經皮冠狀動脈介入治療中血栓抽吸導管的應用

陳偉良，蔣娟妹，岳玉國，王素芬，趙新國

經皮冠狀動脈介入治療中血栓抽吸導管的應用

陳偉良，蔣娟妹，岳玉國，王素芬，趙新國

目的 探討經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)中出現無復流或慢復流時應用血栓抽吸導管的安全性和有效性。方法 選擇行PCI時發生無復流或慢復流患者56例，隨機分為抽吸組26例和對照組30例，抽吸組除常規處理外立即使用血栓抽吸導管，分析比較兩組術后TIMI分級、TIMI心肌灌注(TMP)分級、心肌酶譜、ST-T改變、LVEF及隨訪30 d的主要心血管不良事件(main adverse cardiovascular event, MACE)發生率。結果 抽吸組TIMI及TMP分級，心肌酶譜及LVEF均優于對照組，出現缺血性ST段抬高的患者數少于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；但MACE在兩組間無統計學差異(P>0.05)。結論 PCI時出現無復流或慢復流時應用血栓抽吸導管有助于改善罪犯血管遠端的心肌灌注及術后心功能，減輕慢復流或無復流對心肌的損傷。

冠心病；經皮冠狀動脈介入；抽吸；支架；冠狀血管造影術

隨著經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention, PCI)技術普及推廣，PCI術中無復流/慢復流的病例逐漸增多[1]。PCI中無復流/慢復流一旦發生，將造成心臟微循環障礙和心功能恢復不良，導致心室重構，嚴重影響患者的預后，因此如何減少無復流/慢復流的發生，減輕其危害成為臨床關注的熱點。無復流/慢復流現象的實質為PCI過程中，斑塊和血栓碎裂脫落，引起病變血管遠端大量微小血管栓塞[2]。本研究旨在探討PCI中發生無復流/慢復流時，應用血栓抽吸導管能否減少微小血管栓塞，進而減輕心肌損傷，改善預后。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009-04至2012-04在我院住院行PCI術的患者56例，其中男34例，女22例，平均年齡(74.5±15.3)歲。入選標準：(1)PCI中發生了無復流/慢復流；(2)病變位于冠狀動脈近段或近、中段；(3)病變近端血管無明顯彎曲；(4)相關動脈直徑≥3 mm；(5)病變部位為完全閉塞或次全閉塞。符合入選條件的病例一旦發生無復流/慢復流，操作技師立即以投幣方式將患者隨機分為抽吸組26例和對照組30例，其中抽吸組男15例，女11例，年齡(72.0±12.7)歲，涉及病變血管包括左前降支(9例)、左回旋支(7例)和右冠狀動脈(10例)，其中急性心肌梗死4例；對照組男19例，女11例，平均(77.6±17.8)歲，涉及病變血管包括左前降支(13例)、左回旋支(11例)和右冠狀動脈(6例)，其中急性心肌梗死6例。兩組患者在性別、年齡、病變血管及病變類型等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 抗凝、抗血小板藥物及PCI 非急診患者術前5 d開始服用氯吡格雷(商品名：波立維，賽諾菲公司)75 mg/d或術前1 d波立維300 mg頓服，阿司匹林(拜爾公司)100 mg/d，低分子肝素(商品名：速避凝，賽諾菲公司)0.4 ml，2/d，術后均使用5 d。急診患者均波立維600 mg頓服、阿司匹林(拜爾公司)300 mg嚼服、速避凝0.4 ml，2/d。PCI經橈動脈或股動脈途徑、支架的大小、數量及PCI策略均由第一術者決定。術中靜脈應用肝素8000～10 000 U，手術每延長1 h追加肝素1000 U。術中出現無復流/慢復流時立即給予血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥替羅非班(商品名：欣維寧，武漢遠大公司)冠狀動脈內推注10 μg/kg，繼以0.15 μg/(kg·min)靜脈泵入持續36 h。抽吸組患者同時使用Diver CE血栓抽吸導管(INVATEC公司)抽吸血栓。低分子肝素術后均使用5 d，波立維75 mg/d服用1～1.5年，阿司匹林100 mg/d終身服用。

1.3 無復流/慢復流的判定 血管開通后(殘余狹窄<20%)冠脈向前的血流仍≤2級(TIMI分級)，或再次擴張或置入支架后血流分級反而降低，通過指引導管冠脈內注射硝酸甘油200 μg，解除冠脈痙攣血流仍無有效恢復，重復造影除外冠狀動脈夾層及動脈瘤等并發癥引起，視為本研究所指無復流/慢復流。

1.4 血栓抽吸方法 抽吸組一旦發生無復流/慢復流,在替羅非班治療的同時，經導絲直接送Diver CE血栓抽吸導管至目標病變近端，導管尾端接50 ml注射器持續負壓下送至冠狀動脈遠端，然后負壓吸引下緩慢回撤抽吸導管，重復2～3次，再次行冠狀動脈造影。

1.5 觀察指標及隨訪 (1)血流由兩名經驗豐富的專家判定，將X線攝像速度設置為25楨/s，TIMI血流分為0～3級；以TIMI心肌灌注(TMP)分級反映心肌組織水平灌注(0～3級)[3]。(2)手術前后行心電圖檢查并分別采集血液標本，檢測心肌酶譜(CK、CK-MB)，將手術前后心肌酶譜進行比較，得到△CK與△CK-MB(術后-術前)，觀察心肌酶譜變化。(3)心電圖亦與術前結果比較，出現進一步心肌缺血損傷改變者為陽性，包括在原基礎上ST抬高≥0.1 mV，或由正常變為壓低≥0.05 mV，或正常T波變為倒置。(4)術后1周行心臟彩超檢查，測定左室射血分數(LVEF)。(5)出院后由指定醫師隨訪30 d，統計心源性猝死、再發心肌梗死、需住院治療的心功能不全及再次血運重建治療等主要心血管事件。

2 結 果

2.1 PCI后TIMI、TMP分級比較 抽吸組和對照組PCI后0～1級血流的病例數，無論是TIMI分級還是TMP分級，均無統計學差異，但2級和3級血流的病例數抽吸組明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2 兩組PCI術后心肌酶、ST-T及LVEF比較 PCI術后兩組患者心肌酶(CK、CK-MB)均有不同程度升高，對照組△CK和△CK-MB均明顯高于抽吸組，差異有統計學意義(P<0.05)。抽吸組有8例術后即刻心電圖檢查提示缺血性ST-T改變，占30.8%(8/26)；而對照組有17例，占56.7%(17/30)，兩者差異有統計學意義(χ2=5.658,P=0.015)。術后1周超聲檢查提示抽吸組LVEF高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組患者PCI后TIMI分級和TMP分級比較 (n；%)

組別△CK(U/L)△CK?MB(U/L)LVEF(%)抽吸組(n=26)25．7±14．87．2±4．455．4±10．3對照組(n=30)64．3±29．015．6±8．845．4±8．2t2．7402．2652．140P0．0080．0300．036

2.3 隨訪結果 隨訪30 d，對照組僅有1例因心力衰竭加重再次入院，而抽吸組無心源性猝死、再發心肌梗死、需要住院治療的心功能不全及再次血運重建治療等MACE發生，兩組MACE發生率無統計學差異(χ2=0.882，P=0.536)。

3 討 論

3.1 PCI與無復流/慢復流 PCI的意義在于消除或減輕冠狀動脈粥樣斑塊，亦包括血栓對冠脈血流的影響，恢復或改善心肌的血供，在此過程中粥樣斑塊和血栓的破碎脫落的碎屑等，隨冠脈血流前行造成病變遠端大量微小血管栓塞，一般認為這是無復流/慢復流的重要原因[3]。那么斑塊的性質和血栓負荷在無復流/慢復流的形成中扮演重要角色。急性心肌梗死患者冠狀動脈內血栓負荷重，故無復流/慢復流多發生于急診PCI的患者，也是急性心肌梗死病變“罪犯”血管開通后心肌組織不能得到有效血流灌注的主要原因[4]。但無復流/慢復流絕不是急性心肌梗死后急診PCI的專利，本研究中56例發生無復流/慢復流的患者中，急性心肌梗死的患者僅10例，大多為非急性心肌梗死患者，其發生無復流/慢復流可能與部分“靶斑塊”易于破碎，而細小碎裂組織造成微小血管栓塞有關，馬春梅等[5]指出，無復流/慢復流發生與冠脈斑塊的構成、形態等關系密切。

3.2 抗凝、血栓抽吸導管與無復流/慢復流 急性心肌梗死患者血栓負荷高，所以急診PCI術時無復流/和慢復流發生率較高，故抗凝減輕血栓負荷及抽吸血栓成為治療急診PCI時，無復流/慢復流的兩種行之有效的方法[6，7]，但對于非急性心肌梗死患者國內外研究較少。本研究發現，盡管非急性心肌梗死患者血栓負荷輕，但使用血栓抽吸導管亦能有效地處理其在介入治療中出現的無復流和慢復流，其中抽吸組PCI后TIMI血流2級和3級的患者分別為3.8%和96.2%，明顯高于對照組(P<0.05)，而且反映組織灌注情況的TMP血流2級和3級的患者數也較后者多，項金洲等[8]使用血栓抽吸導管處理急性冠脈綜合征患者無復流/慢復流時，得到相近的結果。但筆者沒有發現TIMI血流0～1級及TMP血流0～1級在兩組之間的差異(P>0.05)，考慮可能和樣本較小，經積極處理后0～1級血流發生率較低有關。血栓抽吸導管不僅僅能抽吸血栓，而且也能抽吸脫落破碎的斑塊，可能是有效處理非急性心肌梗死患者無復流/慢復流的重要原因。

3.3 無復流/慢復流與心肌 無復流/慢復流為PCI過程中心肌組織灌注后或改善灌注后，于組織水平再次中斷灌注的過程。一旦發生心肌再次受到損傷，缺血的范圍也可能進一步擴大，其結果為心室的擴張和重構，影響心功能恢復，造成惡性心律失常等并發癥，嚴重影響PCI患者的預后[9]，而且無復流/慢復流存在時間越長對心肌損害越嚴重。目前多數研究集中于急性心肌梗死患者，認為血栓抽吸導管可進一步改善患者的心肌灌注，使ST段回落提前，有助于心功能的恢復[10，11]。本研究表明，非心肌梗死患者PCI中發生無復流/慢復流均對心肌有一定損傷，心肌酶有不同程度的升高，但抽吸組明顯低于對照組，術后即刻心電圖檢查提示缺血性ST-T改變的也較對照組少，術后1周LVEF高于對照組，提示血栓抽吸導管亦可改善非心肌梗死患者無復流/慢復流時的心肌灌注，減少對心肌損害，但30 d的隨訪兩組MACE發生率無統計學差異，考慮可能和隨訪時間、樣本小等有關。

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(2013-10-12收稿 2013-11-19修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Application of thrombus aspiration catheter to percutaneous coronary intervention

CHEN Weiliang, JIANG Juanmei, YUE Yuguo, WANG Sufen, and ZHAO Xinguo.

Department of Cardiology, Zhejiang Provincial Corps Jiaxing Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Jiaxing 314000,China

Objective To study the effects and safety of thrombus aspiration catheter on myocardial reperfusion in case of slow flow or no-reflow during percutaneous coronary interventions(PCI) in patients. Methods Fifty-six patients exhibited slow flow or no-reflow during PCI in this hospital from April 2009 to April 2012. They were randomly divided into aspiration group (26 cases) and control group (30 cases).TIMI flow grade, TIMI myocardial perfusion (TMP)grade, myocardial enzymes(CK, CK-MB) values, left ventricular ejection fraction(LVEF), incidence of ischemic ST segment elevation and main adverse cardiovascular event (MACE) during 30 days follow-up after operation were compared. Results The differences in TIMI, TMP, CK, CK-MB, LVEF and incidence of ischemic ST segment elevation between the two groups were statistically significant(P<0.05), and the aspiration group was superior in these aspects to the control group, but no significant difference was found in MACE(P>0.05). Conclusions The use of thrombus aspiration catheter in case of slow flow or no-reflow during PCI is an effective method to increase distal myocardium perfusion of criminal vessel, improve heart function after operation and relieve myocardial damage due to slow flow or no-reflow.

coronary artery disease;percutaneous coronary intervention; aspiration; stent; angioplasty

陳偉良，本科學歷，副主任醫師，E-mail: 13867384859@163.com

314000，武警浙江總隊嘉興醫院心內科

通迅作者:岳玉國，E-mail: yueyuguo@gmail.com

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