持續質量改進在自閉性腸造口患者健康教育中的應用

汪 欣，鐘紫鳳

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003）

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，在我國已經由惡性腫瘤的第6位上升到第4位，并且低位直腸癌占多數［1］。據報道，低位吻合后吻合口漏的發生率約3%～21%［2］。自閉性回腸插管造口術有利于保護吻合口，既能達到完全臨時性糞便轉流，又避免了常規回腸造口所帶來的造口并發癥和2次造口回納手術。面對新的手術方式，若仍采用傳統的健康教育，由于教育內容及方式缺乏針對性，可影響患者的預后。為了提高健康教育的效果，結合醫院優質護理服務的要求，2012年2月至8月，本院肛腸外科對自閉性回腸插管造口術患者的健康教育進行持續質量改進（continuous quality improvement，CQI），取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料 2011年6月至12月為實施CQI前，收治直腸癌根治術＋自閉性回腸插管造口術患者52例，男33例，女19例；年齡43～81歲，平均（64.9±8.4）歲；文化程度：高中7 例，初中18例，≤小 學27 例。2012年2月 至8月 為 實 施CQI后，收治直腸癌根治術＋自閉性回腸插管造口術患者56 例，男36 例，女20 例；年齡34～83歲，平均（63.9±8.7）歲；文化程度：大專1例，高中6例，初中19例，≤小學30例。兩組患者均為低位直腸癌，手術保留肛門括約肌，兩組患者年齡、性別、文化程度等比較，差異無統計學意義。

1.2 CQI方法

1.2.1 成立健康教育CQI小組 護士長擔任組長，責任護士為組員。目的是為了提高護士對自閉性回腸插管造口患者健康教育的執行率和有效率，促進患者術后康復。

1.2.2 查找問題及原因分析 回顧2011年6月至12月52例行自閉性回腸插管造口術患者的資料和對患者進行電話隨訪，對科內護士進行相關知識的考核，發現主要存在以下問題。

1.2.2.1 護士相關業務知識掌握不全面 對護士考核顯示，科內40%護士相關業務知識掌握不全面，導致健康教育實施率低，僅為87.5%。主要原因：科內未對護士組織相關手術知識的學習，護士主動學習新知識、新技術的意識不強，致相關業務知識缺乏；業務知識的薄弱使部分護士在對患者進行健康教育過程中缺乏自信，從而缺乏主動對患者進行健康教育的意識，加之部分護士溝通能力欠缺，導致健康教育實施率降低。

1.2.2.2 患者造口疼痛發生率較高 52例行自閉性回腸插管造口術患者中，有22例出現造口疼痛，造口疼痛發生率高達42.3%。主要原因：護士更換造口袋操作不熟練，未有效指導家屬更換造口袋；醫生在術中將插管由腹壁穿出后需用一長約4cm 的硅膠管側面剪孔后緊貼腹壁套在插管外，防止插管滑出，這加大了造口袋更換的難度，導致患者造口疼痛；將插管套入造口袋內后需將皮管兩端頂入底盤，牽拉過程中易使患者疼痛加劇；部分護士為方便更換將造口袋洞口剪大，造成管腔周圍皮膚暴露在外，回腸造口內排出的糞便稀薄，容易使糞便滲漏導致刺激性皮炎［3］；更換造口袋時常規將去除粘紙的底盤直接貼到患者皮膚上，在把皮管頂入的過程中造成底盤與皮膚反復撕貼，使患者疼痛。

1.2.2.3 患者堵管發生率較高 52例自閉性回腸插管造口術患者中，有10例發生管道堵塞，堵管發生率19.2%。患者造口插管的直徑在1cm 左右，未拔管前糞便經插管排出，如果飲食不當，進食含纖維多的食物容易導致管道堵塞。主要原因：護士在術后飲食宣教中未根據該手術的特點對此進行重點講解，導致患者和家屬沒有引起足夠重視，飲食不當造成堵管發生。

1.2.3 制定預期目標 通過CQI，要求護士對自閉性回腸插管造口手術相關知識的掌握率達100%；提高護士對患者及家屬健康教育的指導能力，能正確、主動對患者進行健康教育，要求患者滿意度＞95%。

1.2.4 制定改進措施

1.2.4.1 提高護士的專科業務水平 科內組織護士進行相關知識的學習，特別是新入科護士，同時對護士進行業務知識考核和造口護理操作考核，以提高護士的專科業務水平。

1.2.4.2 制定和完善健康教育內容及教育方式 組織護士學習優質護理服務理念，把健康教育真正落實到工作中。CQI小組根據自閉性回腸插管造口術的特點重新制定健康教育內容，尤為飲食指導，更細化具體、有針對性。對每例患者，責任護士在口頭宣教的基礎上增加書面宣教，讓患者及家屬更理解教育內容并正確執行；通過櫥窗板報、宣傳資料及相關圖片等加深患者對教育內容的理解。

1.2.4.3 改進造口袋更換方法 由于插管造口患者更換造口袋的難度及所需時間遠大于普通腸造口，經CQI小組討論后改進了造口袋更換的方法。更換造口袋時，把底盤完整的粘紙撕分成數片，仍粘在底盤上，避免更換過程中底盤與皮膚反復撕貼；修剪底盤內孔至能套入造口插管，然后將皮管一端穿過造口袋的內孔，再套入皮管另一端。改進后的方法不僅提高了護士的工作效率，家屬也容易掌握，而且減少了患者的痛苦。

1.3 評價方法 根據預期目標，評價CQI后提高護士健康教育相關知識掌握率、健康教育實施率和降低患者造口疼痛發生率、堵管發生率方面的效果。在實施CQI后對56例患者進行調查，并對30名護士進行考核。

1.4 統計學方法 數據輸入SPSS 13.0統計軟件，采用配對x2檢驗和描述性分析。

2 結 果

2.1 實施CQI前后患者造口疼痛及堵管發生率比較 見表1。

表1 實施CQI前后患者疼痛及堵管發生率比較（例）

2.2 實施CQI前后護士相關知識掌握度、健康教育實施率及患者滿意度比較 見表2。

表2 實施CQI前后護士相關知識掌握度、健康教育實施率及患者滿意度比較（%）

3 體 會

自本科開展優質護理工作以來，緊緊圍繞“改革護理模式，履行護理職責，提供優質服務，提高護理水平”的工作宗旨，為患者提供全程、全面、優質的護理服務，其中落實患者的健康教育、做精專科護理是優質護理工作的重要環節，也是整體護理的重要組成部分。CQI是一種通過全面質量管理發展起來更注重過程管理、環節質量控制的一種新的質量管理理論［4］，使護理管理工作更科學化、制度化、標準化、規范化［5］。有效的健康教育對患者的功能恢復及預防并發癥起著重要的作用［6］。通過對護士的健康教育進行CQI，使護士能更積極主動地對患者進行健康教育；在查找問題的基礎上，首先組織護士學習，從提高護士專科業務水平著手，增強了護士進行健康教育的自信心；由于完善了健康教育內容及方式，使健康教育質量有效提高，提升了患者對治療及護理工作的依從性，為全面提高護理質量奠定了基礎；護士工作態度的轉變也使患者對護士的信任感增加，護患雙方溝通交流更順暢，從而促進護患和諧，提高了患者對護士的滿意度。表1顯示，實施CQI后患者造口疼痛及堵管發生率明顯減少，說明對自閉性腸造口患者的健康教育進行CQI，能夠減少患者術后并發癥的發生，提高患者的舒適度，促進患者早日康復；表2顯示，護士對自閉性腸造口相關知識掌握程度由60.0%升至97.0%，健康教育實施率由87.5%升至98.0%，患者對護士的滿意度由80.0%升至97.0%。

［1］李春雨，高楓，任東林.肛腸病學［M］.北京：高等教育出版社，2013：236.

［2］Ashok Kumar，Ram Daga，Paari Vijayaragavan，et al.Anterior resection for rectal carcinoma－risk factors for anastomotic leaks and strictures［J］.World J Gastroenterol，2011，17（11）：1475－1479.

［3］鐘紫鳳，王飛霞.回腸造口周圍刺激性皮炎的護理［J］.護理與康復，2009，8（3）：215－217.

［4］許月萍.持續質量改進在顯微外科縫針清點技術中的應用［J］.護理與康復，2009，8（4）：332－333.

［5］殷秀娟，沈玉琴，肖麗妹，等.消毒供應中心呼吸機管道附件處理流程的持續質量改進［J］.護理與康復，2011，10（9）：813－814.

［6］田君葉，劉均娥，穆紅.骨科住院病人健康教育需求的調查分析［J］.中華護理雜志，2007，42（4）：377－379.