腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的療效分析※

張 勇 王旭青 范 昕 毛正發

腹腔鏡手術治療急性膽囊炎的療效分析※

張 勇 王旭青 范 昕 毛正發

目的 評價腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎的臨床效果。方法 對我院2011年7月至2013年7月收治的80例行LC和常規開腹手術治療急性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 與開腹組相比，腰腔鏡組患者手術并發癥發生率明顯下降，手術完成率明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 急性結石性膽囊炎治療中，腹腔鏡膽囊切除術安全可行，有良好的臨床效果。

急性膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy, LC）具有創傷小、恢復快、痛苦小的特點，是治療膽囊良性疾病的金標準[1]。而急性結石性膽囊炎由于膽囊腫大、充血水腫、膽囊壁增厚、膽囊三角區解剖不清等，是LC的禁忌證[2]。但隨著腹腔鏡器械的改進和技術的提高，急性結石性膽囊炎行LC已由原來的絕對或相對禁忌證逐步轉變為常規手術。我院2011年7月至2013年7月收治急性結石性膽囊炎患者80例，隨機分成腹腔鏡組和開腹組各40例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選擇我院普外科2011年7月至2013年7月治療的急性膽囊炎患者80例，其中男37例，女43例；年齡21～76歲。患者均有不同程度右上腹或中上腹疼痛急性發作史，觸診可及腫大的膽囊者13例，伴有右上腹肌緊張24例，合并膽囊結石73例。實驗室檢查：血常規中性粒細胞或白細胞增高61例。腹部B超或磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像學檢查顯示膽囊增大，膽囊結石，膽囊壁增厚（0.4～1.5cm）。所有患者發病時間均在5h～10d不等。術前均排除急性胰腺炎、上消化道穿孔等急腹癥。心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙性疾病除外。患者按照入院時間順序隨機分為腹腔鏡組與開腹組，每組40例，兩組患者在性別、年齡等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 腹腔鏡組 入院后患者常規術前檢查，給予抗炎、解痙等對癥治療。本組所有患者LC手術均在氣管插管全身麻醉下實施。CO2建立氣腹，腹腔壓力維持在12～14mmHg（1mmHg=0.133 kPa），頭高腳低及左側臥位，常規“四孔法”操作。如結構實在難以辨認，加用鈍性分離；當滲血多時，可用紗布壓迫。若不能止血，則精細操作時分離鉗提起組織，電凝或鈦夾止血。生理鹽水沖洗保持手術野清晰。術后若創面滲血、滲液較多，可放置腹腔引流。

1.2.2 開腹組 運用常規膽囊切除術進行治療。取右上腹腹直肌切口進行操作，通過順逆結合手術進行操作。

1.3 觀察項目 觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、切口長度、平均住院時間、切口愈合情況、術后下床活動時間、術中并發癥發生率（膽管損傷和大出血）、手術完成率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

開腹組所有患者均完成手術，腹腔鏡組2例中轉開腹后完成手術（因膽囊壞疽，局部粘連較重，解剖膽囊三角區域困難）。術中無膽管副損傷、胃腸道損傷并發癥，術后無膽瘺、腸瘺、腹腔內出血等并發癥發生，無圍術期死亡。從表1可見，兩組患者的手術時間、術中主要并發癥發生率（膽管損傷和大出血）差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組患者的術中出血量、切口長度、術后下床活動時間、切口愈合不良率及術后平均住院時間及手術完成率均明顯短于開腹組（P＜0.05）。

表1 兩組患者術中及術后情況比較(±s)

表1 兩組患者術中及術后情況比較(±s)

項目 腹腔鏡組(n=40)開腹組(n=40) P手術時間(min) 82±21 79±22 ＞0.05術中出血量(m l) 26±12 95±23 ＜0.05切口長度(cm) 1.0±0.5 7.0±2.0 ＜0.05平均住院時間(d) 5±1 9±2 ＜0.05切口愈合不良[n(%)] 1(2.5) 5(12.5) ＜0.05術后下床活動時間(h) 9±6 36±11 ＜0.05手術完成率[n(%)] 38(95) 40(100) ＜0.05

3 討論

急性膽囊炎常由于多種原因導致膽囊管阻塞如膽結石等，造成膽囊內膽汁淤積，繼發細菌感染，導致急性炎癥的發生。以往主張對于急性膽囊炎經過保守治療癥狀緩解3個月以上行LC，并將其急性發作期作為LC的相對禁忌證，將膽囊化膿、壞疽、穿孔作為LC的絕對禁忌證。長時間保守治療往往增加患者住院周期及費用，亦會對患者心理產生不良影響。隨著醫療器械的改進和治療技術的進步，很多禁忌證已不再適用。本研究結果表明，在急性膽囊炎患者中，急診LC并沒有增加手術時間、術中出血、膽管損傷等風險，相反在降低切口愈合不良、縮短術后恢復時間（下床活動及術后住院時間）等方面表現出微創手術的明顯優勢。本院治療證明LC確實能適用于絕大部分的急性膽囊炎的治療。

3.1 手術指征的把握 ①急性膽囊炎經積極抗炎對癥治療炎癥控制不滿意，甚至有加重趨勢，應當機立斷行膽囊切除術。建議不要抱有僥幸心理繼續抗炎或可以緩解的思想，防止隨著時間的延長膽囊炎癥的進一步加重，增加手術難度。②對于老年患者無結石性急性膽囊炎，大多數患者多伴有動脈血管供血障礙，短暫抗炎效果常常不佳，須盡早手術。此類患者病程越長，壞疽穿孔的可能性會越大。③膽囊頸管處結石嵌頓，造成膽囊出口梗阻及膽囊增大。常常只有切除膽囊方能能治愈。④膽囊炎短期治療后好轉，但短時間內反復發作，不能恢復至慢性炎癥期的情況適宜盡早手術處理。

3.2 手術時機的選擇 目前認為，急性膽囊炎行LC手術的最佳時機為發病72h內，其中在24～48h內，膽囊壁僅存在一定程度的水腫，充血不明顯，膽囊漿膜層與周圍組織會有粘連，但粘連較為疏松，易于剝離。膽囊三角的解剖結構常較清晰，此時可順利進行LC手術治療。發病時間超過72h后，由于水腫吸收，粘連逐漸變得致密，解剖層次不清，分離難度增大。因此，發病時間短，手術成功率高，反之手術難度越大[3]。以往將膽囊炎癥超過72h定為腹腔鏡手術治療的禁忌，但不斷有研究報道急性膽囊炎72h后腹腔鏡治療無絕對禁忌。有學者將急性膽囊炎根據發病時間分為三組，3d以內、4～7d、7d以上者，研究結果顯示在手術并發癥、手術中轉率、平均住院日等方面未見差異[4]。

3.3 手術的技巧 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術與擇期膽囊切除手術的關鍵同樣是能否順利細致的解剖膽囊三角。若能辨明“三膽”結構則多能順利地完成手術，減少副損傷的可能。急性膽囊炎與擇期慢性膽囊炎主要區別是急性膽囊炎大多有明顯的膽囊三角區的炎性水腫，甚至是致密的粘連。此時操作者的技術和經驗是非常重要的。應強調分離時電凝鉤提起組織并能看見電凝鉤切斷的組織中無可疑的條索狀結構，方能避免誤傷。筆者非常認同“精細解剖法”：耐心、細致，沿膽囊管及膽囊動脈平行方向，采取多次少量的“切、分、推、吸”的方法多能順利的裸化膽囊動脈與膽囊頸管，完成手術。術中如出現噴射狀出血點，可先用紗布壓迫止血，移開紗布后找準出血點再電凝止血，不可盲目鉗夾電凝或鈦夾夾閉，避免損傷肝膽管或右肝管。如術前B超或磁共振胰膽管造影（MRCP）提示膽囊內多發小結石時要預防膽囊管結石殘留，解剖出膽囊管后用分離鉗夾住膽囊管向膽囊方向滑動可以將嵌于膽囊管的結石推入膽囊，避免殘留，如難以推動可切開頸管結石遠端近膽囊側少許取出結石再夾閉近端頸管。

3.4 中轉進腹和放置引流管的選擇 LC術中轉開腹的選擇主要有：術中發現膽道畸形，如膽囊頸管開口極高，難以辨明膽囊頸管或膽總管；難以控制的出血，致手術野不清；三角區的解剖不清，重度粘連，難以辨認三管關系；與肝外膽管致密粘連的膽囊炎；術中不排除膽管損傷等。中轉進腹是為了減少并發癥所采取的最好措施，并不是LC的失敗，避免了強行操作可能造成的膽道損傷。急性膽囊炎LC手術由于創面多較大，術中、術后滲出較多，特別是當患者的膽囊穿孔、壞疽或膽囊積膿時，腹腔內反復用0.9%氯化鈉注射液沖洗，腹腔引流放置是必要的。本文中腔鏡組患者常規放置引流，未出現術后腹腔感染病例。放置腹腔引流管更重要的是觀察有無腹腔積液、滲血、膽漏，從而及時發現或緩解可能發生的不良事件。事實證明，放置腹腔引流是減少LC術后并發癥的重要措施。

急性膽囊炎只要細致操作，方法得當，嚴格選擇合適的病例，掌握手術時機，行LC是可行且安全的。術中耐心、精細解剖、熟練的鏡下操作、及時中轉開腹可以避免膽道損傷等嚴重并發癥。故大多數急性膽囊炎行LC治療療效顯著、安全可靠。

[1] Reynolds W Jr.The first laparoscopic cholecystectomy[J].JSLS,2001,5(1):89-94.

[2] 李良,張軍,趙煒,等.腹腔鏡膽囊切除術膽道損傷危險因素分析[J].中華全科醫學,2011,9(7):1037-1039.

[3] Siddiqui T,MacDonald A,Chong PS,et al.Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis:a metaanalysis of random ized clinical trials[J].Am J Surg,2008,195(1): 40-47.

[4] George T,Dim itris Z,Paraskevi L.et al.Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis:A prospective non randomized study[J].World J Gastroenterol,2006,12(34):5528-5531.

R575.6+1

A

1673-5846(2014)06-0077-03

江蘇大學附屬醫院普外科，江蘇鎮江 212001

江蘇省2013自然科學基金項目（BK 20130475），鎮江市2012社會發展基金資助項目（SH2012030，SH2012031）

張勇（1978-），江蘇泰州人，碩士研究生，主要從事普外科工作

毛正發，E-mail：jdh1127880@sina.com