老視驗配方法及疑難問題處理

王立書 王海英 朱嫦娥/文

1 我國老視現狀及癥狀

目前，我國老年人口占3億多，但是大部分老視患者在購配花鏡時存在許多問題：一部分由于受到自身消費觀念影響，只對成品老視鏡進行試戴，看哪個度數能看清近距離的物體就購買；另一部分則受配鏡從業人員專業知識水平的影響，未考慮雙眼平衡、調節和集合以及相關視功能問題等。因此，老視眼患者經常會出現看近疲勞、看書串行、閱讀速度慢、視物不能持久等一系列問題。

老視的癥狀一般如下：

（1）視近困難。中年后，許多人會逐漸發現在往常習慣的工作距離閱讀困難，看不清楚小字體，會不自覺的將頭后仰或者把書報拿到更遠的地方才能把字看清楚。

（2）閱讀需要更強的照明度。因為足夠的光線既增加了書本與文字之間的對比度，又使患者瞳孔縮小，加大景深，提高視力。

（3）視近不能持久。因為調節力減退，患者要在接近雙眼調節極限的狀態下近距離工作，所以不能持久；同時由于調節集合的聯動效應，過度調節會引起過度的集合，在調節與集合不平衡時會引起疲勞癥狀，表現為視物模糊、眼脹、流淚、頭疼等。

當出現老視現象或老視患者配鏡后發現視覺異常，需要對老視患者進行視力以及視功能的全面檢查，包括屈光、調節幅度、正負相對調節、正負相對集合、AC/A值等檢查。老視驗配前一定要和患者溝通，明確近用工作距離是保證清晰的前提條件，只有經過全面的屈光檢查，同時進行調節功能的測試以及相關的視功能檢查，才能驗配一副科學、舒適的老花鏡。此外，儀器設備、環境因素、心理因素以及驗光師的經驗和技術也影響驗配結果。

2 老視的驗配流程

（1）問診。

（2）眼的初步檢查，全面屈光檢查并矯正屈光不正。

（3）與患者溝通，了解患者需求，確定近工作距離，用FCC測定初步下加光，再用NRA、PRA精確下加光。

（4）近用試戴。根據其癥狀以及眼的初步檢查確定必要的視功能檢查。

（5）根據試戴的舒適性以及必要的視功能檢查結果，確定最終處方。

3 老視的具體驗配方法

3.1 問診

檢查前應先詢問被檢者戴鏡史，了解原眼鏡是否舒適、是否清晰、有無視疲勞癥狀。然后，了解眼部及身體健康狀態，尤其要詢問有無白內障、青光眼、眼底疾病等，有無糖尿病、高血壓等。此外，通過問診還應明確患者習慣近用工作距離，告知近用工作距離不同所需調節力不同，故測得的老視下加光不同。通過問診可了解患者的癥狀和主觀需求，從而對患者有針對性進行規范檢查。

3.2 遠用屈光度檢查

遠用屈光度的檢查是確定下加光的基礎，應遵循先客觀后主觀的順序。對老年人驗光時，客觀驗光要結合檢影驗光，檢影驗光不僅能客觀判斷其屈光狀態，還能通過光斑的形狀及明暗，判斷是否有影響視力的白內障。在客觀眼光的基礎上，應用霧視驗光、紅綠視標、散光表、交叉柱鏡等一系列綜合檢查，然后確定單眼最佳視力。左右眼均檢查后再應用棱鏡分法進行雙眼平衡測定，從而得出遠用眼鏡的最佳矯正結果，再通過問診和咨詢患者的癥狀，有針對性地進行視功能檢查，最后綜合以上檢查結果，結合患者的適應情況，確定患者的遠用鏡處方。

3.3 近用距離確定

通過與被檢者的溝通確定其工作所需的近用距離。因為近用工作距離的遠近直接影響到下加光的深淺，近用工作距離越近下加光度數越高，反之，則越低。明確近用工作距離后應把近交叉視標放在此位置，同時調好照明度。

3.4 下加光的測定

確定初步ADD，方法：FCC確定初步下加光。

測量方法：矯正遠用屈光不正，使雙眼達到平衡。與患者溝通，確定其所需近工作距離，瞳距調為近用狀態。拉下近視力桿，近視力表調至方格視標，置于所需近工作距離位置。被檢眼內置±0.50DC融合交叉柱鏡，負軸置90°，正軸180°，觀察交叉視標。若交叉視標橫線清晰，說明有老視。雙眼同時加入正球鏡片，逐步加深度數直至交叉視標中橫線豎線同樣清晰。此時所增加的正球鏡度數即為初步老視附加光度。

測定精確ADD，方法：正負相對調節測定精確ADD。

測量方法：雙眼內置輔助鏡片從“±0.50”調至“O”狀態，置入初步測定的老視附加度數。把“方格視標”調至“近視力表”，并囑咐被檢者注視最佳視力上一行的視標，確認視力清晰。先測量負相對調節（NRA），雙眼前增加正鏡片，直到被檢者報告視標持續模糊，讓患者2～5秒鐘確認，然后記錄在模糊之前所增加的正鏡片度數，即為負相對調節（NRA）。撤掉所加正鏡片，恢復到初步測定的老視附加度數。測量正相對調節（PRA），雙眼前增加負鏡片，直到被檢者報告視標持續模糊，再給2～5秒鐘確認是否能分辨清楚，記錄在模糊之前增加的負鏡片度數，即為正相對調節（PRA）。

精確ADD＝初步下加光＋1/2（NRA＋PRA）。

例如：被檢者初步下加光為+2.00D，N R A為+1.00D，P R A為-1.50D，則此被檢者精確A D D＝+2.00D＋1/2（-1.50D＋1.00D）＝+1.75D。

注意：初步確定下加光與P R A、N R A測定精確ADD，需要用綜合驗光儀。

3.5 近用試戴

在其遠用屈光不正矯正處方的基礎上加上最后確定的近附加光，進行試戴，被檢者試戴近用眼鏡度數=遠用屈光不正+精確ADD。若被檢者反映不滿意，應先調整近用視力表的距離，同時觀察視力表是離近清晰還是離遠更清晰，若距離近些感覺清晰說明下加光偏高，雙眼同時聯合-0.25DS，再進行觀察；反之，若距離遠些感覺清晰說明下加光偏低，雙眼同時聯合+0.25DS，再進行觀察直到滿足患者的主觀需求為止。經初步視功能檢查無異常者可確定近用處方。

有下列情況之一者應慎重開處方：

（1）如果慢慢移動近視力表，發現遠一些和近一些都模糊，說明驗光有誤差，或下加光不準確等，應進行相關檢查，找出原因后采取相應措施，最后開出近用處方。

（2）如果看近視力表清楚，但不能持久，或有疲勞癥狀，應在精確驗光的基礎上，檢查近眼位，同時檢查正負相對集合，分析是集合功能不足引起的疲勞還是集合過度引起的疲勞，在排除調節與集合功能異常，并采取相應的矯正辦法后開出近用處方。

3.6 近用處方的確定

通過試戴后了解患者視物是否清晰，佩戴是否舒適，同時要根據患者的戴鏡史評估是否能舒適持久地佩戴，如果新老鏡屈光度差別較大，應結合患者的適應情況采取階梯式矯正。

4 在老視驗配中的疑難問題處理

4.1 屈光不正影響老視的驗配

如果老視眼存在屈光不正，或存在屈光參差，沒有經過規范的檢查并矯正而是直接購買成品花鏡，這樣既會影響視覺質量，也會造成視疲勞。

案例1：女，51歲，會計，無戴鏡史，主訴看遠模糊，看近更模糊，有視疲勞癥狀，有時伴有頭痛，曾去醫院進行腦CT檢查，未查出頭痛病因。曾佩戴+2.00DS的成品花鏡，視力有改善，但會出現視疲勞癥狀。

檢查其裸眼視力：右眼：0.5、左眼：0.6。

電腦驗光結果：右眼：+0.75DS/-1.50DC×82，左眼：+0.75DS/-0.75DC×90。

經全面主觀檢查后：右眼：+0.50DS/-1.25DC×85→1.0；左眼：+0.50DS/-0.75DC×90→1.0，PD=62。

由于患者第一次配鏡， 難以適應完全矯正，經試戴溝通后，確定遠用處方：右眼：+0.50D S/-1.00D C×85→0.9；左眼：+0.50D S/-0.50DC×90→0.9，PD=62。

經過咨詢確定看近在0.35m左右，通過正負相對調節測定其ADD為+1.75D。

初 步 確 定 近 用 處 方 ： 右 眼 ：+1.25/+1.00DC×175 ， 左 眼：+1.75/+0.50DC×180，PD=60。

經過試戴感覺舒適，最后按上述結果配一副近用眼鏡。一周后回訪，患者感覺無疲勞癥狀，又配了一副遠用眼鏡，解決了看遠和看近的疲勞問題。

分析：（1）屈光不正未矯正是影響患者舒適用眼的一個重要原因。在本例中散光眼無論看遠和看近都影響患者的視力，且兩眼散光存在參差，也是疲勞的原因之一。（2）本例中由于患者年齡較大且第一次配鏡，出現不舒適癥狀在所難免。所以在試戴10min后，根據患者的反映再進行調整。降低散光，減少畸變會使患者更容易適應，所以適當降低散光度數，使患者舒適又比原來明顯清晰是最佳選擇。

4.2 白內障患者影響老視的驗配

如果老視眼存在白內障且由于某種原因不愿手術者，可通過相關檢查，使屈光不正進一步矯正，使其視力提高，可滿足患者清晰舒適的用眼。

案例2：女，70歲，主訴看遠、近均視物模糊，有時出現頭痛。病史：有糖尿病史。

經檢查原眼鏡度數：右眼：-4.00D，視力：0.2；左眼：-2.00DS/-1.50DC×90，視力：0.4。

客觀驗光：右眼：E R R O R；左眼：-0.7 5 D S/-1.50DC×102，PD=64。

用檢影鏡檢查右眼光斑昏暗，影動不明。加+4.00D S，+6.00D S影動不明，改加-4.00D S，-6.00DS影動不明。在光斑明暗方面、影動方面無改變，所以初步判斷為白內障。

綜上因素，此類患者應改為插片驗光。

先右眼：加+1.00DS與-1.00DS比較，-1.00DS可以看到0.1，按近視從-1.00D S～-3.25D S提高到0.2，再增加負球視力不提高，則取-3.25DS。然后用-0.75DC×90放置眼前感覺清晰些，把軸位從90調到180感覺視力明顯下降，則說明有散光。此時用-0.50D S與-0.75D C×90比較，發現加散光視力好，說明為復性近散。再用JCC測定，最后得出右眼-3.25DS/-1.00DC×90。

經過全面檢查：遠用處方：右眼:-3.2 5 D S/-1.0 0 D C×9 0 →0.6；左眼:-0.7 5 D S/-1.2 5 D C×86→0.7，PD=64。

經過與患者溝通， 患者平時喜歡看書，故 下 加+ 3 . 2 5 D S ， 近 用 處 方 為： 右 眼：-1.0 0 D C×9 0 →0.6；左眼：+2.5 0 D S/-1.25DC×86→0.7。

經過試戴，患者看遠、近比原鏡清晰且舒適。試戴15min后，看遠、近無不適癥狀，故配遠用和近用兩副眼鏡。一周后電話回訪，患者感覺清晰且舒適，戴舊眼鏡時的頭痛癥狀消失。

分析：此例中患者由于右眼白內障的影響，造成電腦驗光無法測出結果。原眼鏡由于沒矯正散光造成近視過矯，引起患者動用過多的調節而出現視疲勞癥狀。經過霧視和插片再通過J C C得出理想的矯正結果：右眼：-3.25D S/-1.00D C×90→0.6；左眼：-0.75D S/-1.25D C×85→0.7。再經過插片試戴得出近用處方：右眼：-1.00D C×90→0.6；左眼：+2.50DS/-1.25DC×85→0.7。與原眼鏡比較散光得到矯正，右眼近視降低了0.75DS,左眼降低了1.25DS，戴上原眼鏡由于看遠、近卻處于過度調節狀態，因此造成視疲勞。

結論：對于存在白內障的患者，尤其在電腦驗光出現ERROR狀態時，要結合裂隙燈或檢影鏡等找出病因。同時，可結合裂隙片和插片法進行主觀驗光。

4.3 弱視和斜視影響老視的驗配

如果老視者存在弱視會影響被檢眼的主觀判斷；如果弱視又伴有顯性斜視，則應在弱視眼的屈光不正完全矯正時，檢查出斜視的原因。定量測得斜視度，再充分考慮其集合力平衡的情況下，采取適當的棱鏡矯正，使被檢者建立正常的雙眼視，可滿足患者清晰用眼的需求。

案 例3 ： 男， 7 0 歲。 原 眼 鏡 度 數： 右眼： - 9.50DS →0.1 ； 左 眼： - 9.50DS /-0.5 0 D C×2 4 →0.1。2 0 1 3 年5 月 在 本 店 配鏡。右眼：-12.00DS/-1.00DC×100 →0.3；左眼：-11.50DS/-1.00DC×8 5 →0.3。（ 由 于 新、 老 鏡 差 別 大 且 年 齡 在7 0 歲， 考慮患者難以適應，所以于2 0 1 3 年5 月給予上述處方，患者視力明顯提高，感覺滿意。）

2013年8月后，患者感覺晚上重影，看東西左右有時重影，上下有時也重影。尤其感覺看燈和臺階表現重影，難以適應，當一眼看物體時重影癥狀消失。

2013年12月8日，電腦驗光：右眼：-14.50DS/-2.00D C×95；左眼：-15.50D S/-1.75D C×80，PD=63mm。

經全面檢查，其屈光狀態：右眼：-14.00DS/-2.0 0 D C×1 0 0 →0.6；左眼：-1 4.0 0 D S/-1.50D C×80→0.6，P D=63m m。檢影：右眼：-14.50D S/-2.00D C×100；左眼：-14.50D S/-1.75DC×80，檢影分析左眼與右眼基本屈光度相同。

經全面屈光檢查最終視力完全矯正為：右眼：-1 4.0 0 D S/-2.0 0 D C×1 0 0 →0.6；左眼：-14.00DS/-1.50DC×80→0.6，PD=63mm。

患者單眼視力明顯提高，但雙眼同時看出現重影，在做棱鏡分離平衡測試時，患者不能很好配合，出現雙眼融合障礙。（此雙眼平衡的測定是單眼霧視結合交替遮蓋進行。）

用Worth四點檢查患者時而看到5個點，時而看到2個紅點，時而看到3個綠點。用馬氏桿檢查此患者右眼看不到豎線和橫線。因此用Von Graefe檢查，右眼10△BO(內隱斜)，左眼8.5△BD。按照水平隱斜矯正原則（1/3～1/2），加3△BO時水平看有復視癥狀，加5△BO棱鏡度水平無復視，上下有復視。當左眼加4△BD時，雙眼合像。Worth測試融合正常，經試戴10min后感覺良好，結合正負相對集合確定水平方向所加棱鏡為5△BO，結合垂直融像范圍確定垂直方向所加棱鏡為4△BD，最后遠用處方：右眼：-13.50DS/-2.0 0 D C×1 0 0，5△B O；左眼：-1 3.5 0 D S/-1.50D C×80，4△B D，P D=63m m。通過近水平眼位檢測和近垂直融像范圍檢測等綜合情況，最后確定近用處方：右眼：-10.50D S/-2.00D C×100，5△BO；左眼：-10.50DS/-1.50DC×80，4△BD，PD=61mm。

最終結果：按上述遠用和近用處方，患者分別配了遠用和近用兩副眼鏡。一周后電話回訪，患者感覺看遠和看近均比原來清晰，復視、視疲勞癥狀消失。

分析：此患者是高度近視且原矯正眼鏡處于“低視力”狀態，由于原眼鏡處于高度欠矯狀態，所以視物模糊，視敏度下降，在此狀態的斜視癥狀沒有體現。當視力矯正到0.6以上時，視力及視敏度提高，斜視癥狀因此表現出來，并出現復視癥狀。這一案例說明了視功能檢查的前提是在屈光不正完全矯正的基礎上進行的。在主觀驗光中，驗光師應評估一下患者主觀配合是否有效，患者無效的主觀反應會影響驗光師的判斷。本例中，患者在視力很差的時無法進行視功能的檢查，只有在視力矯正到0.6甚至更好時，有了相對正常的知覺判斷，才能準確檢查其遠近眼位，進行相應的視功能檢查，最終針對水平斜視和垂直斜視采取棱鏡矯正措施。

4.4 集合功能不足影響老視的驗配

在老視驗配中，根據患者的近用距離，在初步下加光的基礎上進行正負相對調節的測定，進行全面的屈光檢查之后，還需應用筆尖移近法初步測集合力是否正常。如果集合近點在10cm以上，或通過咨詢發現原戴眼鏡有視疲勞癥狀，就應針對集合功能進行必要的測試。只有在屈光不正、調節功能、集合功能完善解決的基礎上，才可得出較為舒適的“老花鏡”。

案 例4 ： 女， 4 5 歲， 遠 用 鏡： 右 眼：-2.75D S/-1.00D C×95→1.0；左眼：-2.25D S/-1.25D C×85→1.0，P D=64m m。看遠舒適，看近模糊且疲勞。經過正負相對調節測定后得出近用眼鏡為：右眼：-1.50D S/-1.00D C×95→1.0；左眼：-1.00DS/-1.25DC×85→1.0，PD=62mm。

經過試戴，患者感覺舒適，但稍后即感到疲勞。用筆尖移近法測其集合近點為20cm左右，因此根據其近用工作距離是0.33m，對其進行正負相對集合測定。患者戴上右眼：-1.50DS/-1.00DC×95→1.0；左眼：-1.00DS/-1.25DC×85→1.0，PD=62mm。測得結果為：BI：×/17/10，BO：4/10/5。

根據看近聚散力的測定發現，此患者集合力差是造成疲勞的主要原因。

處理方法：（1）配鏡針對閱讀距離0.33m、建議改為0.4 0 m，使近用處方變為：右眼：-2.00D S/-1.00D C×95→1.0；左眼：-1.50D S/-1.25DC×85→1.0，PD=62mm。（2）視覺訓練:利用裂隙尺進行集合功能訓練或筆尖移近法進行集合功能的測試。（3）近距離工作15min左右適當望遠幾秒鐘，使聚散功能趨于正常。

一周后回訪，患者感覺看近較舒適又清楚，以前疲勞的癥狀消失。

分析：集合力差是患者疲勞的主要原因。（1）指導患者從習慣閱讀距離為0.33m變為0.40m，使所需的集合力降低，減少所需集合。（2）根據工作距離從0.33～0.40m調節下降0.50D，所以近用處方變化結果為：右眼：-2.00D S/-1.00D C×95；左眼：-1.50DS/-1.25DC×85，PD=62mm。（3）通過裂隙尺練習提高了集合力。兩周后檢查，B I：10/17/11，BO：6/16/9。

通過數據分析正相對集合趨于平衡狀態，保證了患者在0.4m所必備的集合需求。

從以上3個方面分析可得出結論：在對患者產生疲勞的癥狀進行檢查時，首先需要進行全面的屈光檢查、矯正。然后通過咨詢、問診，了解患者是看遠疲勞還是看近疲勞。在排除調節因素異常所造成的疲勞之外，還要檢查集合是否異常，或AC/A值是否異常。根據本例中患者集合力差的特點，指導工作距離變遠及降低所需集合。同時進行視覺訓練，提高了患者的集合力。

5 總結

綜上所述，對于老視的驗配，不應按照傳統的經驗購買成品花鏡，也不能只進行簡單的屈光檢查。當出現老視現象、視疲勞癥狀或視覺異常時，要有針對性地進行視功能檢查，包括遠近眼位、正負相對調節、正負相對集合以及AC/A等相關測量；此外，還應該重視與患者的溝通，使患者有效地與驗光師配合。只有這樣，才能有針對性地為老視者配出清晰、舒適、滿意的眼鏡。