淺述運用電腦驗光儀對視功能異常進行初步判斷

李煥明/文

1 引言

驗光師為了使被檢查者在未來可以舒適、清晰、持久地佩戴依據矯正處方定配的眼鏡，并且使戴鏡者雙眼視覺所付出的調節、集合達到等量同步的最佳目的，必須在被檢查者的屈光不正被矯正前，進行各種相關檢查。在眼鏡店的實際工作中，電腦驗光是在使用綜合驗光儀進行綜合驗光之前，不可或缺的重要環節之一。

在獲得基本驗光數據的基礎上，如果能夠進一步挖掘電腦驗光儀的潛力，在電腦驗光的過程中，附帶進行輔助性的視功能前期判斷，將會使接下來的綜合驗光有針對性地展開，既可以提高患者的信任度，加快驗光的速度，也可降低因檢測時間過長，導致患者疲勞而產生的誤差，從而有效地提升驗光精度，對被檢測者獲得舒適、持久、清晰的全程視覺，起到事半功倍的作用。

2 先期準備

在綜合驗光之前，驗光師要做的先期準備工作主要有：裸眼視力檢查、舊鏡視力檢查、電腦驗光、裂隙燈檢查等。

驗光師必須依據以上數據，先期判斷被檢查者的視力以及調節和輻輳等視功能方面的潛在問題，從而確定檢測項目中的側重點。

有鑒于此，驗光師更有必要立足現有設備，挖掘設備潛力，在檢測過程中發揮主觀能動性，在進行綜合驗光之前，依據檢查中的各種反應，先期判斷被檢查者視力以及視功能方面的潛在問題。

3 電腦驗光對調節功能異常進行預先判斷

電腦驗光對調節功能異常進行預先判斷主要是通過電腦驗光儀的屏幕，觀察被測者瞳孔的反應。

3.1 電腦驗光對調節功能異常進行預先判斷的要點

電腦驗光對調節功能異常進行預先判斷的要點主要有3點：（1）觀察被測者是否極易緊張并且畏光；（2）檢查視力和電腦驗光的數據是否不穩定；（3）瞳孔是否非常小并且反應極為遲鈍。

3.2 電腦驗光對調節功能異常進行預先判斷的操作注意事項

驗光師觀察被測者的第一感覺是其特別容易緊張，裂隙燈或者是檢影鏡檢查患者呈畏光反應，在電腦驗光時出現和測量眼壓類似的緊張反應。如果被測者調節超前，接受調節刺激時，就會過度產生調節反應，其表現為調節反應大于調節刺激。

（1）被測者如果長期調節緊張，瞳孔就會反應遲鈍，長期處于收縮狀態，在驗光儀屏幕中表現為瞳孔縮小，遇到強光，瞳孔不能進一步縮小，故而畏光。

（2）被測者的電腦驗光數據不穩定。具體表現是電腦驗光的數據一會兒大一會兒小，此反應在查視力的時候，無論是檢查裸眼視力，還是檢查矯正視力，被測者的視力也都呈現一會兒高一會兒低的不穩定傾向。究其原因，被測者雖然調節緊張，但是驗光儀具備自動霧視功能，在電腦驗光時，被測者的調節超前多的時候對視力影響就大，所以電腦驗光會隨著調節超前量的變化，呈現無規律的短暫放松，所以測量的數據不穩定。

3.3 案例分析

患者，男，30歲，會計工作，20天前配鏡，R：-5.25→1.0-；L：-5.00→1.0-，右眼為主導眼。

主述：近距離用眼頻度高、時間長，工作過程中極為疲勞，尤其是右眼反映最為明顯。佩戴新鏡視物模糊，視近工作眼疲勞癥狀依舊。

分析：用裂隙燈檢查被測者，角膜和結膜正常，檢查過程中觀察其畏光和緊張的相關癥狀明顯，具備疑似調節超前的相關特點。

被測者近期高強度用眼，勢必將調節帶入，疑似調節超前。但是通過檔案查詢發現，前次配鏡對患者進行了充分霧視，應該是在患者調節放松的情況下檢出的數據，驗光處方應該可以采信。

依據主述推測：患者應該是調節超前。因為近期視近工作頻繁緊張，導致調節不能放松，出現視遠不清、視近疲勞的癥狀。復查的第一步驟應該是再次霧視放松調節，在驗光復查的基礎上，進行視功能檢測，確定處理方案。

檢查注意事項：首先觀察電腦驗光儀屏幕中患者瞳孔的反應，主要觀察兩個方面：（1）瞳孔的大小；（2）瞳孔收縮和開大的情況。

如果患者的瞳孔在屏幕中正常放大，并且收放自如，可以初步判斷為調節正常。如果屏幕中，患者的瞳孔很小，而且縮放非常緩慢或者基本無縮放，可以初步判斷為調節超前。

推斷：通過觀察電腦驗光儀屏幕被測者的反應，患者的瞳孔很小，而且基本無縮放。同時，結合主述，形成初步判斷——調節超前。

在綜合主述、觀察、電腦驗光各方面的情況后確定檢測的預案：

在綜合驗光的視力檢測過程中充分霧視，使患者在放松調節的情況下進行視力檢測，確定屈光不正度。

在綜合驗光的視功能檢測方面，可以重點排查是否調節超前。在進行調節功能檢測中，關注其負相對性調節的檢查是否低常，尤其是關注其調節靈敏度檢查，是否單眼正片通過困難。

復查數據：電腦驗光，每眼測量3次。右眼：（1）-6.00、（2）-6.25、（3）-6.50；左眼：（1）-5.00、（2）-5.50、（3）-5.00。檢測數據呈不穩定狀態。

復查結果：裸眼視力R：0.05；L：0.05。

舊鏡矯正：OD:0.7-，OS：0.7-，OU：0.8-。

充分霧視，綜合驗光儀驗光：矯正視力R：-5.50→1.0；L：-5.25→1.0；右眼為主視眼。

綜合驗光儀調節功能檢測：

A P C：O D:7，O S：7.5，O U：7.5；N R A:+1.2 5；P R A:-2.5 0；B C C：-0.5 0；FLIPPER：OD:1，OS：2，OU：1。

復查數據分析：（1）被測者負相對性調節低常；（2）調節靈敏度正片通過困難；（3）調節幅度基本正常；（4）調節反應小于+0.25；（5）檢出的證明調節超前的異常項目，兩項以上呈陽性。

結論：被測者投訴，源于前次驗光是在充分霧視后進行，矯正視力基本可信。但其近期視近過于頻繁，產生調節超前，調節因素導致遠矯正視力下降，并伴隨視近疲勞。

處置方案：R：-5.50→1.0，L：-5.25→1.0，A D D：+1.75，P D:60c m。A D D處方聯合放松訓練（使用翻轉拍和視力卡，見圖1）。囑被測者按時（1、3、6、12個月）復查。調節超前的癥狀可望根本緩解。

圖1 翻轉拍和視力卡

4 電腦驗光對集合功能異常進行預先判斷

4.1 集合功能異常的類別

集合功能異常的類別主要有：集合不足、集合過度、散開不足、散開過度、單純內隱斜、單純外隱斜、假性集合不足。一般在綜合驗光之前，進行眼位檢查最常用的方法有遮蓋去遮蓋和交替遮蓋法。而交替遮蓋法適用于集合功能異常的預判。

4.2 預先判斷的方法步驟

觀察被測者在電腦驗光儀屏幕中，呈現的眼位移動情況和移動方向。通過屏幕中被測者的眼位移動與否、移動快慢、移動方向等表現，推測其是否有隱斜視，以及若有隱斜視，被測者隱斜視的性質、程度以及成因。

而在電腦驗光階段進行視功能異常的預先判斷過程中，在驗光儀屏幕上，首先可以獲知被測者屈光不正的具體數據，并且在驗光主機交替檢查被測者單眼屈光不正度時，同步觀察被測者的眼位有無變化，以及眼位的變化方向。

在判斷被測者隱斜視性質的同時，依據電腦驗光檢出的屈光不正度，結合隱斜視性質，判斷被測者視功能異常的具體類別，其預先判斷的推論，對后續的視功能檢測具備預先判斷性實際意義。

4.3 具體操作要點

電腦驗光對集合功能異常進行預先判斷主要有3個操作要點：（1）在驗光儀的屏幕中觀察被測者的眼位是否移動；（2）在驗光儀的屏幕中觀察被測者眼位的移動方向；（3）在驗光儀的屏幕中觀察被測者眼位的歸正速度。

4.4 疑似隱斜視判斷的方法步驟

囑被測者下頜置于頜托，額頭位于驗光儀頭靠處，牙齒咬合。請被測者坐姿端正，并且將被測者的外眥角和電腦驗光儀的眼高標記線對齊，從被測者的左眼向右眼平移電腦驗光儀。

首先從屏幕觀察其雙眼位置是否水平一致，防止由于雙眼位置偏斜，導致驗光儀測量的散光軸向誤差，在測完右眼之后，平移驗光儀測量左眼。

電腦驗光對集合功能異常進行預先判斷的要點，主要是在平移電腦驗光儀的瞬間，從屏幕中觀察被測者眼位有無移動和移動的方向以及歸正速度。如果被測者雙眼的眼位，在機位變換中無變化，則可以初步判斷被測者為正視眼。其中在觀察疑似隱斜視時的注意事項見圖2。

圖2 疑似隱斜視注意事項

4.4.1 運用電腦驗光儀對疑似內隱斜視的判斷（主要觀察被遮蓋眼）

在由左向右平移電腦驗光儀的瞬間，觀察被測者被主機遮蓋的右眼是否存在眼位的移動，如果驗光儀由左眼平移到右眼的瞬間，在屏幕中看到被測者的右眼由鼻側移動到正位，右眼測量完成后，再將機器由右眼平移至左眼，在驗光儀開始測量左眼屈光度的同時，如果在屏幕中看到被測者的左眼同樣由鼻側移動到正位，就可以通過被測者眼位的移動方向，初步判斷其為內隱斜，并且依據眼位歸正的速度，結合電腦驗光數據，概略評估其隱斜視的性質和程度。

4.4.2 運用電腦驗光儀對疑似外隱斜視的判斷（主要觀察被遮蓋眼）

在平移電腦驗光儀的瞬間，觀察被測者被主機遮蓋的右眼，是否存在眼位的移動，如果驗光儀由左眼平移到右眼的瞬間，在屏幕中看到被測者的右眼由顳側移動到正位，右眼測量完成后，再將機器由右眼平移至左眼，此刻驗光儀開始測量左眼屈光度，如果同時在屏幕中看到被測者的左眼同樣由顳側移動到正位，就可以通過被測者眼位的移動方向，初步判斷其為外隱斜，并且依據眼位歸正的速度，概略評估其隱斜視的程度。

4.5 案例分析

患者，男，19歲，主述：近距離用眼頻度高、時間長，視疲勞明顯。近距離讀寫出現串行、字跡漂浮等癥狀，而且閱讀書寫難以持久，夜晚反應最為明顯，偶爾伴有重影現象。

病例分析：用電腦驗光儀檢查被測者的過程中，觀察其調節緊張的相關癥狀，是否具備疑似調節異常的基本特點。同時，在電腦驗光儀屏幕中觀察其眼位是否移動，如果移動，則側重觀察其移動方向和歸正速度，以便確定其集合功能的情況。

本例患者依據主述等情況推測：被測者用眼頻繁緊張、舊鏡雙眼屈光度處于屈光參差的臨界值上，如果電腦驗光儀屏幕顯示瞳孔反應正常，主述的起因應該是集合異常的可能性高一些。

電腦驗光檢查：首先觀察電腦驗光儀屏幕中患者瞳孔的反應，確定是否有調節超前的存在。主要觀察兩個方面：（1）瞳孔的大小；（2）瞳孔收縮和開大的情況。如果患者的瞳孔在屏幕中正常放大，并且收放自如，可以初步判斷為不存在調節超前。其次側重觀察電腦驗光儀屏幕中患者眼位的反應，確定是否有集合異常的存在，主要觀察以下3個方面：（1）由于舊鏡屈光度處在屈光參差的臨界值上，要注意本次電腦驗光的數據是否存在屈光參差；（2）如果存在屈光參差，就要在視功能檢測時，注意被測者對Worth4點燈的描述，觀察其融合功能的相關情況；（3）因為可能存在屈光參差，所以要側重注意被測者有無眼位的變化，并且通過對眼位的觀察，推測集合功能的具體情況，以便為視功能檢測確定相應的預案。

檢查結果：通過觀察患者在電腦驗光儀屏幕中的反應，確知患者的瞳孔縮放正常，不存在調節超前。同時，結合主述，形成初步判斷為調節滯后。通過對數據的分析，同時在驗光儀屏幕上可以觀察到被測者的眼位呈現從顳側向中央回歸的傾向，初步判斷為散開過度或單純外隱斜。

檢測預案的確定：在綜合驗光的視力檢測過程中充分霧視，使患者在放松調節的情況下進行視力檢測，以便確定其屈光參差的程度。在綜合驗光的視功能檢測方面，由于疑似被測者存在屈光參差，可以通過Worst4點燈，重點排查融合功能是否異常。在進行隱斜視檢測中，關注其遠近隱斜視的異常情況，如果遠近隱斜視均異常，提示為單純隱斜視的可能性較大。如果遠隱斜視為外隱斜，近隱斜視正常，則提示為散開過度的可能性大。

電腦驗光：每眼測量3 次，右眼（1）±0.0 0、（2）±0.0 0（3）±0.0 0；左眼（1）-4.0 0/-0.7 5×1 7 5、（2）-4.0 0/-0.75×175、（3）-4.00/-0.75×175。

檢查結果：裸眼視力：R：1.0、L：0.05；舊鏡度數：R：±0.00、L：-2.50；舊鏡矯正：R:1.0、L：0.3。

充分霧視綜合驗光儀驗光：矯正視力R：PL、L：-3.75/-0.75×180→1.0，右眼為主視眼。

綜合驗光儀視功能檢測數據分析：（1）Worth4點燈3～2（提示視近單眼抑制）；（2）單眼正負相對調節R：NRA：+2.00、PRA：-4.75（提示：主導眼放松調節困難）；L：NRA：+2.25、PRA：-1.00（提示非主導眼調節緊張，成因為視近抑制）；（3）雙眼調節靈敏度（Fail＋/－提示集合功能異常）；（4）遠隱斜：14△BI，近隱斜視正常（提示散開過度）；（5）檢出證明散開過度的異常情況，兩項以上數據呈陽性。

結果：該患者集合功能異常是因屈光參差引起的散開過度。同時證明運用電腦驗光儀進行預先判斷具有可信性。

處置方案：（1）單眼配戴隱形眼鏡；（2）視覺訓練。

處方：R：±0.00→1.0，右眼：主導眼；L：-3.75/-0.75×175→1.0；PD:60cm。左眼配戴隱形眼鏡：-4.00DS。

視覺訓練：（1）左眼側重調節訓練（反轉片、視力卡）；（2）雙眼側重融合功能訓練（Brock線、矢量圖）；囑患者按時（1、3、6、12個月）復查，散開過度的癥狀可望緩解。

5 運用電腦驗光儀進行視功能異常預先判斷的試驗數據分析

5.1 試驗結果

自2013年1月～2014年4月，共檢出適合驗證數據分析試驗個體297位。其中，通過電腦屏幕顯示眼位正常的實驗個體為167位；顯示異常的有77位（19位顯示為調節功能異常，58位顯示為集合功能異常）。另外，有53位在電腦屏幕中反應不清晰。

5.2 試驗數據淺述

使用綜合驗光儀對297位試驗個體進行綜合驗光之后，對累計的試驗數據進行歸類比對，首先針對電腦驗光階段反應不清晰的53位個體的數據甄別歸類。

驗光以及視功能檢測數據顯示，電腦驗光階段反應不清晰的53位個體中，調節功能異常42位，其中調節滯后31位、調節靈敏度異常8位、調節維持不良3位。聯合電腦驗光階段的預先判斷，共有61位試驗個體調節異常。

通過電腦驗光階段預先判斷為調節異常的19位個體，占實際調節異常總人數的18%，而且均為調節超前反應。

驗光以及視功能檢測的數據顯示，電腦驗光階段反應不清晰的53位患者，其中11位是集合功能異常，均為集合過度和集合不足傾向。聯合在電腦驗光階段預先判斷，并且在視功能檢測中確認的58位集合功能異常患者，集合功能異常患者總計為69位。通過電腦驗光階段預先判斷為集合功能異常，并最終確認檢出的58位患者，占實際集合功能異常試驗總人數的89%。

5.3 試驗結論

結合試驗數據分析，在電腦驗光階段對調節超前（過度）以外的調節功能異常進行的預先判斷，不具有實際意義；對調節超前（過度）的檢出率滿足試驗要求，其預先判斷的推論，對后續的視功能檢測具備指導意義。另外，在電腦驗光階段，依據試驗觀察，對集合功能異常方面（散開過度、散開不足、單純外隱斜、單純內隱斜）的預先判斷，具有實際意義。

6 電腦驗光預判功能總結

6.1 調節功能的預判

結合理論指導和試驗數據，可以看到電腦驗光對調節功能異常進行預先判斷，主要通過3點：（1）觀察被測者是否極易緊張并且畏光；（2）電腦驗光的數據是否不穩定；（3）瞳孔是否很小，反應是否極為遲鈍。其中“（2）”和“（3）”，主要是通過觀察驗光儀屏幕中被測者的調節反應，獲取調節超前方面的信息，即電腦驗光對調節功能異常類別中，調節超前方面的預先判斷，具有明確的指導意義。

6.2 集合功能的預判

電腦驗光對集合功能異常進行預先判斷，主要基于兩點：（1）在驗光儀的屏幕中觀察被測者的眼位是否移動；（2）在驗光儀的屏幕中觀察被測者眼位的移動方向，并且依據眼位的移動方向和眼位歸正的速度，概略評估其隱斜視的程度。并且依據電腦驗光儀同步檢出的屈光不正度，結合隱斜視性質，判斷視功能異常的具體類別，其推論具有較高的可信度。

電腦驗光儀在對患者進行驗光時，由于是單眼測量驗光數據。被測量眼處于攝像鏡頭前，等同于開放狀態。未被測量眼，處于驗光儀主機的后方近端，該眼實際等同于遮蓋狀態。由于隱斜視在融合反射的作用下，雙眼眼位依舊可以保持正位。因此，交替觀察被測者在電腦驗光中的眼位變化，和交替遮蓋實驗一樣，都屬于打破融合反射的方法，目的就是為了排查隱斜視。在綜合驗光之前，充分了解被測者視力以及視功能的真實狀況，可為接下來的各項檢測做好充分的準備工作。

7 結論

一般認為，確診一個異常情況，至少需要兩項以上的檢測數據呈陽性。結合試驗數據，運用電腦驗光儀，對視功能異常的部分指標進行預先判斷，可以借助其他檢測方式，進一步提高視功能異常指標的可信度。另外，發揮電腦驗光儀基礎功能的同時，使其能夠從另一個角度，對數據檢測的方向性加以求證。將有助于提高驗光處方和視覺訓練計劃的對癥程度。