持續(xù)質(zhì)量改進在自閉性腸造口患者健康教育中的應(yīng)用

汪 欣，鐘紫鳳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，在我國已經(jīng)由惡性腫瘤的第6位上升到第4位，并且低位直腸癌占多數(shù)［1］。據(jù)報道，低位吻合后吻合口漏的發(fā)生率約3%～21%［2］。自閉性回腸插管造口術(shù)有利于保護吻合口，既能達到完全臨時性糞便轉(zhuǎn)流，又避免了常規(guī)回腸造口所帶來的造口并發(fā)癥和2次造口回納手術(shù)。面對新的手術(shù)方式，若仍采用傳統(tǒng)的健康教育，由于教育內(nèi)容及方式缺乏針對性，可影響患者的預(yù)后。為了提高健康教育的效果，結(jié)合醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的要求，2012年2月至8月，本院肛腸外科對自閉性回腸插管造口術(shù)患者的健康教育進行持續(xù)質(zhì)量改進（continuous quality improvement，CQI），取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2011年6月至12月為實施CQI前，收治直腸癌根治術(shù)＋自閉性回腸插管造口術(shù)患者52例，男33例，女19例；年齡43～81歲，平均（64.9±8.4）歲；文化程度：高中7 例，初中18例，≤小 學(xué)27 例。2012年2月 至8月 為 實 施CQI后，收治直腸癌根治術(shù)＋自閉性回腸插管造口術(shù)患者56 例，男36 例，女20 例；年齡34～83歲，平均（63.9±8.7）歲；文化程度：大專1例，高中6例，初中19例，≤小學(xué)30例。兩組患者均為低位直腸癌，手術(shù)保留肛門括約肌，兩組患者年齡、性別、文化程度等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 CQI方法

1.2.1 成立健康教育CQI小組 護士長擔(dān)任組長，責(zé)任護士為組員。目的是為了提高護士對自閉性回腸插管造口患者健康教育的執(zhí)行率和有效率，促進患者術(shù)后康復(fù)。

1.2.2 查找問題及原因分析 回顧2011年6月至12月52例行自閉性回腸插管造口術(shù)患者的資料和對患者進行電話隨訪，對科內(nèi)護士進行相關(guān)知識的考核，發(fā)現(xiàn)主要存在以下問題。

1.2.2.1 護士相關(guān)業(yè)務(wù)知識掌握不全面 對護士考核顯示，科內(nèi)40%護士相關(guān)業(yè)務(wù)知識掌握不全面，導(dǎo)致健康教育實施率低，僅為87.5%。主要原因：科內(nèi)未對護士組織相關(guān)手術(shù)知識的學(xué)習(xí)，護士主動學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)的意識不強，致相關(guān)業(yè)務(wù)知識缺乏；業(yè)務(wù)知識的薄弱使部分護士在對患者進行健康教育過程中缺乏自信，從而缺乏主動對患者進行健康教育的意識，加之部分護士溝通能力欠缺，導(dǎo)致健康教育實施率降低。

1.2.2.2 患者造口疼痛發(fā)生率較高 52例行自閉性回腸插管造口術(shù)患者中，有22例出現(xiàn)造口疼痛，造口疼痛發(fā)生率高達42.3%。主要原因：護士更換造口袋操作不熟練，未有效指導(dǎo)家屬更換造口袋；醫(yī)生在術(shù)中將插管由腹壁穿出后需用一長約4cm 的硅膠管側(cè)面剪孔后緊貼腹壁套在插管外，防止插管滑出，這加大了造口袋更換的難度，導(dǎo)致患者造口疼痛；將插管套入造口袋內(nèi)后需將皮管兩端頂入底盤，牽拉過程中易使患者疼痛加劇；部分護士為方便更換將造口袋洞口剪大，造成管腔周圍皮膚暴露在外，回腸造口內(nèi)排出的糞便稀薄，容易使糞便滲漏導(dǎo)致刺激性皮炎［3］；更換造口袋時常規(guī)將去除粘紙的底盤直接貼到患者皮膚上，在把皮管頂入的過程中造成底盤與皮膚反復(fù)撕貼，使患者疼痛。

1.2.2.3 患者堵管發(fā)生率較高 52例自閉性回腸插管造口術(shù)患者中，有10例發(fā)生管道堵塞，堵管發(fā)生率19.2%。患者造口插管的直徑在1cm 左右，未拔管前糞便經(jīng)插管排出，如果飲食不當，進食含纖維多的食物容易導(dǎo)致管道堵塞。主要原因：護士在術(shù)后飲食宣教中未根據(jù)該手術(shù)的特點對此進行重點講解，導(dǎo)致患者和家屬沒有引起足夠重視，飲食不當造成堵管發(fā)生。

1.2.3 制定預(yù)期目標 通過CQI，要求護士對自閉性回腸插管造口手術(shù)相關(guān)知識的掌握率達100%；提高護士對患者及家屬健康教育的指導(dǎo)能力，能正確、主動對患者進行健康教育，要求患者滿意度＞95%。

1.2.4 制定改進措施

1.2.4.1 提高護士的專科業(yè)務(wù)水平 科內(nèi)組織護士進行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，特別是新入科護士，同時對護士進行業(yè)務(wù)知識考核和造口護理操作考核，以提高護士的專科業(yè)務(wù)水平。

1.2.4.2 制定和完善健康教育內(nèi)容及教育方式 組織護士學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念，把健康教育真正落實到工作中。CQI小組根據(jù)自閉性回腸插管造口術(shù)的特點重新制定健康教育內(nèi)容，尤為飲食指導(dǎo)，更細化具體、有針對性。對每例患者，責(zé)任護士在口頭宣教的基礎(chǔ)上增加書面宣教，讓患者及家屬更理解教育內(nèi)容并正確執(zhí)行；通過櫥窗板報、宣傳資料及相關(guān)圖片等加深患者對教育內(nèi)容的理解。

1.2.4.3 改進造口袋更換方法 由于插管造口患者更換造口袋的難度及所需時間遠大于普通腸造口，經(jīng)CQI小組討論后改進了造口袋更換的方法。更換造口袋時，把底盤完整的粘紙撕分成數(shù)片，仍粘在底盤上，避免更換過程中底盤與皮膚反復(fù)撕貼；修剪底盤內(nèi)孔至能套入造口插管，然后將皮管一端穿過造口袋的內(nèi)孔，再套入皮管另一端。改進后的方法不僅提高了護士的工作效率，家屬也容易掌握，而且減少了患者的痛苦。

1.3 評價方法 根據(jù)預(yù)期目標，評價CQI后提高護士健康教育相關(guān)知識掌握率、健康教育實施率和降低患者造口疼痛發(fā)生率、堵管發(fā)生率方面的效果。在實施CQI后對56例患者進行調(diào)查，并對30名護士進行考核。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，采用配對x2檢驗和描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 實施CQI前后患者造口疼痛及堵管發(fā)生率比較 見表1。

表1 實施CQI前后患者疼痛及堵管發(fā)生率比較（例）

2.2 實施CQI前后護士相關(guān)知識掌握度、健康教育實施率及患者滿意度比較 見表2。

表2 實施CQI前后護士相關(guān)知識掌握度、健康教育實施率及患者滿意度比較（%）

3 體 會

自本科開展優(yōu)質(zhì)護理工作以來，緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責(zé)，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高護理水平”的工作宗旨，為患者提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，其中落實患者的健康教育、做精專科護理是優(yōu)質(zhì)護理工作的重要環(huán)節(jié)，也是整體護理的重要組成部分。CQI是一種通過全面質(zhì)量管理發(fā)展起來更注重過程管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的一種新的質(zhì)量管理理論［4］，使護理管理工作更科學(xué)化、制度化、標準化、規(guī)范化［5］。有效的健康教育對患者的功能恢復(fù)及預(yù)防并發(fā)癥起著重要的作用［6］。通過對護士的健康教育進行CQI，使護士能更積極主動地對患者進行健康教育；在查找問題的基礎(chǔ)上，首先組織護士學(xué)習(xí)，從提高護士專科業(yè)務(wù)水平著手，增強了護士進行健康教育的自信心；由于完善了健康教育內(nèi)容及方式，使健康教育質(zhì)量有效提高，提升了患者對治療及護理工作的依從性，為全面提高護理質(zhì)量奠定了基礎(chǔ)；護士工作態(tài)度的轉(zhuǎn)變也使患者對護士的信任感增加，護患雙方溝通交流更順暢，從而促進護患和諧，提高了患者對護士的滿意度。表1顯示，實施CQI后患者造口疼痛及堵管發(fā)生率明顯減少，說明對自閉性腸造口患者的健康教育進行CQI，能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度，促進患者早日康復(fù)；表2顯示，護士對自閉性腸造口相關(guān)知識掌握程度由60.0%升至97.0%，健康教育實施率由87.5%升至98.0%，患者對護士的滿意度由80.0%升至97.0%。

［1］李春雨，高楓，任東林.肛腸病學(xué)［M］.北京：高等教育出版社，2013：236.

［2］Ashok Kumar，Ram Daga，Paari Vijayaragavan，et al.Anterior resection for rectal carcinoma－risk factors for anastomotic leaks and strictures［J］.World J Gastroenterol，2011，17（11）：1475－1479.

［3］鐘紫鳳，王飛霞.回腸造口周圍刺激性皮炎的護理［J］.護理與康復(fù)，2009，8（3）：215－217.

［4］許月萍.持續(xù)質(zhì)量改進在顯微外科縫針清點技術(shù)中的應(yīng)用［J］.護理與康復(fù)，2009，8（4）：332－333.

［5］殷秀娟，沈玉琴，肖麗妹，等.消毒供應(yīng)中心呼吸機管道附件處理流程的持續(xù)質(zhì)量改進［J］.護理與康復(fù)，2011，10（9）：813－814.

［6］田君葉，劉均娥，穆紅.骨科住院病人健康教育需求的調(diào)查分析［J］.中華護理雜志，2007，42（4）：377－379.