氯吡格雷聯合瑞舒伐他汀鈣及優質護理對短暫性腦缺血的療效評價＊

龐賀春，劉向榮

(1. 北京市大興區人民醫院神經內科，北京 102600; 2. 首都醫科大學宣武醫院腦血管病研究室，北京 100053)

短暫性腦缺血(TIA)是伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環障礙，以反復發作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙為特點，每次發作持續數分鐘，通常在30 min 內完全恢復，但常有反復發作，并進展為腦梗死[1]?？寡“寰奂荰IA 的主要治療手段，基礎用藥為阿司匹林腸溶片，通過抑制血小板聚集而起到抗栓作用[2]。瑞舒伐他汀鈣通過抑制羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶而抑制膽固醇的生成，使動脈粥樣硬化斑塊逆轉，穩定斑塊狀態，使血小板不易聚集[3]。筆者比較了氯吡格雷聯合瑞舒伐他汀鈣與單獨使用阿司匹林治療短暫性腦缺血的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇大興區人民醫院2012 年8 月前收治的TIA 患者95 例，均為首次發作;年齡43 ～75 歲;男53 例，女42 例;臨床表現為對側肢體無力，笨拙，偏側舌頭或面部針扎樣感覺，同時伴有眩暈、共濟失調、復視等功能性障礙;伴有高血壓21 例，糖尿病13 例，高血脂20 例[3];排除近期外傷及有手術史患者。經患者及家屬填寫知情同意書后，按入院順序將95 例TIA 患者隨機分成對照組48 例和治療組47 例。兩組患者的一般資料比較見表1，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

兩組患者均給予基礎治療，包括加強戶外鍛煉、低鹽飲食、調節生化血液指標;對照組加用阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，批號為BJ11779，規格為每片100 mg)100 mg/d;治療組在對照組基礎上給予硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲安萬特制藥有限公司，批號為2A695，規格為每片75 mg)75 mg/d，以及瑞舒伐他汀鈣(浙江京新藥業股份有限公司，批號為1206221，規格為每片10 mg)10 mg/d 睡前服用。療程均為14 個月。治療第7 個月時，實施優質護理行動，針對TIA 患者的意識障礙、行為功能缺失、自我照顧能力差等特點，采取預防式的針對性護理服務，包括給患者提出合理的飲食建議，為患者安裝安全護欄，張貼溫馨提示卡，走廊全部安裝扶手，重癥患者由陪檢護士陪同，創造安全舒適的病房環境，保持病房清潔，陽光充足，對于吞咽困難的患者給予進食指導等。

1.3 療效判定標準

兩組患者每2 周進行1 次實驗室檢查，進行療效評定[4]。痊愈:治療14 個月后，從未復發，各項指標明顯好轉，臨床癥狀明顯減輕，與正常同齡人有相同的生理功能;顯效:治療14 個月后，復發率小于25%，生化血液指標接近正常，凝血指標正常，癥狀減輕;有效:治療14 個月后，復發率在25% ～50%，臨床癥狀有所控制;無效:復發率大于50%或較以前增加，癥狀未得到有效控制，頭顱CT 檢查發現有新的病灶，有腦卒中、腦梗死發生。以前三項合計為總有效。分別比較兩組患者治療前后發作次數，以及血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等檢查結果。對于優質護理，采取滿意度調查的方法，即患者對飲食、護理、病房環境等方面的滿意度作出評價，分為非常滿意、一般滿意、不滿意3 個等級，以非常滿意和滿意計為總滿意。并統計醫療糾紛發生情況。

1.4 統計學處理

應用SPSS 17.0 統計軟件進行處理。計量資料組間比較應用兩獨立樣本t 檢驗;計數資料組間比較應用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效及生化指標

結果見表2 和表3。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者生化指標比較(± s)

表3 兩組患者生化指標比較(± s)

注:與本組治療前比較，＊P ＜0.05;與對照組治療后比較，#P ＜0.05。

PLT(×109/L) PT(s) APTT(s) TC(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(mmol/L)組別對照組治療組t 值P 值治療前235±34.2 229±41.5 0.770 0.443治療后220±29.5＊158±31.2＊#11.720 0.000治療前11.3±2.6 11.2±2.4 0.195 0.846治療后12.9±3.6＊14.1±2.5＊#-4.239 0.000治療前34.2±2.1 33.5±2.2 1.587 0.116治療后35.2±2.6＊39.8±2.6＊#-9.559 0.000治療前5.73±1.24 5.62±1.53 0.385 0.701治療后5.63±1.25 4.55±1.31＊#4.112 0.000治療前1.75±1.12 1.65±1.22 0.416 0.678治療后1.62±1.03 1.15±1.08＊#2.171 0.032治療前3.15±1.31 3.23±1.25-0.304 0.761治療后3.10±1.30 2.34±1.08＊#3.096 0.003

2.2 優質護理效果評價

共發出評價卡95 份，收回95 份，有效95 份。實施優質護理后，患者對我院神經內科的護理服務質量、醫護人員態度、飲食指導、醫院病房設施及科室總體布局環境的滿意度大大提高，與實施前比較差異有統計學意義(P ＜0.05);實施后醫療糾紛大大降低，與實施前比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表4。

表4 優質護理前后患者對院方的評價比較[例(%)]

3 討論

TIA 是由于某種原因造成的一過性、短暫性供血不足，會引起局部病灶即局部的神經功能損害，是腦梗死發作的先兆。TIA的發作有些可以痊愈，有些可以完全緩解，有些會復發，癥狀一般會在24 h 內消失。TIA 的誘發高危因素包括不良的生活習慣，如吸煙、酗酒以及一些基礎慢性病(如冠心病、高血脂、糖尿病、高血壓)，故TIA 的預防極其重要。

TIA 的發病機制目前尚無確切、完整的闡述，有血流動力學異常學說、盜血綜合征學說、微栓子學說、炎癥學說、動脈粥樣硬化學說[5]，而大多數研究人員認為其中的微栓子學說或血栓栓塞學說可以解釋TIA 的發病機理，即所謂的微栓子是頸動脈粥樣硬化后生成的血栓，血栓來自病變的血管或心臟。動脈粥樣硬化的斑塊形態、大小和頸動脈狹窄程度是TIA 發生的關鍵因素，故抗血小板治療是TIA 的基礎治療。阿司匹林已被廣泛應用，有些頻繁、反復發作患者更應首選阿司匹林。他汀類調脂藥對抗動脈粥樣硬化有良好的療效，可有效降低TC 及TG 水平，降低血黏度，有利于消除動脈粥樣硬化斑塊中的脂質。

氯吡格雷可抗血小板聚集，是一種二磷酸腺苷受體阻滯劑。氯吡格雷在對抗一級缺血事件中的危險率低于阿司匹林，同時對于阿司匹林耐受或有禁忌的患者可選擇氯吡格雷替代[6]。臨床研究顯示，氯吡格雷可應用于動脈粥樣硬化患者中防治腦卒中、心肌梗死、腦梗死等急性缺血疾病[7]。瑞舒伐他汀鈣作為新一代調血脂藥物，主要作用于肝部促進LDL 代謝分解，抑制極低密度脂蛋白(VLDL)的合成，由此降低LDL 和VLDL 的總水平[8]?；谌鹗娣ニ♀}對LDL 和VLDL 的有效作用，可應用于老年患者且不需調整劑量，可以穩定和逆轉動脈粥樣硬化斑塊。氯吡格雷聯合瑞舒伐他汀鈣不僅可以調節血脂，降低TC 和TG 水平，降低PLT，延長PT 和活化部分APTT。同時可以消除炎癥，穩定動脈粥樣硬化斑塊，防止血小板聚集，溶解血栓，使TIA 發作后得到有效控制。本研究結果顯示，聯合用藥還可有效防止TIA 的復發，明顯降低TIA的發作頻率，降低腦梗死、心肌梗死及其他缺血性事件的風險。

由于TIA 以中老年患者為主，年齡偏高，多數合并高血壓、糖尿病、高血脂等基礎病變，多有記憶力減退、意志消沉、自信心不足等癥狀，且伴有意識障礙、言語不清、肢體行動能力差、吞咽困難、易感染吸入性肺炎等。為了提高TIA 患者的生活質量，優質護理服務起到了很好的效果。安全護欄降低了行動不便患者墜床的風險，飲食指導改善了患者吞咽困難的弊端，提示患者家屬注意一旦嗆到極易患呼吸道感染，故一定要注意看護;指導患者合理膳食，并少食鹽類、膽固醇類食品，使患者從飲食上減小發病幾率;對于長期臥床、癱瘓的患者，給予氣墊床并定期擦背，有效降低了患者褥瘡的發生;時刻觀察患者的思想變化及身體反應，從心靈上去體貼、關心患者，打消他們的自卑感和失落感;一對一護理，保證了責任到人。通過優質護理服務，患者對護理、飲食、病房環境的滿意度提高，醫療糾紛發生率降低，明顯提高了患者的生存質量。本研究結果表明，優質護理對于臨床治療有重大意義，醫院將繼續把優質護理服務應用于其他神經內科患者，使更多的患者得到優質的護理。

[1] 喬靖怡，張 磊，王 燦，等. 短暫腦缺血動物模型及特點分析[J].時珍國醫國藥，2012，22(3):748 -750

[2] 許 杰，王伊龍. 非心源性缺血性卒中及短暫性腦缺血發作患者的抗血小板治療[J]. 中國卒中雜志，2011，6(1):87 -92.

[3] 申瀟竹，田昌榮. 小劑量瑞舒伐他汀鈣對老年短暫性腦缺血發作患者二級預防的療效[J]. 臨床神經病學雜志，2013，26(4):264 -267.

[4] 王挺剛，胡玲玲，孔 亮，等. 低分子肝素聯合阿司匹林在短暫性腦缺血治療中的臨床療效分析[J]. 現代預防醫學，2011，38(16):3 387 -3 389.

[5] 趙 焱. 頸內動脈系統TIA 中CT 灌注成像聯合CT 血管造影的應用研究[D]. 大連:大連醫科大學，2009.

[6] 王鋒雷，郭穎慧. 硫酸氫氯吡格雷聯合阿司匹林治療不穩定型心絞痛120 例[J]. 中國藥業，2011，20(13):60 -61.

[7] 劉先鋒，盧學春，范 利，等. 氯吡格雷抗血栓以外的作用研究進展[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2012，14(1):92 -94.

[8] 王國華，章 旭，曹 娟，等. 瑞舒伐他汀鈣用于慢性腎病患者降血脂的療效及其安全性觀察[J]. 廣東醫學，2012，33(1):125 -127.