癲癇持續(xù)狀態(tài)47例臨床護理路徑變異的因素及對策

葉小云，姚梅琪，湯巧敏

（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

2009年，衛(wèi)生部推出臨床護理路徑以來，全國各地開始了臨床護理路徑實踐。臨床護理路徑的變異是指患者在接受診療護理過程中出現(xiàn)偏離路徑程序或在沿著臨床護理路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象［1］。根據(jù)變異來源不同，變異可分為與醫(yī)護人員相關(guān)的變異、與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與患者相關(guān)及疾病轉(zhuǎn)歸的變異，并有正性變異和負性變異之分［2］。2011年7月至2013年6月，本院神經(jīng)內(nèi)科對91例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者按臨床護理路徑護理，其中47 例發(fā)生變異而退出臨床護理路徑。筆者回顧性分析47例患者的臨床護理路徑變異因素，并提出對策，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

納入符合臨床護理路徑變異定義［1－3］的患者47例，男37例，女10例；年齡18～46歲，平均年齡（31.1±8.1）歲；驚厥型42例，非驚厥型5例。

2 變異因素分析

按2010年衛(wèi)生部臨床路徑試行方案中關(guān)于變異來源和因素的四分類標準，即醫(yī)院系統(tǒng)因素、醫(yī)護人員因素、患者主觀因素、患者疾病因素，由課題組設計檢查表，檢查表的內(nèi)容包括患者姓名、入院時間、出院時間、變異時間、變異名稱、變異的主要原因、變異性質(zhì)（正性／負性）等。將入組病例填于檢查表中，所獲相關(guān)數(shù)據(jù)作描述性統(tǒng)計分析。

2.1 變異性質(zhì) 47 例資料中，正性變異3 例（6.38%），包括提前安排檢查、患者要求提前出院；負性變異44例（93.61%），包括醫(yī)務人員檢查管理不到位、交流溝通不暢、患者的疾病并發(fā)癥需要會診處理、患者不配合治療護理等導致治療時間延長或改變治療方法。

2.2 變異來源 47 例變異資料中，患者本身因素28例（59.57%）、醫(yī)務人員因素13例（27.66%）、醫(yī)院系統(tǒng)因素6例（12.77%）。

2.3 變異原因 見表1。

表1 47例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者臨床護理路徑變異的原因

2.4 癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床護理路徑變異的分析

2.4.1 與患者相關(guān)的負性變異 本資料顯示，與患者相關(guān)的負性變異有25例（53.19%），包括患者疾病變化所致的變異和主觀原因所致的變異。本病起病較急，導致患者、家屬沒有充分的住院準備，本組2例因患者、家屬開始時拒絕住院治療而推遲入院。另外文獻認為，癲癇持續(xù)狀態(tài)病因復雜，持續(xù)的癲癇發(fā)作不僅引起腦神經(jīng)元死亡，而且還可引起感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、呼吸循環(huán)衰竭、肝腎功能衰竭及意識、行為的改變和治療依從性下降等問題，因而存在許多不確定的因素影響病情。本組6例患者出現(xiàn)高血鉀、高血糖、尿素氮增高、心律失常等問題需請內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科及感染科會診，5例出現(xiàn)并發(fā)癥需處理，要求增加檢查2例，未作部分檢查1例，不配合治療護理1例，認為病情未完全恢復推遲出院2例，由此導致未能按正常路徑治療和護理。

2.4.2 與醫(yī)務人員相關(guān)的負性變異 醫(yī)務人員的診療技術(shù)水平、工作態(tài)度、溝通技巧等可使臨床護理路徑產(chǎn)生變異。本組13例變異來源于醫(yī)務人員，其中主要是護患溝通不良和檢查管理不到位。由于本院主要收治外地轉(zhuǎn)入的疑難重癥患者，部分患者聽不懂普通話，因此在語言溝通上存在一定困難，導致延誤診療而發(fā)生變異；在健康教育中，責任護士不會使用方言，使患者及家屬對健康教育內(nèi)容一知半解，引起臨床路徑的偏差產(chǎn)生變異。本組1例變異因醫(yī)生未及時開具檢查單而發(fā)生，雖然屬于偶然事件，但這與醫(yī)務人員工作態(tài)度、責任心仍有關(guān)系。

2.4.3 與醫(yī)院系統(tǒng)有關(guān)的負性變異 本組6 例（12.77%）的變異原因是由于醫(yī)院系統(tǒng)引起，其中4例是CT 機器故障導致檢查延遲，2例由于周日未能進行腦電圖復查而延遲。文獻認為［3］，此類變異大多是可以避免的。

3 對 策

3.1 改進臨床護理路徑內(nèi)容 臨床護理路徑是依據(jù)每日護理計劃標準所設定的住院護理圖式［4，5］。但其中的“標準”是人為的，受到制定者主觀因素、環(huán)境條件等影響，不可能是盡善盡美的。隨著社會的進步、醫(yī)學的發(fā)展、護理技術(shù)的不斷改進，舊路徑會不適應新形勢，就會出現(xiàn)變異。及時、有效的變異分析和處理，無論對納入臨床路徑管理的患者還是對實施臨床路徑的科室都至關(guān)重要。因此在實施臨床護理路徑過程中，應階段性地分析變異，針對不同變異的原因，結(jié)合實際采取相應的修改。如路徑中患者入院時備吸引器、氧氣和壓舌板的措施在實施過程中對癲癇患者的急救產(chǎn)生一定影響，予修改為在患者入院前即備好吸引器、氧氣裝置和壓舌板、微泵，以提高搶救成功率；路徑中健康教育效果的評價一般在宣教后次日完成，導致1例因未理解而產(chǎn)生變異，予修改為健康教育評價在宣教當天完成，對未達標者及時進行再宣教，從而保障臨床路徑的有效性和先進性。

3.2 建立完善制度 在實施臨床護理路徑的同時，建立嚴格的執(zhí)行制度及責任追究制度，對于不按照規(guī)定執(zhí)行的個人或部門給予相應的處罰，以保證各部門相互協(xié)調(diào)與合作，只有這樣才能保障臨床護理路徑的有效實施，減少各種變異情況的發(fā)生。在制度建設中，還需要在全院范圍內(nèi)建立臨床護理路徑管理制度，包括路徑的組織管理、成員職責、路徑實施流程、變異記錄規(guī)范、變異處理規(guī)范等，監(jiān)督檢查臨床護理路徑的運行狀況，對于出現(xiàn)的缺陷要及時糾正，如針對控制癲癇發(fā)作藥物由配置中心送至病區(qū)路途花費時間長的原因而導致路徑實施缺陷，經(jīng)過討論并與藥劑科溝通，在病區(qū)內(nèi)增加備用藥品“咪唑拉啶注射液”，以確保及時有效用藥；針對周日未能進行腦電圖檢查導致變異則通過周日腦電圖室設立備班人員，需要時由病區(qū)醫(yī)生電話通知其到醫(yī)院，以及時完成檢查；制定大型儀器的保養(yǎng)、維修制度，避免因設備故障而導致變異。

3.3 加強護患溝通 李亞平［5］提出，29.78%的變異是不可控的，主要和患者的思想觀念、對疾病的認識以及疾病的特異性和身體的特異性有關(guān)，這部分變異只能采取一些措施，如做好對患者的宣教、建立良好的醫(yī)患關(guān)系、提供優(yōu)質(zhì)服務等，盡量減少變異。患者雖然是臨床護理路徑實施的最大受益者，但也是臨床護理路徑實施的承受者，患者的依從性對臨床護理路徑的實施有著不可忽視的影響。通過加強護患溝通，有效地進行健康教育，讓患者理解實施臨床護理路徑的目的，積極配合護理人員，從而使臨床護理路徑順利實施。

3.4 提高護理人員素質(zhì) 強化患者與服務對象至上的服務理念，通過職業(yè)道德教育提高護理人員責任心，不折不扣地按照路徑要求實施護理服務；對患者關(guān)心、體貼，在尊重患者習俗的基礎(chǔ)上，設身處地為患者著想，使患者對醫(yī)院、對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感，愿意配合臨床護理路徑的實施。

4 小 結(jié)

癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床護理路徑變異的因素較多，包括患者因素、醫(yī)務人員因素、醫(yī)院系統(tǒng)因素。進行及時、有效的變異分析和處理，不斷修改、完善臨床護理路徑，從而提高護理質(zhì)量。

［1］劉鵬珍，陶紅兵，武廣華，等.國內(nèi)外臨床路徑變異管理的現(xiàn)狀分析［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2011，27（2）：100－104.

［2］徐錫武，張獻文，竇婧婧.臨床路徑變異原因分析［J］.中國病案，2012，13（6）：40－41.

［3］孫玲紅，孫琦，龔有紅，等.我國臨床護理路徑的研究現(xiàn)狀［J］.護理管理雜志，2008，8（3）：24－25.

［4］陶紅兵，劉鵬珍，柯曉華，等.國內(nèi)外臨床路徑管理的變異分析差異及啟發(fā)［J］.中國臨床路徑，2010，1（1）：8－11.

［5］李亞平.臨床路徑中的變異研究［J］.中華護理雜志，2004，39（11）：859－860.