經皮椎弓根螺釘內固定選擇性治療胸腰椎骨折

經皮椎弓根螺釘內固定選擇性治療胸腰椎骨折

張忠榮，楊星華，郭 元，官正華，劉 洋，田華科

目的 探討經皮椎弓根螺釘內固定治療單節段無神經癥狀的胸腰椎骨折的療效。方法 選擇2009年3月～2010年6月在我院住院治療的14例單節段無神經癥狀的胸腰椎骨折患者，進行三節段經皮椎弓根螺釘內固定治療，并以同期19例采用傳統后路切開復位椎弓根螺釘內固定治療的類似患者作為對照，對比分析兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、帶支具起床時間、透視次數、后凸畸形矯正率等。結果 與開放手術組相比，經皮手術組住院時間、帶支具起床時間明顯縮短，術中出血量、術后引流量明顯減少，手術時間、透視次數無明顯增加；兩組術前術后Cobb角、傷椎椎體前緣高度均顯著恢復。結論 在嚴格手術適應證前提下，經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折能取得滿意療效。

胸椎；腰椎；骨折；椎弓根；螺釘；內固定

脊柱骨折的發生率約占全身骨折的5%～6%，胸腰椎是最常見的骨折部位。對于有神經癥狀、椎管占位較多的胸腰椎骨折，選擇手術減壓、內固定治療是大家的共識。但對于神經功能完好、椎管占位不多的患者，其治療方法存在較大爭議。近年來，脊柱微創技術取得了較快的發展，其在獲得與開放手術相似療效的同時，還能最大限度地減少手術相關并發癥。經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折便是近年發展的新技術之一。我院自2009年以來開展14例經皮椎弓根螺釘內固定治療單節段無神經癥狀的胸腰椎骨折，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 納入標準：單節段胸腰椎骨折，椎體壓縮<1/3；無神經損傷癥狀；椎管占位<1/3。排除標準：骨質疏松性壓縮骨折；病理性骨折；多椎體骨折；合并重要臟器嚴重疾病患者。2009年3月～2010年6月共納入在我院住院治療的14例行經皮椎弓根螺釘內固定術治療患者(經皮手術組)，其中T124例，L16例，L23例，L31例。另選同期符合前述標準，并行開放三節段椎弓根螺釘內固定治療的患者19例做為對照組(開放手術組)，其中T114例，T125例，L18例，L22例。兩組間術前椎體前緣高度、椎管占位、Cobb角比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均使用山東威高公司生產的UPASS椎弓根內固定系統。

1.2 手術方法

1.2.1 經皮手術組 患者全麻俯臥位，腹部懸空。C形臂X線前后位透視定位，并在擬置釘的6個椎弓根中心點體表投影做好標記，常規消毒鋪巾。在標記處做6個長約1.6～2.0 cm縱向切口，切口深達胸腰筋膜，電凝止血。用一個手指在切口內捫及關節突，并順肌間隙分開多裂肌與最長肌。以手指觸摸骨性標志：肋橫突、橫突、關節突、乳突、“人”字嵴等。如患者骨性標志清楚，可直接根據觸摸的骨性標志確定進釘點(T11肋橫突中上1/3交點，T12為橫突中點，腰椎為“人”字嵴)。如果骨性標志不能捫清楚，則在切口內置入兩齒自動拉鉤，稍清理橫突根部軟組織，直視下確定進釘點。依次開口、開路、球探探查椎弓根釘道，置入Marker。同法處理其余5處椎弓根釘道。C形臂X線正側位透視，觀察Marker進釘點、頭傾角、外傾角、長度。根據透視情況，必要時調整釘道。置入椎弓根螺釘，在同側相鄰切口間順肌間隙鈍性分離，將預彎后的縱連接棒置入，鎖緊傷椎椎弓根螺釘尾帽，向兩側撐開復位，鎖緊全部螺釘尾帽，縫合胸腰筋膜及皮膚(圖1-3)。

圖1 術前、術后正側位X片

圖2 術前CT片

圖3 術中小切口內置入連接棒

1.2.2 開放手術組 采用傳統后路切開復位椎弓根螺釘系統內固定[1]，均未行椎管減壓及植骨。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、帶支具起床時間、透視次數；測量術前、術后傷椎前緣高度百分比[傷椎前緣高度百分比=傷椎前緣高度/(傷椎上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2]，后凸Cobb角(在側位片上分別作傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體下終板線的垂線，兩垂線的交角即為矢狀面Cobb角)。

表1 兩組圍手術期參數比較

注：與開放手術組比較，①P<0.05，②P<0.01

表2 兩組手術前后影像學參數比較

注：與本組術后比較，①P<0.01

2 結果

2.1 兩組圍手術期參數比較 所有患者傷口均一期愈合，無感染、神經損傷、腦脊液漏等并發癥。經皮手術組與開放手術組比較，手術時間無統計學差異，術中出血、術后引流量、帶支具起床時間、住院時間差異均有統計學意義。見表1。

2.2 兩組影像學參數比較 經皮手術組與開放手術組比較，在Cobb角、傷椎前緣高度百分比術前、術后均無統計學差異，術中透視次數也無統計學差異。同組術前、術后比較，在Cobb角、傷椎前緣高度百分比有明顯統計學差異。見表2。

3 討論

3.1 經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的臨床意義 胸腰椎骨折的發生率高、手術率高，由于后路椎弓根螺釘具有脊柱三柱固定生物力學方面的優勢，在現代脊柱外科中被廣泛應用。傳統后路手術是后正中切口，需暴露傷椎上下1～2個椎體后方結構，要廣泛剝離椎旁肌，手術創傷大，出血多，術后可能會因椎旁肌視神經支配、肌肉纖維瘢痕化，致患者長期腰背部疼痛等[2-3]。因此，減小手術創傷、保護椎旁肌具有重要的臨床意義。

在四肢骨折手術時，減小創傷、保護軟組織的最佳方式是外固定。Magerl等早在1984年就嘗試了經皮椎弓根螺釘外固定治療胸腰椎骨折，并取得了滿意結果。但椎弓根螺釘外固定的弊端也是顯而易見，最主要的是釘棒連接處承受應力過大，易變形、斷裂，并且患者在長時間背部“背負”外固定裝置，嚴重影響患者生活。Foley等[4]報道，應用Sextant系統，采用透視下經皮置入空心椎弓根螺釘，再通過特殊的置棒系統，經皮將椎弓根螺釘、連接棒置于肌肉深層，既滿足了微創的要求，又克服了外固定的缺點。但Sextant系統是針對生理前凸的下腰椎設計的，而胸腰椎骨折大多是后凸畸形，因此在胸腰椎骨折應用受到限制。劉軍等[5]報道，采用“觸摸法”經皮椎弓根螺釘技術治療胸腰椎骨折。筆者認為該技術在術后腰背部疼痛程度和發生率、手術時間、手術出血量、術后恢復時間等方面優于傳統開放技術。并且，此技術沒有借助特殊設備和專用微創器械即可完成，絕大部分國產椎弓根螺釘系統都可以使用，節省了費用，便于普通醫院開展，只是操作有一定難度。本研究經皮組手術方法借鑒了“觸摸法”，無需特殊工具完成手術，與空心椎弓根螺釘技術相比，具有費用低、透視次數少、放置連接棒更容易等優勢。但筆者在實際操著中發現，有時骨性標志不能捫清楚，“觸摸法”無法完成置釘，此時只需在切口內放置一兩齒自動拉鉤，即可在直視下完成置釘。

3.2 適應證與禁忌證[6-7]經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的優勢是顯而易見的，臨床實際應用時應遵循其適應證：需要椎弓根螺釘內固定；不需進行椎管探查減壓、無需植骨的患者。反之，其禁忌證是：不需內固定手術者；需要行椎管探查、減壓的患者。

3.3 經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的手術技巧與注意事項 (1)嚴格掌握手術適應證。不能盲目擴大適應證，為追求微創而降低療效。(2)術者必須有豐富的開放手術經驗，熟悉局部解剖。(3)術前體表定位準確。注意透視標記的椎體要在C臂的透視中心，并且正側位要對稱垂直，減小偏差，透視定位的體表標記越準確，手術切口越小。(4)皮下筋膜層可用電刀切開，肌層只需用一個手指鈍性分開即可，在分開肌肉后即可觸摸關節突、人字嵴、橫突、乳突等骨性標志。如果骨性標志清楚，則采用“觸摸法”；如果無法確定進針點，則用手指將肌肉擴大剝離，在已分離間隙內置入兩齒自動拉鉤，并進一步清理橫突根部軟組織，直視下確定進釘點。(5)采用“觸摸法”時，要保持觸摸手指不動，依次開口、開路、球探探查釘道四壁、置入螺釘。如移動觸摸手指，可能使下一步操作時找不到進針點，增加手術時間和操作難度。在人字嵴開口時，開口器易從嵴上向內或向外滑移，此時需觸摸手指協助固定開口器尖端，保證進針點準確。(6)同側螺釘盡量在一條直線上，同時椎弓根螺釘盡量選擇萬向釘，方便連接棒的置入。(7)置釘完畢后需透視，避免螺釘擰入的深度差異過大，影響復位固定效果。(8)在小切口內置入連接棒是比較容易的，但需注意預彎后的連接棒的方向。筆者經驗是：置入連接棒時，保持凸向正前方，首先鎖緊位于中間的傷椎螺釘尾帽，防止連接棒旋轉。

3.4 存在問題 采用經皮椎弓根螺釘內固定技術治療胸腰椎骨折，術中在撐開復位時比較困難，因沒有專用的撐開器，開放手術的撐開器在小切口內完成撐開和鎖緊螺釘還是有些困難。目前已經有器械廠家設計出長尾的椎弓根螺釘，以便在體外完成撐開、加壓等操作。另外，最好有專用的持棒器，以便在小切口內控制連接棒的方向，并方便連接棒的上下移動。

[1] Weinstein JN,Rydevik BL,Rauschning W.Anatomic and technical considerations of pedicle screw fixation[J].Clin Orthop,1992,28(4):34-36.

[2] Lee SH,Chung SK.Comparison of multifidus muscle atrophy and trunk extension muscle strength:percutaneous versus open pedicle screw fixation[J].Spine,2005,30(1):123-129.

[3] Huang TJ,Hsu RW,Li YY,et al.Less systemic cytokine response in patients following microendoscopic versus open lumbar discectomy[J].J Orthop Res,2005,23(2):406-411.

[4] Foley KT,Gupta SK.Percutaneous pedicle screw fixation of the lumbar spine:preliminary clinical results[J].Journal of Neurosurgery,2002,97(1):7-12.

[5] 劉軍,項良碧,陳語,等.“觸摸法”經皮椎弓根螺釘內固定治療不穩定胸腰椎骨折[J].頸腰痛雜志,2010,31(5):330-334.

[6] 鎮萬新,高國勇,王巨,等.微創經皮椎弓根內固定術治療胸腰椎骨折[J].中華創傷骨科雜志,2007,9(7):638-641.

[7] 李長青,羅剛,周躍,等.新型微創經皮椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折[J].中華創傷雜志,2009,25(6):522-525.

Application of percutaneous pedicle screw fixation in thoraclumbar fracture

Zhang Zhongrong,Yang Xinghua,Guo Yuan,Guan Zhenghua,Liu Yang,Tian Huake

Department of Trauma Microsurgery,Hospital 324 of PLA,Chongqing,400020,China

Objective To explore the therapeutic effects of percutaneous pedicle screw fixation on the treatment of the single level thoraclumbar fracture without neural damage.Methods From March,2009 to June,2010,14 patients with single level of thoracolumbar fracture without nerve damage were selected to receive percutaneous pedicle screw fixation.The surgical time,blood loss,length of stay and out-bed activity,number of X-ray examination,correction rate of kyphosis were compared with those in another 19 cases who were treated with traditional posterior open surgery.Results There were significant difference in blood loss,length of stay and out-bed activity between the two groups;there were no significant difference in surgical time and number of X-ray examination between the two groups;there were significant postoperative improvement in Cobb's angle and anterior height of fracture vertebral body in the two groups.Conclusions With a good command of the surgical indications,percutaneous pedicle screw fixation is a good therapeutic choice for patients with single level of thoraclumbar fracture.

thoracic vertebra;lumbar vertebra;fracture;pedicle;screw;internal fixation

400020 重慶，解放軍324醫院創傷顯微外科

R 683.2

A

1004-0188(2014)05-0502-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.015

2013-05-10)