角膜塑形鏡疑難問題處理方法（一）

齊備/文

角膜塑形鏡的驗配并不像其他屈光矯正手段具有極可靠的成功率，主要原因在于鏡片的常規設計未能涵蓋適應所有配戴眼的條件、驗配人員的經驗和技術未臻成熟。二者之間沒有明確界限，應該說角膜塑形鏡驗配的成敗更多地取決于鏡片的材質、設計和制作工藝，若鏡片的適應性更好一些，則可相對降低對驗配技術的要求。

角膜塑形鏡驗配后的疑難問題大致表現分為兩類，一類為驗配過程不成功，主要見于鏡片熒光素配適不理想、戴鏡后角膜地形圖異常，或不能克服的鏡片偏位等；另一類表現為驗配效果不成功，主要見于視力矯正不理想、持續性復視和眩光、反復發作的角膜上皮剝脫和戴鏡后夜間眼痛等。上述疑難問題可能互為因果或同時存在，試分述如下。

第一節 驗配過程的疑難問題

在角膜塑形鏡的驗配過程中，根據平k值的測試結果選擇相應的試戴片配戴后，常發現不能獲得理想的熒光素染色圖形，或持續性鏡片偏位，以至于無法確定訂單參數；或戴鏡后角膜地形圖異常，難以決定如何修正訂單參數。需分析問題發生在配適弧還是反轉弧。

1 配適弧的配適狀態分析

1.1 配適弧曲率參數的定量原則

已知角膜塑形鏡的工作效率取決于配適弧與附著區角膜的平行接觸（match fitting），二者的接觸面越大，產生的附著張力越大，鏡片的基弧才能越有效地定量壓平角膜的光學區，從而矯正近視（圖1）。

圖1 配適弧與附著區角膜的平行接觸

配適弧曲率的參數決定于附著區角膜的曲率，附著區角膜的曲率由角膜中心區的平k值推斷，雖然配適弧的設計已充分考慮到角膜旁中心區曲率與角膜中心區曲率的差異，但在實際驗配中仍然常見配適弧與附著區角膜不能平行接觸的配適情況。

1.2 影響配適弧配適狀態的因素

角膜不規則的幾何形態有兩種形式，即角膜非球面形態（aspherical）和角膜環曲面（toric）形態，二者對鏡片配適弧的配適均有影響。

1.2.1 角膜非球面形態對于配適的影響

（1）角膜非球面形態簡析。大多數角膜面的中心區較彎曲，從中心至周邊部越來越平坦，形成生理性橢圓弧面（圖2A），角膜地形圖也驗證了這一點（圖2B）。

圖2 角膜的非球面形態

幾何學用e 值的量值定量非球面程度，常態角膜0≤e值＜1，為橢圓形弧面，e值越大表征角膜中心部越彎曲，理論上說角膜e值越大塑形空間越大，塑形過程相當于削平山頭，角膜e值越小塑形空間越小，塑形過程相當于挖掘盆地。

（2）根據角膜非球面程度修正試戴片配適弧參數。由于角膜e值越大，角膜中心區平k值與角膜配適弧附著區的曲率就會相差越大，根據角膜曲率儀測試的角膜中心區平k值選擇試戴片配適弧參數誤差就越大，因此建議在e 值＞0.5時，可適當將首片試戴片參數平坦0.25D。

然而角膜地形圖儀提示的e值通常設置為45°子午向測試值，移動鼠標，可知角膜各子午向的e值均不相同，由于角膜地形圖提示的e值不能精確反映角膜的平均非球面程度，有人提出從角膜曲率儀測試的平k值間接判定e值，認為平k值越大，角膜e值就會越大，可適當將首片試戴片參數平坦0.25D。

1.2.2 角膜環曲面形態對于配適的影響

（1）角膜環曲面形態簡析。大多數角膜面的中心區一個子午線較平坦，與之垂直的另一個子午線較彎曲，使角膜成為球柱面屈光界面，以平坦子午線方位為柱鏡軸向（圖3）。

圖3 角膜的環曲面形態

由于角膜兩個主子午線方向的彎度不同，鏡片的配適弧與角膜平子午線方向緊密附著，彎子午線方向與之之間存有間隙，淚液可以沿著角膜彎曲子午線方向逸入鏡片下面，使鏡片與角膜間的流體張力下降，影響鏡片的塑形效率。

（2）根據角膜環曲面修正試戴片參數的方法。由于角膜曲率儀提示的角膜柱鏡表征角膜幾何中心3mm范圍的主子午線焦度差，配適弧附著區角膜主午線角膜曲率的落差實際沒有那么大，經驗證實參照角膜曲率儀測試值，每1.00D角膜柱鏡，可適當將首片試戴片參數彎曲0.25D。

在角膜柱鏡≥1.50D，或常規設計的試戴片不能獲得理想鏡片配適時，可試選擇用配適弧環曲面設計的試戴片進行試戴。

1.3 配適弧的配適狀態類型

配適弧的配適狀態只有中跨位（match riding）、高跨位（high riding）和低跨位（low riding）3種可能。

1.3.1 中跨位

（1）靜態配適。中跨位表現為配適弧與同區角膜緊密平行接觸，熒光素染色形成完整寬大的環形無熒光暗區；基弧在內向附著張力的作用下對于角膜中心區產生充分的壓平力，形成直徑4.0～5.0mm的無熒光暗區，反轉弧形成約為1.0～1.5mm較細的熒光素充盈環，邊弧區形成0.5mm熒光素充盈環，典型熒光素圖形呈雙環形（double rings），如圖4所示。

圖4 中跨位配適熒光素圖形

（2）動態配適。中跨位鏡片居中或偏位≤0.5mm，瞬目移動量1.0～2.0mm。

（3）角膜地形圖表現。中心光學區見直徑＞4.0 m m 較均勻的短波減焦區。反轉弧對應區域見1.5mm左右的長波增焦區，塑形前角膜散光≤0.75D，增焦環完整，稱為金環型（golden ring）圖形（圖5A），各子午向矢面觀鏡片與角膜均呈中跨位（圖5B）。

圖5 金環型圖形和矢狀面圖

塑形前角膜散光≥1.00D，增焦環斷離為雙弧狀，稱為雙月型（double crescents）圖形（圖6A），不同子午線矢面觀反轉弧下間隙大小不一致（圖6B1、B2）。

圖6 雙月型圖形和矢狀面圖

（4）臨床表現。若屈光測試無誤，基弧壓平量充分，塑形視力≥0.8，主觀屈光檢查欠矯量≤-0.50D。塑形穩定后無復視和眩光。長期配戴無角膜染色。總矯正量與設計量相同或稍大。

（5）處理方法。定期隨訪觀察。

1.3.2 低跨位

（1）靜態配適。低跨位表現為配適弧比同區角膜彎曲，故配適弧外緣對角膜的附著力大于內緣，熒光素染色形成稍狹窄環形無熒光暗區，外側緣銳利，內側緣模糊；在配適弧直徑不變的情況下，曲率過彎，矢深增加，使得基弧與角膜中心區接觸面較小，形成直徑＜3.0mm的無熒光暗區，且壓平面的邊緣模糊；反轉弧較寬大，形成約為2.0～2.5mm寬大的熒光素充盈環，邊弧區形成較狹窄的熒光素充盈環。典型熒光素圖形呈寬大，邊緣模糊的反轉弧（圖7）。

圖7 低跨位配適熒光素圖形

（2）動態配適。低跨位鏡片多數居中，但因配適弧附著力不足，也可能發生程度不等的偏位，且一旦偏位極易形成偏位軌跡，難以恢復正位。瞬目后鏡片移動緩慢，移動量＜1.0mm。部分案例鏡片下落迂曲，圍繞角膜發生“公轉”。

（3）角膜地形圖表現。低跨位若鏡片居中，早期角膜地形圖表現為中心小面積短波矯正區，周邊形成寬大長波增焦環區，稱為紅環珠型（red ring pearl）圖形（圖8A1），1～2周以后中心區可見直徑較大的短波減焦區，但在減焦區內可見程度不同的長波突起灶，酷似海洋中的島嶼，反轉弧對應區域仍見完整的長波增焦環區，稱為中心島型（center island）圖形（圖8A2），低跨位配適矢面觀見鏡片配適弧外緣與角膜接觸，基弧對角膜中心區壓平面積不足（圖8B）。

圖8 中心島型圖形和矢狀面圖

（4）臨床表現

①低跨位配適限制鏡片移動性，導致黏連性角膜上皮剝脫。形成不同程度的角膜周邊壓痕，或因反轉弧外緣長時間銳性壓迫形成局灶性角膜浸潤、特發性角膜潰瘍等并發癥。

②低跨位配適限制鏡片下淚液與外界循環流通，由于二氧化碳和乳酸堆積，導致淚液酸化，戴鏡3～4h后發生夜間眼痛。

③低跨位配適反轉弧外緣限制角膜組織外溢，而基弧對角膜中心區壓力不足，可能塑形早期矯正視力很好，1周后矯正視力迅疾降低，下午矯正視力尤差，繼而在角膜光學區形成中心島增焦灶，干擾塑形效果，使矯正量不同程度的低于設計量。塑形視力0.2～0.7，始終有單眼復視或眩光，由于角膜存在獲得性不規則散光，主觀屈光測試常無法將視力提高至術前水平。

（5）處理方法。若低跨位配適不伴發鏡片偏位，可進行修正性二次試戴評估，酌情調整配適弧參數，使之平坦0.25D～0.50D。

1.3.3 高跨位

（1）靜態配適。高跨位表現為配適弧比同區角膜平坦，故內側對角膜的附著力大于外側，熒光素染色形成稍狹窄不完整無熒光暗區，瞬目后熒光素自下方灌入鏡片與角膜之間，導致反轉弧形成較寬大熒光環，且與下方配適弧相連，邊界模糊；由于配適弧不能與角膜形成穩定附著并產生足夠的附著張力，使得基弧與角膜接觸面較小，在角膜中心區偏上方形成直徑＜3.0mm的無熒光暗區；反轉弧較寬大，形成約為2.0～3.0mm寬大的熒光素充盈環，邊弧區形成較寬大的熒光素充盈環。典型熒光素圖形呈下方模糊開放的充盈區（圖9）。

圖9 高跨位靜態配適

（2）動態配適。高跨位鏡片多數表現為不同程度的配適偏位，少數輕度高跨位配適定位居中，但因附著張力較小，定位不夠穩定。瞬目后鏡片移動較快，移動量＞2.0mm。

（3）角膜地形圖表現。高跨位配適因鏡片配適弧附著力不足，鏡片多呈偏位，若鏡片居中，中心區可見直徑2.0～3.0mm的短波減焦區，反轉弧對應區域形成2.0～3.0mm完整寬大的低度增焦環區，稱為綠環珠型（green ring pearl）圖形（圖10A）。高跨位配適矢面觀見鏡片配適弧內緣與角膜接觸，基弧對角膜中心區壓平面積不足（圖10B）。

圖10 高跨位角膜地形圖和配適矢面觀

（4）臨床表現。輕度高跨位配適若不偏位，配適弧缺乏足夠的塑形張力，主要依賴睡眠時眼瞼的壓力進行塑形，故發生矯正不足，塑形視力0.2～0.7，主觀屈光測試欠矯量≥-0.75D。

（5）處理方法。進行修正性二次試戴評估，酌情調整配適弧參數，使配適弧參數彎曲0.25D～0.50D。