腺針吸細胞病理學檢查，對于疑為乳頭癌患者，術中行冰凍病理學診斷進一步確定。70例患者按手術順序編號，采用隨機數字表法分為納米碳組(n=35)和常規手術組(n=35)，兩組的年齡、原發腫瘤大小、術前血鈣及PTH 均無統計學差異(表1)?；颊呷虢M前，已向患者充分履行知情告知義務，患者均已簽署知情同意書，本研究經本院臨床試驗倫理委員會批準。

表1 兩組一般情況資料比較(n=35)

1.2 手術方法 兩組采用同樣手術方法，取頸前胸骨切跡上2 cm做弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，選擇正中切口沿氣管走向切開頸白線，分離頸前肌群與甲狀腺包膜后，充分顯露甲狀腺與腫瘤，根據腫瘤大小、位置、數量確定切除范圍。注意在手術操作中仔細游離，保持假被膜的完整性，充分顯露甲狀腺。所有手術均由同一個治療組的術者完成。

納米碳混懸液的使用方法：術中在患側近峽部周圍被膜選擇3～4點，每點注射0.1～0.2 ml納米碳懸混注射液(重慶萊美藥業，國藥準字H20073246)，待淋巴結黑染顯色后，進行甲狀腺腺葉切除或甲狀腺次全切術。切除標本立即送病理檢查，若術中冰凍病理學診斷為乳頭狀癌者，繼續在對側腺葉表面4點注射納米碳，每點0.1～0.2 ml。15～20 min后腫瘤周圍淋巴結及中央區淋巴結黑染，顯露并原位保護甲狀旁腺及喉返神經，結扎并切斷甲狀腺上、中下極血管后，常規行甲狀腺全切或次全切除術，并行中央區淋巴結清掃。

1.3 標本觀察與檢測 淋巴結顯色后，原位觀察患者甲狀旁腺的數目、甲狀旁腺有無缺血及淋巴結顯色情況。檢測患者術前和術后1 d、1個月時的血鈣水平及甲狀旁腺激素水平，術后的低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退的診斷標準參照美國甲狀腺外科學會的2009年版指南[6]，只要有一次符合診斷標準的血鈣及PTH降低就視為一過性低鈣血癥和PTH 暫時性減低。對于乳頭狀癌患者，還需要進一步對標記的淋巴結組織進行計數，并在顯微鏡下觀察結構及有無癌灶轉移的情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數據統計處理。對于計量資料，正態檢驗后進行t檢驗；對于不符合正態分布的資料，采用秩和檢驗；對于X列表計數資料，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 甲狀旁腺的保護及顯露情況 手術中使用納米碳后可見淋巴結黑染，而被保護的甲狀旁腺不顯影、呈橘黃色(圖1)。術中肉眼觀察，納米碳組共找到99枚甲狀旁腺，平均(2.82±0.82)枚/例，多于常規手術組(2.11±0.72)枚/例(P<0.01)。術后標本的病理檢查，納米碳組未見到誤切甲狀旁腺現象(0/35，0%)，而常規手術組有3例甲狀旁腺誤切(3/35，8.57%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。

圖1 手術中原位顯示被保護的甲狀旁腺(箭頭處)

2.2 兩組術后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發生率比較 常規手術組術后發生低鈣血癥6例，甲狀旁腺功能減退5例，而納米組均只有1例低鈣血癥，常規組的發生率均顯著高于納米組(P<0.05)。所有患者均無永久性低血鈣和永久性PTH減退，隨訪6個月后檢查值均恢復正常。

2.3 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃術后病理檢查結果 本研究共有20例乳頭狀癌患者(納米碳組10例，常規手術組10例)，均進行了中央淋巴結清掃術。納米碳組術后標本病理檢查，中央淋巴區域淋巴結黑染，甲狀腺血管未染色。納米碳組共檢出淋巴結171枚，平均(11.40±1.88)枚/例，其中發現81枚淋巴結有癌轉移(47.4%)；常規手術組患者共檢出淋巴結114枚，平均(7.60±1.59)枚/例，56枚淋巴結癌轉移(49.1%)。平均淋巴結檢出數，納米碳組多于常規手術組(P<0.01)。

3 討論

甲狀旁腺功能減退引發的低鈣血癥可以導致四肢麻木、手足抽搐、肌無力、神經精神癥狀、外胚層器官營養性損害等臨床表現[7]。由甲狀腺外科手術引起的甲狀旁腺功能減退并不少見，手術并發癥不僅影響患者的治療效果和生活質量，也給術者帶來一定的心理壓力。甲狀腺旁腺腺體較小，解剖學位置變異大，在病理狀態下與周圍淋巴結、脂肪組織及部分甲狀腺增生的小結節很難區分，可能將甲狀旁腺腺體當做淋巴結而誤切。

近年來納米碳作為淋巴結示蹤劑開始應用于臨床，廣泛用于乳腺癌、胃癌、結腸癌的淋巴結染色和淋巴結清掃術中[8-12]。納米碳混懸注射液由顆粒直徑為150 nm的納米級碳顆粒組成，因毛細血管的內皮細胞間隙約20～50 nm，而毛細淋巴管的內皮間隙約120～500 nm且基底膜發育不完全，納米碳可迅速進入毛細淋巴管而不進入血管，同時巨噬細胞吞噬納米碳顆粒后進入淋巴結，兩方面的共同作用促使納米碳滯留聚集到淋巴結，使淋巴結顯影黑染[13]。本研究中無論是在甲狀腺腺瘤還是乳頭狀癌的患者，術中均觀察到注射納米碳后淋巴結顯影、呈黑色，甲狀旁腺組織不顯影、呈橘黃色，周圍血管組織及喉返神經均不顯影，原位保護了甲狀旁腺。在術中肉眼觀察到甲狀旁腺數量在納米碳組為(2.82±0.82)枚，多于常規手術組的(2.11±0.72)枚(P<0.01)。另外，在納米碳組的患者中無甲狀旁腺誤切，而常規手術組有3例誤切(P<0.05)，該結果與白云城等[5]的報道結果一致。在生化指標方面，低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退均為暫時性改變，隨訪6個月后兩項指標在所有患者中都恢復正常。低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退的發生率均是常規手術組高于納米碳組。目前對于甲狀腺手術后的甲狀腺功能減退所致的低鈣血癥強調以預防為主，關鍵在于甲狀旁腺形態和功能的保護[14]。對于甲狀腺乳頭狀癌的患者，納米碳淋巴結顯影術能全面顯示引流區域的淋巴結，術中清晰辨認淋巴結、甲狀旁腺及周圍血管、神經等結構，便于摘除引流淋巴結，減少其他組織損傷；納米組患者的淋巴結檢出數量也明顯多于常規手術組(P<0.01)，提示對于乳頭狀癌患者，使用納米碳能更加徹底地清掃淋巴結，防止腫瘤進一步轉移的可能。

綜上所述，在甲狀腺腫瘤手術中使用納米碳混懸液進行淋巴結顯影，可以原位保護甲狀旁腺，減少甲狀旁腺的損傷與誤切，降低術后的相關并發癥。并可提高甲狀腺乳頭狀癌淋巴結清掃的徹底性，增加淋巴結的檢出率。該方法在臨床工作中方便、有效。

[1] Rosato Lodovico,Nicola Avenia,Paolo Bernante,et al.Complications of thyroid surgery:analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years[J].World Journal of Surgery,2004,28(3):271-276.

[2] Testini M,Gurrado A,Lissidini G,et al.Hypoparathyroidism after total thyroidectomy[J].Minerva Chirurgica,2007,62(5):409-415.

[3] Thomusch Oliver,Andreas Machens,Carsten Sekulla,et al.The impact of surgical technique on postoperative hypoparathyroidism in bilateral thyroid surgery:a multivariate analysis of 5846 consecutive patients[J].Surgery,2003,133(2):180-185.

[4] 程若川,許建彪,張建明,等.甲狀旁腺的術中觀察及術后甲狀旁腺功能減退的探討[J].國際外科學雜志,2008,35(1):8-12.

[5] 白云城,程若川,洪文娟,等.甲狀腺淋巴示蹤技術對甲狀旁腺保護作用的研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(9):721-725.

[6] Cooper David S,Gerard M Doherty,Bryan R Haugen,et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer:the American thyroid association(ATA)guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[7] 王曉雷,吳躍煌,徐震綱,等.納米碳在鑒別甲狀腺周圍淋巴結和甲狀旁腺中的作用[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(2):136-140.

[8] Cai Hong-Ke,Hai-Fei He,Wei Tian,et al.Colorectal cancer lymph node staining by activated carbon nanoparticles suspension in vivo or methylene blue in vitro[J].World Journal of Gastroenterology,2012,18(42):6148.

[9] Okamoto Kazuma,Kiyoshi Sawai,Hiroshi Minato,et al.Number and anatomical extent of lymph node metastases in gastric cancer:analysis using intra-lymph node injection of activated carbon particles(CH40)[J].Japanese Journal of Clinical Oncology,1999,29(2):74-77.

[10] Catarci Marco,Stefano Guadagni,Francesco Zaraca,et al.Prospective randomized evaluation of preoperative endoscopic vital staining using CH-40 for lymph node dissection in gastric cancer[J].Annals of Surgical Oncology,1998,5(7):580-584.

[11] Bliss Richard D,Paul G Gauger,Leigh W Delbridge.Surgeon's approach to the thyroid gland:surgical anatomy and the importance of technique[J].World Journal of Surgery,2000,24(8):891-897.

[12] Liu Chien-Liang,Tsen-Long Yang,Be-Fong Chen.Sentinel lymph node mapping with emulsion of activated carbon particles in patients with pre-mastectomy diagnosis of intraductal carcinoma of the breast[J].Journal of the Chinese Medical Association,2003,66(7):406-410.

[13] Hagiwara A,Takahashi T,Sawai K,et al.Lymph nodal vital staining with newer carbon particle suspensions compared with India ink:experimental and clinical observations[J].Lymphology,1992,25(2):84-89.

[14] Tredici P,GrossoE,Gibelli B,et al.Identification of patients at high risk for hypocalcemia after total thyroidectomy[J].ACTA Otorhinolaryngologica Italica,2011,31(3):144.

Protective effects of carbon nanoparticles on parathyroid in thyroid surgery

Wang Junwu,Ran Chongfu

Department of General Surgery,Hospital 452 of PLA,Chengdu,Sichuan,610021,China

Objective To investigate the protective effects of carbon nanoparticles on parathyroid in thyroid surgery.Methods 70 patients with thyroid tumor,including 20 cases with papillary thyroid cancer and 50 cases with thyroid adenoma,were divided into 2 groups:carbon nanoparticles group and routine group;routine surgery was performed on patients in both group,while carbon nanoparticles,as the lymphatic tracer,were applied to patients in carbon nanoparticles group;the number of parathyroid glands,mis-resection rate of parathyroid,the occurrence of hypocalcemia and hypoparathyroidism were compared between the 2 groups;lymph node scavenge was made to the 20 cases with papillary thyroid carcinoma in the 2 groups and a comparative study was made to the numbers of detected lymph nodes.Results No mis-resection of parathyroid occurred in carbon nanoparticles group,while it was 8.57% in routine group(P<0.05);the occurrence of hypocalcemia and hypoparathyroidism after operation in carbon nanoparticles group was lower than that in routine group(P<0.05).In patients with papillary thyroid cancer,the number of detected lymph nodes in carbon nanoparticles group was more than that in routine group(P<0.01).Conclusions The application of carbon nanoparticles to thyroid surgery can stain lymph nodes,protect the parathyroid,reduce incidence of mistakenly cutting of parathyroid and increase the safety of surgical operations.

carbon nanoparticles;parathyroid;thyroid cancer;resection;lymphatic tracer

610021 成都，解放軍452醫院普外科

R 736.1

A

1004-0188(2014)06-0609-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.012

2014-03-19)