腹腔鏡全子宮切除術對患者氧化應激水平的影響

劉芳，符偉

（達州市中心醫院婦產科，四川達州635000）

·論著·

腹腔鏡全子宮切除術對患者氧化應激水平的影響

劉芳，符偉

（達州市中心醫院婦產科，四川達州635000）

目的探討腹腔鏡全子宮切除術(LTH)和開腹全子宮切除術(TAH)對患者機體氧化應激水平的影響。方法選擇2010年3月至2012年3月在我院進行LTH和TAH的手術患者各38例。分別于手術前、手術結束即刻及手術后24 h檢測兩組患者血中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)及谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)的水平并進行比較分析。結果與術前相比，兩組患者手術結束即刻的MDA水平均增高，但LTH組增高較明顯；術后24 h LTH組恢復至術前水平,而TAH組繼續增高，差異具有統計學意義(P＜0.05)。與術前相比，手術結束時兩組患者血漿中SOD和GSH-PX活性均有所下降，但LTH組降低更明顯；術后24 h LTH組中SOD和GSH-PX活性恢復至術前水平，而TAH組繼續降低，差異具有統計學意義。兩組相比，LTH組術后24 h MDA水平降低，SOD和GSH-PX的活性增高(P＜0.05)。結論腹腔鏡全子宮切除手術中由于CO2氣腹等原因導致機體產生氧化應激，但術后恢復速度比開腹子宮切除術快。

腹腔鏡全子宮切除術；開腹全子宮切除術；CO2氣腹；氧化應激

腹腔鏡子宮切除術(Laparoscopic hysterectomy，LH)于1989年由美國首先報道，由于LH具有創傷小、術后恢復快、對患者機體影響小等特點，目前逐漸在臨床得到推廣。子宮切除是婦科常見的術式，其適應證有子宮肌瘤、功能失調性子宮出血、子宮腺肌病、重度子宮脫垂等。隨著微創手術的開展，腹腔鏡手術中CO2氣腹引起的各種生理改變越來越引起人們的關注。腹腔鏡全子宮切除術中CO2氣腹可引起機體內缺血-再灌注損傷，使體內穩態發生一系列改變而導致氧化應激反應。氧化應激是由活性氧(Reactive oxygen species，ROS)引發的一種應激反應，可破壞機體的多種生理過程，造成多種組織損傷及炎癥反應[1]。目前關于腹腔鏡全子宮切除術(Laparoscopic total hysterectomy，LTH)與開腹子宮切除術(Total abdominal hysterectomy，TAH)對機體氧化應激水平影響的研究較少。本文通過對LTH和TAH手術前后患者血漿中丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)和谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)進行比較分析，探討LTH手術對患者機體氧化應激水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2010年3月到2012年3月因子宮良性病變且無生育要求的患者76例，均在我院行全子宮切除術，隨機分為LTH組和TAH組各38例。其中LTH組患者平均年齡(46.23±1.80)歲；子宮肌瘤31例，子宮肌腺病7例。TAH組患者平均年齡(44.37±2.13)歲；子宮肌瘤33例，子宮肌腺病5例。兩組患者均無腹部手術史；無高血壓、糖尿病史；無服用鎮痛、鎮靜藥物史；肝臟、腎臟功能正常；無神經內分泌系統功能障礙，排除急性炎癥反應、宮頸癌及癌前病變。兩組患者的一般資料之間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 樣本收集兩組患者術前和術后均不應用抗氧化藥物，且知情同意后檢測MDA、SOD和GSH-PX。兩組患者分別于術前、手術結束即刻及術后24 h抽取外周血2 ml(肝素抗凝)，4℃條件下離心5 min，將血漿分離并保存在-80℃冰箱中待檢測。

1.3 指標檢測

1.3.1 血漿樣本中MDA水平的檢測依據硫代巴比妥酸比色法進行。按南京建成生物工程研究所試劑盒說明操作。其中樣品中MDA含量=[測定管吸光度-測定空白管吸光度]/(標準管吸光度-標準空白管吸光度)×10 mmol/L×樣本稀釋倍數。

1.3.2 血漿樣本中SOD活性測定采用黃嘌呤氧化酶法(羥胺法)，試劑盒購自南京建成生物工程研究所。按試劑盒說明進行檢測。SOD活性計算公式為：SOD活性=(對照管A值-測定管A值)×稀釋倍數/對照管A值×50%。

1.3.3 血漿樣本中GSH-PX活性的檢測依據5,5'-二硫代-雙-硝基苯甲酸(DTNB)顯色法。按南京建成生物工程研究所試劑盒說明操作。按照GSH-PX試劑盒說明書檢測。GSH-PX活性計算為：(對照管吸光度-測定管吸光度)×標準管濃度×樣本稀釋倍數。

1.4 統計學方法運用SPSS16.0統計學軟件對所有數據進行處理，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血漿中MDA水平比較與術前比較，LTH組手術結束時MDA水平明顯升高，術后24 h基本恢復至術前水平；TAH組手術結束即刻的MDA水平略升高，而術后24 h升高明顯。LTH組MDA水平手術結束即刻明顯高于TAH組，而術后24 h明顯低于TAH組，見表1。

表1 兩組患者術前、術后即刻和術后24 h血漿MDA水平比較nmol/ml)

表1 兩組患者術前、術后即刻和術后24 h血漿MDA水平比較nmol/ml)

注：與同組術前比較，aLTH組術后即刻、TAH組術后24 h血漿MDA水平差異均有統計學意義，t值分別為19.892和13.281，P均＜0.05；與TAH組比較，bLTH組術后即刻、24 h血漿MDA水平差異均有統計學意義，t值分別為15.653和14.659，P均＜0.05。

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2.2 兩組患者血漿中SOD活性比較與術前比較，LTH組手術結束時SOD活性明顯下降，術后24 h恢復至術前水平；TAH組手術結束時SOD活性略降低，而術后24 h繼續降低，差異具有統計學意義(P＜0.05)。LTH組SOD活性在手術結束時低于TAH組，而術后24 h明顯高于TAH組，見表2。

表2 兩組患者術前、術后即刻和術后24 h血漿SOD活性比較

表2 兩組患者術前、術后即刻和術后24 h血漿SOD活性比較

注：與同組術前比較，aLTH組術后即刻、TAH組術后24 h血漿中SOD水平差異均有統計學意義，t值分別為40.563和14.295，P均＜0.05；與TAH組比較，bLTH組術后即刻、24 h血漿中SOD水平差異均有統計學意義，t值分別為36.741和48.357，P均＜0.05。

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2.3 兩組患者血漿中GSH-PX活性比較與術前組比較，LTH組手術結束時GSH-PX活性明顯降低，術后24 h恢復至術前水平；TAH組手術結束時GSH-PX活性略有降低，而術后24 h降低更為顯著，差異具有統計學意義(P＜0.05)。LTH組GSH-PX活性在手術結束即刻低于TAH組，而術后24 h明顯高于TAH組，見表3。

表3 兩組患者術前、術后即刻和術后24 h血漿GSH-PX活性比較

表3 兩組患者術前、術后即刻和術后24 h血漿GSH-PX活性比較

注：與同組術前比較，aLTH組術后即刻、TAH組術后24 h血漿GSH-PX水平差異均有統計學意義，t值分別為16.723和13.872，P均＜0.05；與TAH組比較，bLTH組術后即刻、24 h血漿GSH-PX水平差異均有統計學意義，t值分別為12.996和30.671，P均＜0.05。

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3 討論

氧化應激是由于各種內外因素的刺激如創傷、組織缺血再灌注等，通過線粒體源毛細血管內皮細胞源及白細胞源等多種機制產生大量自由基或活性氧，人體內過多的ROS攻擊生物膜中的多不飽和脂肪酸，引起脂質過氧化，對細胞或組織造成氧化損傷，導致細胞損傷或凋亡，機體的炎癥反應進一步加劇[2]。

丙二醛(MDA)是氧自由基攻擊細胞膜中多不飽和脂肪酸后生成的脂質過氧化產物，其含量的變化在一定程度上可以間接反映體內脂質氧化及組織損傷程度。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)是機體內重要的抗氧化物酶，對機體的氧化與抗氧化平衡起著關鍵作用，通過清除人體中超氧化物和H2O2達到保護細胞生物膜結構和功能的穩定性。當機體血漿中出現MDA含量升高，SOD、GSH-PX下降，一般認為機體出現損傷，引起脂質過氧化，產生了氧化性應激。

由于CO2氣腹引起腹內壓升高，進一步使內臟器官缺血，導致急性腹腔內臟高壓綜合征，氣腹解除以后腹內壓恢復至正常的同時，內臟血流也恢復正常，引起機體微循環發生缺血再灌注損傷，通過黃嘌呤氧化酶途徑和激活的白細胞產生ROS，使脂質過氧化作用增強，在短時間內生成大量MDA，致SOD消耗增加而降低其活性[3-4]。

目前國內外關于腹腔鏡手術對機體氧化應激的影響研究結果并不完全一致。Kontoulis等[5]在大鼠進行的實驗研究發現，僅CO2氣腹即可使血液中和組織中MDA水平增加，且隨著手術時間延長，升高也越明顯，表明CO2氣腹可以引發機體氧化應激，而且與持續時間成正相關。Luo等[6]對腹腔鏡手術中機體的氧化應激水平也進行了連續動態檢測，同樣發現長時間的CO2氣腹可導致機體氧化應激的發生，從而提示缺血-再灌注損傷在氧化應激的發生及發展中具有重要的作用。國內研究者張廣亮等[7]對比了腹腔鏡子宮切除術和開腹子宮切除術后患者手術結束時及術后24 h血漿中的丙二醛(MDA)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)和血漿總抗氧化能力(AOA)的水平，結果發現與術前相比，兩組患者術后即刻MDA水平均增加，血漿GSH-PX和AOA的活性均降低，術后24 h腹腔鏡組恢復至術前水平，而開腹手術組繼續增大，提示開腹手術后氧化應激現象持續時間較長，可能發生更嚴重的損傷，結論認為腹腔鏡手術中雖然有氧化應激產生，但術后基本恢復，優于開腹組。而Aran等[8]報道33例單側卵巢腫患者進行腹腔鏡手術后，分別于手術前、麻醉誘導后10 min、建立CO2氣腹后30 min檢測患者血清中IMS、MDA、TOS等氧化應激的指標，結果發現僅IMA水平在CO2氣腹建立后30 min顯著升高，而其他指標均無明顯改變。以上研究結果存在不完全一致的原因可能為不同類型手術引起機體產生氧自由基(ROS)的程度不同，雖然某些手術也會引起一定量的氧自由基(ROS)，但可能被機體及時修復清除而未對機體造成損傷；或者是由于氧化應激的過程較短暫，不同手術中相關指標檢測時間點不同導致檢測結果變異程度較大所致。

本研究結果表明，腹腔鏡全子宮切除術過程中存在一定程度的氧化應激損傷。與術前相比，腹腔鏡手術結束即刻，患者血漿中MDA水平增加，SOD活性和GSH-PX活性均有所降低，提示CO2氣腹下腹腔鏡全子宮切除術(LTH)過程中機體發生了缺血-再灌注損傷，生成大量氧自由基(ROS)，引起了機體脂質過氧化，發生了氧化性應激。術后24 h后，升高的MDA水平恢復至術前水平，可能與再灌注產生的氧自由基誘導了機體抗氧化物質SOD及GSH-PX的生成有關。與術前相比，開腹全子宮切除術組(TAH)手術結束即刻的MDA水平、SOD及GSH-PX活性差異不明顯，但在術后24 h血漿中MDA水平繼續升高，SOD及GSH-PX活性繼續降低，說明氧化應激現象在TAH過程中也存在，且持續時間較長，這就可能會對機體產生更為嚴重的過氧化損傷。分析其原因可能是由于開腹手術創傷較大，使機體產生了大量的ROS，進一步使脂質過氧化，MDA生成增加，SOD及GSH-PX消耗增多所致。本研究結果還發現，雖然LTH與TAH過程中都產生了氧自由基，但兩者比較，LTH組術后24 h血漿中MDA水平低，而SOD和GSH-PX活性增高，表明腹腔鏡全子宮切除手術導致的氧化應激反應恢復速度比開腹手術快。

綜上所述，相對于開腹全子宮切除術，腹腔鏡全子宮切除術產生的氧化應激較小，整體氧化應激水平是下降的，優于開腹手術。進一步的研究應采取有效措施如使用自由基清除藥物(包括丙泊酚、異丙酚等)降低腹腔鏡手術所引起的缺血再灌注導致的機體氧化應激損傷，促進患者快速的恢復。

[1]Nauta RJ,Tsimoyiannis E,Uribe M,et al.Oxygen-derived free radicals in hepatic ischemia and reperfusion injury in the rat[J].Surg Gynecol Obstet,1990,171(2):120-125.

[2]Arsalani-Zadeh R,Ullah S,Khan S,et al.Oxidative stress in laparoscopic versus open abdominal surgery:a systematic review[J].J Surg Res,2011,169(1):59-68.

[3]鄧志剛,趙平武,王東.腹腔鏡手術與氧化應激[J].腹腔鏡外科雜志,2012,17(9):712-714.

[4]Glantzounis GK,Teslepis AD,Tambaki AP,et al.Laparoscopic surgery-induced changes in oxidative stress markers in human plasma [J].Surg Endosc,2001,15(11):1315-1319.

[5]Kontoulis TM,Pissas DG,Pavlidis TE,et al.The oxidative effect of prolonged CO2 pneumoperitoneum a comparative study in rats[J]. J Surg Res,2012,175(2):259-264.

[6]Luo CF,Tsai YF,Chang CH,et al.Increased oxidative stress and gut ischemia caused by prolonged pneumoperitoneum in patients undergoing robot-assited laparoscopic radical prostatectomy[J].ActaAnaesthesiol Taiwan,2011,49(2):46-49.

[7]張廣亮,劉國炳,黃琦麗,等.腹腔鏡與開腹子宮肌瘤剜除術氧化應激狀態的比較[J].第一軍醫大學學報,2004,24(8):907-909.

[8]Aran T,Unsal MA,Guven S,et al.Carbon dioxide pneumoperitoneum induces systemic oxidative stress:a clinical study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2012,161(1):80-83.

Effects of laparoscopic total hysterectomy on systemic oxidative stress.

LIU Fang,FU Wei.Department of Gynaecology and Obstetrics,Central Hospital of Dazhou,Dazhou 635000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the effects of laparoscopic total hysterectomy on systemic oxidative stress.MethodsEach 38 patients who underwent laparoscopic total hysterectomy(LTH)and total abdominal hysterectomy(TAH)respectively from March 2010 to March 2012 were enrolled in this study.Plasma malondialdehyde (MDA),superoxide dismutase(SOD)activity and glutathione peroxidase(GPx)activity were measured before surgery,at the end of the surgery,and 24 h after laparoscopic surgery,for the comparison with the measurements in patients receiving total abdominal hysterectomy surgery at the same time points.ResultsCompared with that pre-operation,the level of MDA in plasma increased significantly and recovered to the normal level 24 h after the laparoscopic surgery,but in laparotomic surgery,plasma MDA level underwent a slight increase in the end of the surgery and continued to increase 24 h after the operation(P＜0.05).Compared with that pre-operation,the activity of both SOD and GSH-PX in plasma decreased significantly and recovered to the normal level 24 h after the laparoscopic surgery,but in laparotomic surgery,plasma SOD and GSH-PX activity slightly decreased immediately following the surgery and continued to decrease 24 h after the operation(P＜0.05).Compared with patients receiving laparotomic surgery,laparoscopic patients had significantly lower plasma MDA level and significantly higher SOD activity and GSH-PX activity at 24 h after the operation.ConclusionOxidative stress resulted from CO2pneumoperitoneum during laparoscopic surgery recovers faster than that caused by laparotomic surgery.

Laparoscopic total hysterectomy(LH);Total abdominal hysterectomy(TAH);CO2pneumoperitoneum;Oxidative stress

R713.4+2

A

1003—6350（2014）01—0032—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.01.0011

2013-06-20)

劉芳。E-mail：60777893@163.com