“壞”膽固醇變“好”了？

柳斌

健康的動脈血管，管壁平滑，血流通暢。當血液含有過多膽固醇，它們開始在血管內壁積聚起來；初期血管內壁出現脂質沉積，令血管向外腫脹，此時，血脂異常這個“無聲的殺手”已將動脈粥樣硬化病變悄悄地潛藏在人體內。隨著脂肪沉積物不斷增加，逐漸形成動脈粥樣硬化斑塊，其中成分多數是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

“壞”膽固醇，依然壞

LDL-C增高是動脈粥樣硬化發生發展的主要危險因素，是引發冠心病及其相關致死、致殘風險的主要原因，它也因此被稱為“壞”膽固醇。積極降低LDL-C能更有效地防治冠心病，這一點毋庸置疑。

流行病學資料顯示：膽固醇每降低1%，冠心病危險性便降低2%。但目前國內控制血脂異常的現狀很不令人滿意，1999年對北京、廣州、上海16家大型醫院的1000例血脂異常患者調脂治療的調查研究發現，只有10.1%的患者血脂控制在理想水平。分析認為，這可能與以下3方面原因有關：1.血脂異常的患者，因本身沒有癥狀，或缺乏對疾病的認識，或治療不徹底等，導致不配合治療。2.藥物的選擇不合理。3.目標血脂水平未能達到。

藥物治療是調脂的重要手段之一，他汀類藥物是其中應用最廣泛的一類調脂藥，20年的循證歷程奠定了其在動脈粥樣硬化性疾病一級和二級預防中的基石地位。然而，他汀類藥物必須長期服用才能獲益，因此，除了療效之外，其長期用藥的安全性越來越受到關注。對于如何處理血脂異常患者服用他汀類藥物后產生的肌痛，以及更為嚴重的肌溶解，目前臨床上還沒有相關共識。

調脂原則：達標為主，因人而異

“壞”膽固醇需要控制，然而近20年，關于調脂是否需要量化的問題一直爭論不休，沒有定論。但大家已經達成部分共識，那就是調脂治療是必不可少的，同時應把握“達標為主，因人而異”的原則。

應注意根據血脂異常的病因及類別，并結合調脂藥物的作用特點，以及人們的經濟狀況和藥物價格、市場供應等情況，選擇適宜的藥物。另外，在應用中還要考慮患者的年齡、健康狀況以及藥物的毒副作用等來選擇不同藥物。

老年人可首選一些無毒副作用且調脂作用相對弱些的藥物，如彈性酶、血脂康、煙酸等；工作較忙，難以保證一日數次服藥的中年人盡可能選每天僅服1次的長效制劑，如洛伐他汀、辛伐他汀等；對于使用一種調脂藥不能取得良好效果的可考慮聯合使用幾種不同作用機制的調脂藥物，以增強療效。

調脂藥物的實際應用需綜合分析，做到用藥個體化，以便用較少的藥物、較小的劑量，爭取最好的效果。有鑒于此，患者應接受醫生的指導，不要盲目用藥。

用藥以外：飲食是基礎，運動亦重要，定期做檢查

實踐證明，不考慮飲食調理和運動鍛煉，希望單純使用調脂藥物來達到較好的調血脂目的，幾乎是不可能的。“富足”的膳食，即高飽和脂肪、高熱量、高糖膳食，會使得血清膽固醇、甘油三酯水平升得很高。如果不改變這一不良膳食結構，再好的調脂藥也無法將血脂調節至滿意水平。

因此，控制血脂異常必須首先開展飲食療法，并以此作為基礎治療手段。飲食療法的目的在于控制血清膽固醇和甘油三酯水平，以利調脂藥物發揮良好作用。血脂異常患者每日膽固醇攝入應在300毫克以下，少食高飽和脂肪和高糖的食品，并注意控制每日攝入的總熱量在150千焦/公斤體重以下。

運動療法亦是控制血脂異常的基礎療法之一，研究業已證明，經常性地運動鍛煉可增加膽固醇的降解，加速乳糜微粒的清除。

值得一提的是，定期檢查血脂及時調整藥物也很重要。

一般來說，調脂藥物需要長期服用，時間至少在1～2年以上，有的甚至需要終生服用。長期服藥者可3～6個月復查1次血脂、肝腎功能，還應定期復查血尿酸水平，以便及時調整劑量或更換藥物。當血脂接近目標水平時可適當減少劑量。如果使用調脂藥物治療后血脂仍偏高，應先檢查并改善飲食及運動情況，以期增進藥物的療效，必要時聯合用藥。一旦服藥中出現肝腎功能不全的表現，應及時減量或停藥，并給予相應的必要處理，以保證用藥安全。

【編者】新指南更為簡潔，更具可操作性，但相對來說更適合美國人群。對于我國而言，本指南可用于學術探討與相關指南修訂的參照，但其推薦建議不宜直接用于我國臨床實踐，我國現行的血脂異常防治指南仍是日常臨床工作的基本指引。

另外，由于遺傳學差異，我國人群應用他汀治療的療效、安全性、耐受性與歐美人群有所不同。正如該指南所述，亞裔人群選擇強效他汀治療應更加謹慎。盲目追求高強度、大劑量他汀治療可能會降低獲益風險比。endprint