大承氣湯鼻飼配合穴位按摩對機械通氣患者胃腸功能恢復的效果觀察

王玲華，葉志弘，周玲霞，章 琳

（1.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016；2.浙江省中西醫結合醫院，浙江杭州 310003）

正常情況下，腸道依靠腸道屏障可有效地阻止腸道內寄生菌及其毒素向腸腔外組織和器官移位，防止機體受內源性微生物及其毒素的侵害［1］。呼吸衰竭機械通氣患者腸道屏障功能受損，腸道細菌移位，如治療不及時或病情惡化可進一步發展為嚴重膿毒癥及膿毒性休克，從而引發多器官功能衰竭（MODS）［1］，嚴重影響患者的預后，死亡率高達50%［2］。為了改善機械通氣患者的胃腸功能，2011年3月至2013年3月，浙江省中西醫結合醫院對38例機械通氣胃腸功能衰竭患者，在西醫治療的基礎上應用大承氣湯鼻飼配合穴位按摩治療，效果滿意，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 機械通氣胃腸功能衰竭的診斷標準參照《危重患者胃腸功能障礙與衰竭定量診斷評分方案》［3］，以下2項中具備任l項即可診斷：急性胃黏膜病變伴出血：胃液隱血＞＋＋＋，或胃管引流出血性液、嘔血、便血；腸麻痹：危重癥患者腸鳴音消失伴有明顯腹脹，不能耐受胃腸營養，急性生理及慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）≥15 分。排除消化道潰瘍病出血、消化道機械損傷、口咽部出血和咯血等；排除低鉀、麻醉等因素所致的腸麻痹和嚴重心功能衰竭。符合診斷標準患者75例，其中男49 例、女26 例；年齡14～70 歲，平均年齡62.5歲；病程（14.56土1.85）d；腦血管病36例，感染性休克13 例，毀損肺7 例，急性呼吸衰竭19例；所有患者經膀胱測壓法測定腹腔內壓力（IAP）均有不同程度增高，腹部檢查可見腹部膨隆、腹圍增大、腹肌緊張，聽診腸鳴音減弱或消失；腸內營養可見胃潴留量增多、排空緩慢；APACHEⅡ評分（21.76±5.82）分。75例患者按抽簽法分為對照組37例和觀察組38例，兩組患者性別、年齡及基礎疾病、病情嚴重程度、病程等比較，差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 常規西醫治療14d。經鼻飼腸內營養，常規抗炎、解痙平喘化痰、強心利尿、糾正電解質紊亂等治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上加大承氣湯鼻飼配合穴位按摩治療14d。大承氣湯方藥組成：生大黃（后下）12g，炒枳實12g，厚樸15g，芒硝（沖服）9g，加水煎至300ml，1劑／d，分2～3次自胃管注入，每次注入100ml。根據中醫經絡理論，在神闕、中脘、天樞、大橫等穴位按摩，先以輕快的一指禪按壓每穴l min，然后以順時針方向按摩10min。

1.3 觀察指標 每天測量腹圍1 次、聽腸鳴音1次；觀察兩組患者IAP 變化；觀察兩組血清白細胞介素－6（IL－6）、C－反應蛋白（CRP）水平變化，治療前及治療3、7、14d清晨空腹抽取外周靜脈血檢測；觀察兩組患者氧合指數（PaO2／FiO2），治療前及治療3、7、14d送檢動脈血氣分析。

1.4 統計學方法 所獲數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，數據用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后腸鳴音、腹圍及IAP的比較 見表1。

表1 兩組患者治療前后腸鳴音、腹圍及IAP比較（±s）

表1 兩組患者治療前后腸鳴音、腹圍及IAP比較（±s）

組別 例數治療前腸鳴音（次／min）IAP（mmHg）腹圍（cm）治療后腸鳴音（次／min）IAP（mmHg）腹圍（cm）觀察組 38 1.62±0.54 18.68±2.45 98.38±4.22 3.63±0.7 9 9.45±1.62 90.41±1.38對照組 37 1.59±0.61 19.36±2.12 98.17±3.69 2.79±0.81 15.03±1.07 97.81±2.47 t值 0.226 1.284 0.229 4.547 17.552 16.073 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組患者治療前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平的比較 見表2。

表2 兩組患者治療前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平比較（±s）

表2 兩組患者治療前后IL一6、CRP和PaO2／FiO2水平比較（±s）

項目 時間 對照組 觀察組 t值 P值IL－6（ng／L）治療前治療3d治療7d治療14d 14.59± 4.62 13.15± 3.98 9.78± 3.24 3.49± 1.35 15.28± 4.74 12.09± 4.18 5.47± 2.56 0.93± 1.05 0.638 1.124 6.401 9.181＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 CRP（ng／ml）治療前治療3d治療7d治療14d 47.67±13.25 42.21±11.43 31.56± 9.61 22.38± 5.43 48.23±13.16 40.96±10.34 19.57± 8.25 10.45± 3.48 0.184 0.497 5.803 11.359 ＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05 PaO2／FiO2（mmHg）治療前治療3d治療7d治療14d 212.5 ±55.7 267.4 ±54.9 321.6 ±52.7 329.3 ±54.8 210.3 ±55.3 307.8 ±57.4 354.1 ±53.8 367.2 ±56.1 0.172 3.114 2.642 2.959＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 觀察組發生不良反應情況 觀察組3例出現不同程度的腹瀉，3～6次／d，予鼻飼思密達、中藥減半、補液等措施后好轉。

3 討 論

3.1 機械通氣患者發生胃腸功能衰竭機理 中醫學認為危重患者合并胃腸功能衰竭大多是因失血耗液或熱毒熾盛而致氣滯血瘀、瘀熱互結、腑氣不通所致，可引起腸道的保護機制破壞，腸道黏膜通透性增加，腸道內細菌和內毒素大量腸外移位，這一方面可加重腸道水腫，抑制腸蠕動，從而使IAP升高，另一方面可誘生大量的細胞因子及炎癥介質，激活補體、凝血纖溶系統而直接引發MODS［4］。現代研究也表明［5］，機械通氣可以通過多種機制引起內臟缺血，而內臟低灌注是腸黏膜損傷的主要因素，由于腸道運動減少、排空時間延長，出現腹脹和腸鳴音次數減少及減弱，甚至導致腸道內微生物和毒素迅速增加，腸黏膜屏障功能障礙。

3.2 大承氣湯鼻飼聯合穴位按摩治療胃腸功能衰竭的作用機理 大承氣湯及穴位按摩能有效改善呼吸衰竭患者的胃腸功能，提高對腸內營養的耐受率，同時能抑制炎癥介質釋放，使IL 一6、CRP降低，繼而改善患者的呼吸功能，使氧合指數提高。

3.2.1 大承氣湯鼻飼治療胃腸功能衰竭的作用 中醫理論認為，肺與大腸為表里相關的臟腑，若肺氣本虛，邪氣直接損傷肺臟，或者肺氣正常，但外在邪毒熾盛，正氣無法克制邪毒，導致肺被邪毒所遏，失其宣發肅降功能，肺氣不能下降，上逆為喘，邪氣傳入陽明經，邪氣與腸道之中的糟粕相互縛結，腹中濁氣又不能從下而出，濁氣上逆，導致喘息氣促［6］。根據“肺與大腸相表里”的中醫理論，需及時用中藥通里攻下治療，大承氣湯組成為大黃、芒硝、厚樸、枳實，功能峻下熱結，是通里攻下的代表方劑，現代臨床及試驗性研究證實大承氣湯在促進胃腸運動、抗菌、抗內毒素、調節細胞因子分泌、保護組織器官功能、調節機體免疫等方面均有重要的藥理作用［7］。大黃味苦性寒，主要成分為蒽醌甙，具有攻積導滯、瀉火解毒作用，在腸腔內或經過血液循環刺激相應神經促進腸蠕動，并可抑制大腸內水分吸收，使水分滯留于腸腔而促進排便［8］，它還可保護胃腸黏膜，改善胃腸黏膜微循環，抑制炎癥介質的釋放，抗菌抗毒，改善腸麻痹，維護腸道屏障功能；IL－6主要由單核細胞在IL－1、TNF—a等誘導下分泌，是一種重要的急性反應期炎癥介質，現代研究表明在膿毒癥中IL－6的表達水平明顯高于正常，熊濱和張志雄［9］研究了大黃對膿毒癥患者血漿IL－6、IL－8 的影響，結果顯示，大黃能顯著降低膿毒癥患者血漿IL一6、IL－8的水平，表明大黃有清除炎性介質的作用，可改善膿毒癥患者病情程度及預后。枳實促進胃排空，枳實、厚樸增加小腸蠕動；芒硝有清熱瀉下的功效，能清除腸道燥熱，降低腸管壓力，協助大黃通腑泄濁。因此，大承氣湯可增強胃腸蠕動，維護腸道屏障功能，加速腸道細菌排泄，減少細菌和內毒素移位。

3.2.2 穴位按摩治療胃腸功能衰竭的作用 穴位按摩具有疏通經絡、溫中散寒、行氣活血的作用。唐燕紅等［10］使用穴位電針刺激治療術后胃潴留91例，結果表明能增加胃部張力、加速胃蠕動、促進胃排空。李洪力等［11］發現針刺足陽明胃經的穴位能增加腸蠕動。神闕穴是人體任脈上的要穴，內聯十二經絡、五臟六腑，中脘穴、天樞穴屬足陽明胃經，有疏調臟腑、理氣行滯、健脾和胃之功效，大橫穴是足太陰陰維之會，按摩這些穴位，可達到疏通經絡、運行氣血、調整相應臟腑功能之效，同時兼有促進胃腸蠕動和胃腸內容物消化吸收的功效。

3.3 大承氣湯鼻飼配合穴位按摩的注意事項 大承氣湯鼻飼前、后用適量溫開水沖洗胃管，避免注入空氣；注入時將湯劑預熱至37℃左右，可減少腹瀉等并發癥發生；鼻飼時床頭抬高30～40°，推注速度不可過快，要求至少10min推注完畢，鼻飼后保持該體位1h；鼻飼前給予吸痰，避免鼻飼后30min內吸痰，若確實有必要吸痰，動作及深度要特別小心，以防誤吸發生［12］；治療期間觀察患者有無腹瀉及腹瀉程度，對腹瀉患者及時對癥處理。穴位按摩時要求動作和緩、力度適中，以腹部發熱、無不適感為宜，按摩范圍以神闕穴為中心，逐漸擴大至整個腹部。關注患者胃腸功能改變的同時，需及時給予腸內營養，以保護胃腸功能和保證患者營養的供給［13］，也是此法取得滿意臨床效果之一。

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